经纵裂-胼胝体入路治疗丘脑出血

张洪钿

经纵裂-胼胝体入路治疗丘脑出血

张洪钿

丘脑出血临床上较常见，其发病率仅次于壳核出血，居高血压脑出血的第二位。由于其神经解剖及功能的特殊性，丘脑出血是脑出血中致残率和致死率较高的，特别是丘脑出血破入脑室者，死亡率高达75%～100%[2]，如何对其进行有效的治疗干预，提高丘脑出血的生存率，被国内外神经外科学领域所关注。

由于丘脑出血通常位置深在，常规经颞叶皮层入路常常由于手术路径破坏内囊区域，导致术后严重的神经功能障碍。此外丘脑内侧型血肿常破入脑室，经皮层入路路径较远，且不易清除脑室内血肿。经纵裂入路清除丘脑血肿最早于2001年由土耳其神经外科医师Ali Kurtsoy·I等报道，其中30 d死亡率为14.3%，手术效果明显。国内陈玉军等于2005年报道了14例患者经该入路行手术治疗，死亡2例，明显提高了病人的生存质量。

一、经胼胝体手术入路的手术适应证

目前国内外对于丘脑出血破入脑室而采用经胼胝体入路手术治疗的适应证，尚不明确和具体。我们认为：丘脑出血破入脑室采用经胼胝体手术入路是适宜的，手术适应证为：(1)丘脑内侧型出血且破入脑室，双侧脑室铸型伴或不伴有三、四脑室铸型；(2)患者生命体征尚平稳，GCS评分6～12分；(3)血肿量≥30 ml；(4)虽然丘脑血肿量较少，但破入侧脑室及三脑室较多，引起急性脑积水；(5)经脑室穿刺+尿激酶血肿溶解后效果不佳。

二、手术方法

全麻插管后，患者取仰卧位，头部抬高20°，先行丘脑出血对侧侧脑室外引流术，用以降低颅内压和术后早期引流。首先以鼻根后13 cm处确定冠状缝中点，出血侧钩形皮瓣切口，切口后缘至矢状线上冠状缝中点后2.5 cm，前缘达冠状缝前4.5 cm，跨越中线。不跨中线游离骨瓣，大小6×4 cm四孔骨瓣成型，骨瓣内缘尽量靠近中线，必要时咬除部分颅骨，显露矢状窦外侧缘。弧形瓣切开硬膜，翻向中线，四周棉片保护脑组织，我们选择冠状缝前4 cm，冠状缝后1 cm，共5 cm区域内桥静脉缺如处，剪开硬膜。以冠状缝中点至同侧外耳孔假想连线牵开同侧额叶内缘，沿大脑镰分开扣带回，见银白色的胼胝体，向对侧游离胼周动脉，稍靠同侧切开2～2.5 cm胼胝体，进入同侧侧脑室，探查同侧侧脑室内血肿、室间孔方位、丘脑出血部位。如果术前CT扫描对侧侧脑室内有血，切开透明隔，探查对侧脑室，加以证实。首先清除同侧侧脑室内积血，显露室间孔，然后沿丘脑出血破溃处清除丘脑内血肿。若三脑室有积血，沿室间孔清除三脑室积血，尽量打通脑脊液循环通路。最后，通过透明隔清除对侧脑室内的积血。术中操作应轻柔，止血彻底，反复冲洗，尽量棉片压迫止血，不使用明胶海绵。保护好脑室壁、丘纹静脉、丘脑下部、及大脑内静脉等重要结构，脉络丛出血可电凝止血。根据创面渗血情况，也可同侧留置引流管。复位骨瓣。

三、操作要点

术前准确定位，皮瓣、骨瓣位于冠状缝中点前4.5 cm、冠状缝后2.5 cm范围内。(1)骨瓣一定要到中线，不要保留骨檐，以便于直视操作，术中减少脑组织的牵拉；(2)术野和显微镜角度很重要，以冠状缝中点向同侧外耳孔为假想线的角度切开胼胝体2～2.5 cm，这样进入出血侧侧脑室后，直视下为室间孔；(3)进入出血侧侧脑室后，首先进行探查，对侧有积血也打开透明隔进行探查，先清除同侧侧脑室积血，显露室间孔(沿脉络丛、丘纹静脉、隔静脉寻找室间孔)，然后自丘脑出血破溃口进入丘脑，清除丘脑积血，通过室间孔清除三脑室内的积血，术中尽量从室间孔清除积血，不切开穹窿进入三脑室，如果术后复查CT有积血残留，通过脑室外引流管注入尿激酶，溶解血块，最后通过透明隔清除对侧脑室内积血。(4)术中要注意保护好胼胝体周围动脉、胼胝体缘动脉及脑室壁结构，注意切勿损伤丘纹静脉。术中动作要轻柔，电凝后及时冲水。

四、经胼胝体手术入路的优缺点

该入路具有以下优点：(1)此入路通过前纵裂、扣带回、胼胝体、侧脑室、室间孔、透明隔等生理间隙进行操作，最大限度的避免脑组织的损伤；(2)通过此手术入路可以清除侧脑室体部、枕角的血肿、可打开透明隔进入对侧侧脑室清除对侧侧脑室内的血肿；(3)通过调整病人头位和显微镜的角度，可以暴露第三脑室大部分范围，手术直视下操作，无手术盲区，血肿清除率较高，同时也可探查和打通导水管上口；(4)尽可能地避开了一些重要的神经结构，最大限度的保留了患者的神经功能，较少增加手术的副损伤；(5)对脑组织的损害和牵拉较小，不会或较少加重脑肿胀。

该入路有以下缺点：(1)手术的适应症证相对较窄；(2)术区位置深在，手术操作相对复杂，视野狭窄，对术者的要求较高；(3)脑疝病人减压效果不理想；(4)手术本身对丘脑、三脑室或丘脑下部带来的副损伤。

2015-05-09)

(本文编辑：杨艺)

10.3877/cma.j.issn.2095-9141.2015.03.017

100700北京，北京军区总医院附属八一脑科医院

张洪钿，Email：zhanghongtian007@126.com

张洪钿.经纵裂-胼胝体入路治疗丘脑出血[J/CD].中华神经创伤外科电子杂志,2015,1(3):189-190.