注射器穿刺骨髓输液在危重病儿中的应用

朱新宇

[摘要] 目的 评价使用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔内输液在危重病儿抢救中的应用价值。方法 选择于2012年5月～2014年6月在非洲博茨瓦纳共和国仰加圭医院援外过程中，建立静脉通道失败危重患儿21例，用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔内快速输液并给予抢救药物。分析其效果。 结果 21例危重患儿均1次骨髓腔内穿刺成功，均能在30～180s内建立有效的静脉通道。 结论 在危重病儿急救过程中，若外周静脉难以建立，采用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔内输液是一种快速安全有效的方法，操作简单，大大提高了抢救成功率。

[关键词] 骨髓腔内输液；危重症；注射器

[中图分类号] R720.579 [文献标识码] B [文章编号] 2095-0616（2014）23-193-03

骨髓腔输液是一种在特殊情况下建立的紧急输液方法，是利用长骨骨髓腔中丰富的血管网将药物和液体经骨髓腔输入血液循环[1]。骨髓腔内输液技术早期主要用于危重患儿的急救，现已作为美国儿科生命支持标准技能之一[2]。其可在紧急情况下建立输液、输血、复苏给药途径，同时还可采集标本送检，可作为暂时性应急措施，直至其他静脉通路建立[3]。2012年3月～2014年6月在博茨瓦纳共和国仰加圭医院援外期间，成功地应用一次性5mL注射器（武汉市王冠医疗器械有限责任公司，规格5mL，7号，国药管械（准）字2002第3150434号），给静脉输液失败危重患儿建立给药通道，为危重患者抢救赢得了时间。现将方法介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组21例患者中，男12例，女9例。年龄3个月～4岁。腹泻伴重度脱水12例，脓毒血症休克5例，重症脑膜炎伴DIC 1例，SSSS 1例，癫痫持续状态2例。均存在外周静脉连续穿刺3次以上失败，不能快速建立血管通路以满足抢救治疗，需尽快建立输液通路给药。

1.2 方法

1.2.1 准备必要的器材 一支吸满生理盐水、消过毒的5mL注射器；另一支消过毒的5mL注射器；消毒手套；碘酒和消毒纱布；静脉输液用具。

1.2.2 操作步骤 （1）患儿取仰卧位，将软垫置于患儿的膝下，使膝关节屈曲30°，脚后跟放于床上；（2）洗手，戴消毒手套；（3）用消毒液清洁穿刺部位和周围的皮肤；（4）用左手（尚未消毒）给胫骨近端消毒，抓住穿刺部位侧上方的大腿和膝盖，用手指和大拇指握住膝部，但不要在穿刺部位的正后方；（5）再次用消毒手（右手）触摸穿刺部位的标志：选取胫骨内侧表面的中间部位，上中三分之一接合处；（6）与胫骨斜面呈90°朝向足部插入注射针头。轻柔均匀用力，左右旋转，慢慢推进穿刺针；（7）当感到阻力突然减小或能抽出血液时，停止进针。将穿刺针固定住；（8）拔出针芯，用5mL注射器抽取1mL骨髓内容物（看上去像血液）以确定穿刺针在骨髓腔内；（9）接上另一支吸满生理盐水的5mL注射器。固定穿刺针并慢慢注入3mL生理盐水，同时触膜周围皮肤，是否有皮下漏液。如果无渗漏，调整滴速，注入所需药物。（10）加盖敷料并固定穿刺针[4]。

1.3 使用液体及药物

本组病例输入液体和药液有生理盐水、葡萄糖注射液、葡萄糖酸钙、地塞米松、氢化可的松、20%甘露醇、多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、安定、苯巴比妥及血液成分等。

2 结果

所有病例均一次性穿刺成功，穿刺时间均在30～180s内，平均穿刺时间<60s。输液速度能满足患儿扩容补液和及时输注药物的需要。1例出现肿胀而更换部位，停止骨髓腔内输液后1天内肿胀消失，余均无肿胀，输液2～8h后，待循环改善，静脉通路建立后，拔除针头，加压包扎。骨髓输液留置时间2～12h，平均为5h。21例中抢救成功17例，4例死于原发病。3个月内回访患儿无不适表现。

3 讨论

3.1 骨髓腔内输液的理论依据

危重病的患儿存在着不同程度的外周循环不良状态，往往不能迅速建立血管通路，延误抢救时机。静脉切开和中心静脉穿刺操作时间长，操作成功率低，技术要求高，对操作人员有准入要求，不便实施；气管插管内给药剂量不易掌握，液体应用受限。出生后至5岁小儿，所有的骨髓均为红骨髓。骨髓腔内充满网状的海绵状静脉窦，经中央管、滋养静脉和导静脉与全身循环相通。经骨髓注入液体和药物可很快进入体循环。骨髓腔在小儿血容量减少或周围循环衰竭时并不萎缩，可以说是永不塌陷的静脉。有实验结果早已证实，骨髓腔在小儿容量减少或周围循环衰竭时并不萎缩，经此途径静注药物的药动学、药效学与静脉用药极为相似[5]。

3.2 骨髓腔内输液技术的标准

3.2.1 适应证 有休克症状，不能迅速建立血管通路者；因缺血缺氧，血管壁通透性增加，周围小静脉不能满足大量快速输液者；心跳骤停、病情危重需紧急复苏、抢救者，反复静脉穿刺3次失败者或在90s内未穿刺成功者[6]。

3.2.2 禁忌证 （1）穿刺部位存在活动性感染；（2）穿刺位置怀疑或存在骨折；（3）怀疑或存在骨硬化症或成骨不全[6]。有文献报道骨硬化症或成骨不全不是绝对的禁忌证[7]。

3.2.3 输注部位的选择 骨髓输液技术与骨穿刺相似，用腰穿针或骨穿针插入骨髓腔内，有落空感和抽出少量骨髓后，即可外接输液器进行输注。理想的穿刺位点应该具有较薄的骨皮质以利于被穿透、较明显的骨性标志以利于被识别定位、较少的皮下肌肉和脂肪组织以利于在各种困难条件下进行穿刺操作等[8]。针对患儿的年龄和骨骼发育特点，多数文献推荐胫骨近端为患儿骨髓腔内穿刺输注的首选部位[8-9]。本组病例选择胫骨内侧表面的中间部位，上中三分之一接合处，定位明显，均能顺利穿刺进针。

3.2.4 多种用途 骨内血窦具有较大的通透性，可以快速大量补液，并可使用任何药物，包括输血及血制品[10]。还可以在给药前通过该途径获取混合静脉血样，用于血生化、血气、血型及交叉配型等实验室检查[11]。endprint

3.3 研究结果和分析

20世纪40年代，骨髓输液在欧美各地曾广泛使用，开展静脉输液以后，骨髓输液技术被淘汰。由于建立静脉通道困难，目前在国外急救过程中骨内通道作为安全、有效的静脉替代途径已广泛应用。根据《2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南》儿科高级生命支持中提出的在婴儿和儿童急救中，如果不能很快建立有效的静脉通路（连续3次尝试静脉穿刺失败或90s内未能穿刺成功者），则建立骨髓腔内通道[12]。骨髓腔输液采用的穿刺工具多为专用的EZIO骨髓腔内注射系统或骨穿包的骨穿针。非洲医疗资源匮乏，没有专用的骨穿针，救治时间紧迫，病情危重，采用一次性5mL注射器进行骨髓腔输液。其耗材成本低；取材方便；穿刺时间短，能快速建立输液通道，其补液速度与外周静脉输液无差异，可达到与外周静脉通道一样的快速穿刺效果。

3.4 骨髓腔内输液的注意事项

（1）本研究采用的7号注射针头为空心针，在触及骨质时即固定针螺旋推进以防断针及堵针的情况发生。（2）应尽量避免在同一块骨上多次操作，以免发生潜在渗漏的危险。（3）一般留置时间不超过24h，最好不超过6h。有报道骨髓输液超过12h骨髓炎的发生率有所增加。该项技术只是对急危重患儿的急救手段，一旦患儿病情好转，循环改善，应尝试建立外周或中心静脉通路，及时停止骨髓通路[13]。（4）妥善固定穿刺针，进针深度较浅，婴幼儿一般在0.5cm，以防止针尖脱滑和污染。输液不畅时可用含有肝素的盐水冲洗，保持管路通畅。用无菌纱块覆盖穿刺部位。（5）骨髓腔内输液并发症的发生率不足1%，其主要并发症有骨髓炎、肌筋膜间隙综合征、骨折、皮下肿胀、骨骺损伤、脂肪栓塞等，其中最常见的为输液漏入皮下组织产生皮下肿胀。有学者报告在4270例患者中，仅27例发生骨髓炎，其发生率仅为0.6%[14]。本组中治愈的13例患儿，经3个月随访均无局部感染和其他不良反应发生。（6）严格无菌操作，穿刺时准确迅速。穿刺成功后，回抽见血后方可注射液体，避免气体进入。

本组病例表明骨髓腔快速输液能够满足液体复苏及静脉用药的需要，是一种有效的静脉替代途径，且具有解剖标志易于识别，穿刺成功率高；操作方法简单，易于掌握等特点。而传统的深静脉置管和静脉切开，存在技术难度高，耗时长，不适宜急诊抢救。所以对于无法建立外周静脉输液通道患儿，采用一次性5mL注射器穿刺骨髓腔内输液行骨髓腔输液不失为一种有效、安全、快速、经济的抢救技术，值得在临床工作中推广。

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（收稿日期：2014-09-17）endprint