疾病治疗过程中心理干预的效果评价方式与指标的选择

2015-01-21朱雅琴赵延泉战丽艳张甜田

中国疗养医学 2015年6期

朱雅琴赵延泉战丽艳张甜田

朱雅琴赵延泉战丽艳张甜田

目前疾病治疗过程中心理干预的作用日益受到重视，研究者对多种疾病都开展了心理干预效果的研究，但心理干预效果的评价方式和评价指标的选择都不尽相同，如何选择更为有效且准确的评价方式还不明确，这给进一步改善心理干预效果造成了阻碍，为此我们通过查阅近年来的相关文献，总结了相关研究常用的量表分析、满意度评定和目标评定三个维度各自的特点及适用范围，重点比较分析了量表评定时常用的自评量表、他评量表以及针对特殊疾病的专用量表的性质、适用人群以及各自的优点和局限性，以期为临床研究中更有效地评价心理干预的效果带来一点启示。

心理干预；量表评定；效果

心理健康与否直接关系到人的身体健康，在疾病的发生发展过程中心理状态是否良好也直接影响疾病的转归与发展，许多临床研究证明[1-3]：心理干预能较好地解决患者住院过程中出现的各种负性情绪及心理问题，心理干预和药物治疗相结合，可以达到对疾病全面的治疗，有效避免负性情绪和疾病症状互相加强，恶性发展的过程。目前，研究者对临床上多种疾病患者都开展了心理干预效果的研究，但心理干预的效果的评价方式和评价指标的选择都不尽相同，如何选择更为有效且准确的评价方式还不明确，这给进一步改善心理干预工作带来了难题，为此我们通过查阅近年来的相关文献，总结了心理干预效果的评价方式的种类以及各自的优缺点，以期为临床上能更好地开展心理干预工作带来一点启示。

在心理干预效果评价中，研究者常常通过设立研究组和对照组、心理干预前后对照等方法来开展工作，由于通常疾病引起结果都是焦虑、抑郁，进而生存质量下降，生活满意度下降等等，不良的情绪还可能引起疾病躯体症状的加重，因此心理干预的效果评价方式或指标的选择也常常从这几个方面入手，心理干预效果的评估方式或指标主要有以下几类。

1 量表评定

心理量表作为一种标准化了的量化工具，可以在心理干预前后对疗效进行客观的评估。通过查阅文献发现，心理量表引进初期，在国内综合性医院应用率不高，但1999—2010年显著增加，其中症状自评量表(SCL-90)居首位，其次为焦虑自评量表(SAS)、抑郁自评量表(SDS)[4]。

1.1 自评量表 SCL-90即症状自评量表，由于其使用简便、测查角度全面，在临床上常常作为诊断参考以及用于心理干预的效果评定，目前应用最为广泛。该量表把90个项目分成9个因子分(躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性)和1个附加项目，根据靶症状组成的因子分用轮廓图分析可以了解各因子的分布趋势和评定结果特征，可较全面和详细地反映患者的各种症状。杨慧、侯蓉等[5]对白血病患儿进行的心理干预即采用SCL-90进行效果评价，王凤娟[6]对CT增强扫描患者以及滕霞蓉等[7]对宫颈环形电切术患者实施心理护理也采用SCL-90来评价效果。但SCL-90填写用时较长，需要大约20 min，且必须采用统计学方法评分，结果分析也较复杂，不具备精神科专业资质的医务人员很难掌握。

SAS/SDS为焦虑自评量表和抑郁自评量表，由Zung分别于1971年和1965年编制，又称Zung量表，也是应用相当广泛的自评量表。SAS/SDS分别含有20个反映焦虑主观感受的项目和20个反映抑郁主观感受的项目，项目较少、针对性强，内容容易理解，4级评分方法也比较简单，只需5～10 min就能完成，SAS和SDS的优点为使用简单，而且它的分析相当方便。但SAS/SDS的反向评分项目较多，其中SAS有5个，SDS有10个，容易使自评者误解而出现偏倚。也有一些研究者选取了一些较为专业的量表，如GDS和GHQ等。GDS即老年抑郁量表，它可以更敏感地检查老年抑郁患者所特有的躯体症状，其“是”与“否”的定式回答较其他分级量表更容易掌握，其30个条目代表了老年抑郁的核心，GDS较一般自评量表更适用于老年人。GHQ(General Health Questionnaire)即总体健康状况量表，原来主要用于精神心理评定，后来推广于一般的医学评定。最常用的28个条目的简化版主要包含四个方面：焦虑/失眠、严重压抑、社会功能障碍和躯体症状。莫坤菊[8]对社区患有慢性疾病且伴发抑郁症状的老年人的心理干预的效果研究就选用了GDS和GHQ量表。

1.2 他评量表 HAMA/HAMD即汉密尔顿焦虑量表和汉密尔顿抑郁量表，由Hamilton分别于1959年和1960年编制，为他评量表，分别有14和24个项目，医师询问需要20～25 min。HAMA/HAMD客观全面，总分能较好地反映病情的严重程度，因子分可以反映病人的抑郁症状和焦虑症状的特点，同时也可反映心理或药物干预前后靶症状的变化特点，适用于临床研究，但是需要由具有心理专业背景的医护人员进行评估，所以该量表在综合性医院非神经精神科中的应用受到限制[9]。HAMD适用于成年病人，但在老年人群中，由于躯体疾病的存在，对老年抑郁和焦虑症状的评定会对躯体症状进行过度的评价，因此该量表不适用于对老年病人的评价。对于抑郁症和焦虑症，HAMD也不能很好地进行鉴别，因为两者都有类似的项目。周小琴、周海霞等[10-11]分别采用HAMD评价心理康复护理对脑卒中后抑郁的影响，都是在神经精神科专业的运用。

1.3 针对特殊疾病的专用量表 CABES(Cancer Rehabilitation Evaluation System)即癌症康复评价量表，该量表包括139个项目，用于全面评价癌症病人的生命质量。常云丽[12]用CABES-SF研究早期心理干预对乳腺癌患者生活质量的影响。针对癌症还有FLIC(The Functional Living Index-Cancer)，即癌症病人生活功能指标，包括22个条目，用于癌症病人生命质量的自我测试，它比较全面地描述了病人的活动能力、执行角色功能的能力、社会交往能力、情绪状态、症状和主观感受等，较适宜预后较好的癌症病人，如乳腺癌等。王洪梅[13]研究心理护理对老年慢性阻塞性肺疾病患者(COPD)生活质量的影响时则采用了我国蔡映云教授编制的“COPD患者生活质量调查表”，该量表共分为4个条目和35小项，4个条目分别为：日常生活能力、社会活动能力、抑郁症状和焦虑症状。

NOSIE(Nurses'Observation Scale for Inpatient Evaluation)即护士用住院病人观察量表，适用于成年精神病人，由经量表评定训练的护士任评定员，依据对住院病人病情纵向观察，对病人的行为障碍、病情的演变以及治疗效果进行全面的评定。周爱花[14]采用护士观察量表(NOSIE)中的社会功能、个人清洁、总积极分值、激惹、迟缓、抑郁、精神症状、总消极分值评定心理护理结束时精神分裂症患者的社会功能康复情况。王延杰等[15]则运用NOSIE研究精神分裂症患者的心理护理效果。

每种量表都有各自的优缺点，为了更好地取长补短，因此许多研究联合应用了多个量表。张耀等[16]在心理干预对国内慢性乙型肝炎患者焦虑、抑郁情绪影响的分析中联合应用了SCL-90和Zung量表；梁海英等[17]在对初产妇产后抑郁症及其相关因素分析中联合应用了SDS和HAMD。朱仙君[18]对冠心病患者心理护理效果的评估也同时采用了SAS和SDS两个量表。量表的联合应用，可有效减少患者自评和评价者在评价时产生的误差，尽量使结果准确可信，同时也可以评定疾病的多种症状以及某些特殊疾病出现的特殊情况，故而量表的联合应用可以达到对患者情况进行较为全面和准确的评估。

2 满意度评定

患者的满意度是衡量心理干预工作质量的重要参考系数，许多研究者还根据研究实际制定了问卷，评定患者对心理干预的自我疗效评价和治疗的满意度，更有针对性地评定各自采取的心理干预措施的效果。李永军[19]研究心理护理在手术患者中的应用就采用了自编的满意度调查表，主要包括尽最大努力使您感到舒适、对家属行心理护理、尊重您的意见、态度温柔和蔼、经常主动看望和询问以及耐心地回答您的问题几项。何惠美[20]用患者满意度评价心理护理在脑血管疾病患者治疗与康复中的作用。

3 目标评定

心理因素在疾病发生、发展及转归中发挥了重要作用，心理能直接影响药物疗效，还能够充分调动人体自身抗病和自愈能力。由于心理状态对疾病的转归有重要的作用，如果心理干预发挥了较好的作用，那么在某些疾病的某些临床指标上必定有所反映，因此一些研究者研究根据不同疾病的某些临床指标的改变来评估心理干预结果。阮词芬[21]在心理干预对老年高血压患者的影响时选取了标准压控制率和服药依从性作为指标。袁晓丽、余丽君等[22-23]研究心理干预对糖尿病的影响则分别选取了患者的血糖波动或空腹血糖值作为评估指标。对于一些急症，如手术、骨折等等，由于发病突然，容易给患者带来很大的心理冲击，钟清华、顾爱勤等[24-25]在研究心理干预对手术患者的影响时确定的评估指标为心率和血压。李彩英[26]研究心理干预对心脏介入并发症的影响则选取了术中反应、穿刺疼痛、血管迷走神经反射、穿刺处出血、血肿发生率等并发症的发生作为评定依据。因此，心理干预实施前可针对患者的疾病的具体情况确定相应的干预目标，通过评估患者的行为有无改变、目标是否达到来评价心理干预效果。

综上所述，心理测评量表、满意度以及目标评定都可以从不同的角度评定心理干预的效果，但各自都有其优点及局限性。研究心理干预对疾病患者抑郁、焦虑等情绪状态的影响时，主要应用SCL-90、SAS/SDS和HAMA/HAMD几个量表，其中SCL-90测查内容全面、丰富，但耗时长，结果分析复杂；SAS/SDS专用于测评焦虑和抑郁，测查角度单一但测评时间短，结果分析也十分简单，适合于做大样本的研究；HAMD和HAMA是医院精神科常用量表，具有良好的信度和效度，但在评定过程中耗时较长，对评定者技术要求也很高，限制了其在非精神科室的应用[9]。由于老年人躯体主诉多，所以许多老年人其躯体主诉在这个年龄段属于正常范围，对于老年人研究应选择专用于老年人的量表，如GDS。针对某些特殊疾病，如癌症等，还有许多专用量表，如本文中提到的CABES-SF、FLIC等等。满意度是衡量心理干预效果的隐性指标，且最适合评价无意识的心理干预效果，因此在评定时加选满意度指标可以使评定更能贴近临床实际。选择临床指标的改变虽然是最直观反映心理干预效果的方式，但是一定要选择与疾病关系密切且最易受心理影响的临床指标，如研究高血压患者的心理状况时要选择标准压波动率，糖尿病患者选择血糖波动等等。具体来讲，心理测评量表的选择，研究者可以从以下3个方面来考虑：首先，根据所研究的疾病以及患者的具体情况来选择，如是否属于神经精神类疾病，是否属于急症，是否属于慢性病以及该病的恢复、预后情况，是否对生活质量有影响等等，还要考虑患者的具体情况，如患者的年龄、学历、文化水平，量表可否被患者接受；其次，应根据研究人员的水平选择能够进行统计分析的量表；再次，要根据研究所关注的具体目标选择合适的量表。自评量表由于是患者自己评定，通常会有患者由于自身原因理解不清或有掩盖的情况，因此结果通常有差异。他评量表虽然可以避免，但是又可能受到评定人员主观差异以及评定水平的影响，因此自评量表和他评量表的联合应用可以有效减少研究误差，而同时结合满意率评定和选择恰当的目标评定可以更为全面准确地评定心理干预的效果，从而为心理干预工作更有效地开展奠定良好的基础。

参考文献：

[1]吴洁，聂森，周嵘，等.心理干预治疗在骨肉瘤患者中的应用[J].现代肿瘤医学，2013，21(2)：407-409.

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[3]毛小琴，贾雄飞，周光.妊娠高血压综合征孕妇心理干预研究[J].现代预防医学，2013，40(10)：1893-1898.

[4]庄琦.心理量表在综合性医院识别心理障碍中的应用现状[J].上海交通大学学报，2010，30(6)：735-738.

[5]杨慧，任蓉，侯桂军.白血病患儿心理状况调查及心理干预对预后的影响[J].现代预防医学，2009，36(19)：3647-3648.

[6]王凤娟.针对性心理护理对改善CT增强扫描患者的心理状态的效果观察[J].护理实践与研究，2011，8(16)：125.

[7]滕霞蓉，孔铃.宫颈环形电切术患者心理护理的效果评价[J].护理实践与研究，2011，8(10)：121-122.

[8]莫坤菊.社区老年性抑郁的心理干预效果评价[J].中国误诊学杂志，2009，9(8)：1794-1795.

[9]周炯，王荫华.六个常用的焦虑抑郁量表的相关因子分析[J]中华神经科杂志，2005，38(11)：714.

[10]周小琴，何雪，袁芳，等.心理康复护理对脑卒中后抑郁的疗效评价[J].医学信息：上旬刊，2010，23(6)：1892-1894.

[11]周海霞，丁正.59例卒中后抑郁患者心理康复护理疗效评价[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30(13)：1637-1638.