偏头痛的预防性药物联合治疗

2015-01-20刘慧英李国臣

中国医药科学 2014年23期

刘慧英　李国臣

[摘要] 偏头痛是一种慢性的神经血管疾病，具有反复及周期性发作的特点。本文列举了钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、抗抑郁药、抗癫痫药、镁剂、辅酶类、维生素类以及中药类等多种药物之间联合应用以预防性治疗偏头痛。因其临床效果满意，医师不妨参考借鉴。

[关键词] 偏头痛；预防性治疗；药物联合

[中图分类号] R747.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）23-43-03

偏头痛是一种慢性的神经血管疾患，其特点为头痛反复发作，视觉、听觉和嗅觉及皮肤过度敏感，伴随恶心，呕吐等症状，患病率为5%～10%，中青年多发，女性多见。因其反复及周期性发作的特点，且随着其病情的推移，发病的频率也越来越频繁，所以，预防性治疗显得尤其重要，今梳理药物治疗方面的联合应用，希望给临床提供有益的借鉴。

1 心得安联合西比灵

偏头痛的病因及发病机制虽未完全清楚，但主要与神经、血管和神经介质密切相关，其中5-羟色胺在偏头痛的发病中具有重要的地位。普萘洛尔预防偏头痛发作可能有几个因素：（1）阻断血管扩张，减少其发作。（2）使5-羟色胺与其受体的结合机会减少，抑制5-羟色胺引起发作。（3）抑制血栓烷素的合成，使血栓烷素引起的血管收缩减轻，减轻其症状。（4）具有局部麻醉和膜稳定效能，减少血管舒张所致的疼痛，又减少继发性毛细血管周围水肿。（5）减少脑细胞耗氧量，有助于缓解疼痛；减少脑中肝糖原合成和糖酵解，血管活性胺的合成下降。（6）还具有阻断钙离子内流和解除焦虑的作用，这也与其预防发作有关。鉴于此，临床上将β-受体阻滞药作为预防性治疗偏头痛的主药，常常与与钙拮抗剂联合应用，如东风等[1-2]应用西比灵联合心得安治疗偏头痛有效率达86%以上。β-受体阻滞药如普萘洛尔，开始剂量3次/d，10mg/次，逐渐增加至60mg/d，也有介绍120mg/d，心率<60次/min者停用，哮喘、严重房室传导阻滞者禁用。

2 阿米替林联合西比灵

方燕南等研究者[3]在采用Zung氏焦虑自评量表（SAS）及抑郁自评量表（SDS）评价偏头痛患者的焦虑和抑郁程度的基础上，将SAS或SDS评分在40分以上的偏头痛患者随机分为西比灵加阿米替林组（A组）、西比灵组（B组）和阿米替林组（C组）；其中，阿米替林（12.5mg，bid，po），比较各组间疗效的差异。结果偏头痛患者中有抑郁者69.3%，焦虑者53.7%。治疗30d后，A组SDS及SAS评分均有所降低，B组和C组则无显著改善（P>0.05）。A组及B组治疗前后自身对照在发作次数，持续时间及对生活的影响方面评分差异均有统计学意义；C组治疗前后比较则没有统计学意义。最后发现西比灵加阿米替林对偏头痛有预防效果，且对其伴随的情绪障碍改善也有效。文章指出，焦虑和抑郁与患者的偏头痛有明显的相关性，情绪变化可能是偏头痛发作的因素之一。也就是说，偏头痛的发病机制与情绪异常不同，情绪变化有可能是长期偏头痛的结果，而不是抑郁焦虑引发偏头痛，与5-羟色胺有关的异常改变可能是二者共同的神经生化基础。阿米替林具有较强的抑制5-羟色胺再摄取作用，与西比灵联合在短期内有较好是改善情绪障碍的作用，明显地减少了偏头痛的发作频率等，使防治效果得到提高。张学红[4]临床应用西比灵合用阿米替林治疗偏头痛也取得了满意的疗效。临床上也有除阿米替林外应用其他抗抑郁药如文拉法辛治疗[5]治疗偏头痛的。阿米替林主要不良反应是口干、便秘和体重增加，有青光眼、前列腺肥大、心律失常者禁用或慎用。

3 妥泰联合西比灵

李作孝等[6]将126例偏头痛患者随机分为西比灵合用妥泰组（42例）、西比灵组（44例）及心得安组（40例），其中，西比灵（氟桂利嗪，5mg，qn，po），妥泰（托吡酯，25mg，bid，po），疗程1个月，观察3月，观察上述三组治疗前后头痛指数和1个月内头痛总天数的变化。结果西比灵联合妥泰组头痛指数及1个月内头痛总天数较心得安组低，说明西比灵联合妥泰可以预防偏头痛的发作。杨建等[7]认为，主要机制可能与钙拮抗剂解除血管痉挛，使血小板聚集性及活性降低，以及减少5-羟色胺释放等作用有关，另外，也与托吡酯耦联离子通道而增强抑制神经递质γ-氨基丁酸的作用有关。

4 头痛宁联合尼莫地平

许莉等[8]采用头痛宁胶囊联合尼莫地平片治疗偏头痛患者，随机分为观察组40例，对照组40例。观察组尼莫地平片（40mg，tid，po）、头痛宁胶囊（3粒，tid，po），对照组予尼莫地平片（40mg，tid，po）。结果：观察组在治疗12周后，显效29例，有效9例，无效2例，总有效率为70%。作者认为，钙通道阻滞剂具有选择性扩张血管、抑制痉挛，增加脑血流量的作用，对血小板的聚集也有明显的抑制作用。而头痛宁也具有促进脑循环和改善脑细胞代谢、提高脑组织耐缺氧能力，所以临床上常常把中成药和钙拮抗剂联合应用来防治偏头痛的发作。在中医中药治疗偏头痛方面，除了辨证施治应用汤药外，目前临床上有许多中成药可以选择联合钙拮抗剂[9]、β-受体阻滞剂、抗抑郁药、抗癫痫药[10]等其中的一种，常用的中成药治疗偏头痛的药物有通天口服液[11]、川芎茶调散、治偏痛颗粒、舒脑欣滴丸、六经头痛片、头风痛丸[12]和天麻头风灵片等。

5 辅酶Q10联合维生素B2

王益平[13]报道，将86例偏头痛患者随机分为两组，各43例，治疗组用辅酶Q10（60mg Tid，po）、维生素B2（40mg，Tid，po），对照组采用安慰剂，疗程均为3个月。结果，治疗组和对照组其平均发作频率[（1.71±0.41）次/3月vs （2.98±0.77）次/3月]、平均头痛程度[（1.08±0.22）度vs （1.54±0.39）度]和平均持续时间[（5.15±2.11）h vs （9.98±3.86）h]比较，治疗组疗效显著高于对照组（P<0.01）。研究表明，在偏头痛的发病机制中，线粒体功能受损导致氧代谢障碍是重要原因，而辅酶Q10和维生素B2均可以改善细胞线粒体功能，为临床应用提供了理论支持。国外也有使用辅酶Q10或维生素B2预防偏头痛发作的相关报道。也有应用维生素B1[14]治疗偏头痛的。endprint

6 镁剂联合钙拮抗剂

镁是人体必需的常量元素之一，维持核酸结构，激活体内酶系，参与蛋白合成，抑制神经兴奋，是细胞新陈代谢中各种酶系统的重要活化剂。临床有医师选择偏头痛患者90例，随机分为观察组和对照组各45例，观察组在患者偏头痛缓解期内餐后口服门冬氨酸钾镁口服液10mL/次，3次/d，睡前口服氟桂利嗪胶囊5mg；对照组仅睡前口服氟桂利嗪胶囊5mg，均治疗12周。比较两组头痛视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）和发作频率。计量资料采用t检验，计数资料采用x2检验，P<0.05为差异有统计学意义。结果两组治疗前后VAS、发作频率组内比较差异均有统计学意义（均P<0.05），治疗后VAS、发作频率组间比较差异均有统计学意义（均P<0.05）。最后指出，门冬氨酸钾镁口服液联合氟桂利嗪胶囊预防性治疗偏头痛有明显的协同作用，优于单用氟桂利嗪胶囊治疗[15]。赖永坚等[16]临床应用硫酸镁联合正天丸治疗偏头痛有效率达90%。也有研究者指出，血液中镁的浓度对偏头痛发作起着重要作用，并参与发病机制.通过补充镁可缓解偏头痛发作的疼痛[17]。有报道锌剂[18]对于头痛也有一定的作用，临床不妨一试。

7 阿司匹林联合尼莫地平、谷维素

关亚云医师将120例偏头痛急性期治疗稳定后的患者分成两组：治疗组用尼莫地平、谷维素、肠溶阿司匹林；对照组仅给尼莫地平治疗。结果治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为70%，两者比较差异有统计学意义（P<0.01）。结论谷维素、尼莫地平联合阿司匹林对于偏头痛发作有预防作用[19]。这是因为偏头痛可能是由于血小板凝集并释放出一种神经递质所致，这种介质5-羟色胺使脑动脉血管收缩和扩张导致偏头痛，阿司匹林能降低血小板凝血从而有助于抑制偏头痛的发作和减轻症状。有人还发现偏头痛患者出现脑血管病的风险性大大增加，所以偏头痛预防性治疗应用阿司匹林具有双重价值。谷维素不仅可以调节神经，降低疼痛阈值，而且还可以辅助治疗阿司匹林对胃肠道的刺激。

8 654-2联合心得安、谷维素

王宝兰等医师报道[20]，将72例偏头痛患者随机分成两组，治疗组和对照组各36例，治疗组给予心得安10mg，谷维素30mg，654-2 10mg，每日3次口服，对照组口服麦胺咖啡因，每日不超过6片，按3次服用，两组均4周为一个疗程。结果，治疗组总有效率94.4%，对照组总有效率63.9%，两组差别有统计学意义。作者认为，654-2为人工合成的山莨菪碱，能拮抗儿茶碱、组织胺、5-羟色胺，并具有双向调节血管作用，使痉挛的血管扩张，也能扩张使扩张的血管收缩，使脑血管舒缩趋于正常。654-2与心得安合用可以改善微循环，减少代谢产物堆积，防止由此造成的血管舒缩功能障碍，阻断恶性循环，另外，二者联合还可以避免单用所带来心率改变的负面影响。谷维素能调整植物神经功能，改善神经失调状态[21-23]。

总之，偏头痛的预防性治疗，在药物治疗方面可以在四者（钙拮抗剂、β-受体阻滞剂、抗抑郁药、抗癫痫药）之间俩俩联合，不主张三种以上方式联合；也可以以一种为中心联合其他类药物，如中药、镁剂、辅酶类、维生素类、谷维素等。当然也有654-2、阿司匹林等联合上述中药、镁剂等五类药物的，这些都是安全方便、简单有效的选择。

[参考文献]

[1] 柯东风.西比灵联合心得安治疗偏头痛[J].现代实用医学，2003，15（12）：760.

[2] 苏泾波.氟桂利嗪联合普萘洛尔预防偏头痛128例[J].中西医结合心脑血管病杂志，2008，6（9）：1122-1123.

[3] 方燕南，王雪晶，李洵桦，等.西比灵与阿米替林防治偏头痛疗效研究[J].中国疼痛医学杂志，2005，11（5）：267-269.

[4] 张学红.西比灵合用阿米替林治疗偏头痛疗效观察[J].中原医刊，2005，32（12）：49.

[5] 黄雨兰，喻良.文拉法辛与阿米替林预防偏头痛的对照研究[J].精神医学杂志，2009，22（5）：341-343.

[6] 李作孝，李小刚，熊先骥，等.西比灵合用妥泰预防偏头痛发作的临床研究[J].中国现代应用药学，2002，19（5）：419-421.

[7] 杨建，徐元杰，吴莺莺，等.妥泰与西比灵联合治疗偏头痛的疗效观察[J].农垦医学，2006，28（3）：188-189.

[8] 许莉，许前，薛战尤.头痛宁胶囊联合尼莫地平治疗偏头痛40例疗效观察[J].山东医药，2009，49（27）：72.

[9] 凌小林.通心络胶囊加氟桂利嗪胶囊治疗偏头痛82例疗效观察[J].中国医药科学，2012，2（17）：78-79.

[10] 黎希年，祭萦.丙戊酸钠联合正天丸治疗偏头痛36例临床分析[J].求医问药（学术版），2012，10（6）：492- 493.

[11] 杨涛，陈步红.太极通天口服液合用尼莫地平治疗偏头痛的临床疗效观察[J].中国现代医生，2009，47（17）：135-136.