激光辅助吸脂的应用进展

陈 强， 马继光， 王克明， 吕长胜



综 述

激光辅助吸脂的应用进展

陈 强， 马继光， 王克明， 吕长胜

激光； 辅助； 吸脂

局部脂肪堆积使人体外观线条不流畅，影响美观，严重的还会影响人们的日常生活及心理健康。作为整形美容医学的一个重要分支，可以达到体形雕塑效果的脂肪抽吸术越来越为广大爱美者所青睐。2010年，美国美容整形外科医师协会的一项调查研究报告显示，人们越来越倾向于选择微创的整形美容方式[1]。激光辅助吸脂技术因其微创、出血少、并发症轻微、恢复快，并且具有紧肤的效果，近年来再次引起人们的重视。

1 激光辅助吸脂的发展史

1994年， DB Apfelberg首次报道了激光辅助吸脂的多中心临床实验，所采用的光纤直径为600 μm，套管直径为4～6 mm，因套管直径较粗，造成的创伤较大，同时光纤产生的热量传导至套管，因此，需要冷盐水频繁地进行降温，相比于传统的吸脂技术并没有明显的优势。因此，美国FDA并没有批准此项技术的开展。随着激光技术的不断发展，应用较多的1064 nm及1320 nm的Nd:YAG激光所采用的光纤直径为300 μm，套管直径为1 mm，光纤超出套管前端2～3 mm，因此，可以使光纤与组织直接接触，避免过多的热量传导至套管，同时管径明显缩小，可减少术中损伤[2]。虽然最初的报道显示相比于传统吸脂术，激光辅助吸脂技术并无明显益处，然而，当这些作者采用混合波长为1064/1320 nm的Nd:YAG激光治疗局部脂肪堆积时，随访调查问卷显示接受治疗的患者脂肪体积约有86%的缩小，皮肤松弛度也有75%的提高[3]。此后，一些学者所开展的临床研究使激光辅助吸脂的潜在优势凸现出来，如肿胀不明显、恢复快、皮肤紧缩、脂肪和胶原的组织学变化等[4-5]。基于这些研究结果，美国FDA于2006年批准激光辅助吸脂技术用于治疗局部脂肪堆积[3]。激光的能量被皮下脂肪组织吸收，选择性地作用于脂肪组织使其溶解，其带有的红外线透视功能可以让术者清楚即刻了解光纤的作用部位[6-7]。近年来，激光辅助吸脂技术在欧美国家被广泛应用[8]。

2 激光辅助吸脂术的方法和原理

2.1 方法 激光溶脂采用的是低能量激光，其能量一般为1～500 mW或5～500 mW。低能量激光溶脂技术分外置式和内置式，前者是激光发射器与吸脂部位皮肤保持一定的距离进行照射，照射距离为10～16 cm。后者是经皮肤小切口插入套有光纤的套管，缓慢地在术区移动，当总能量达到预定数值后，溶脂过程结束。液化脂肪量少于500 ml时，可以纱布滚动挤压，残留部分等待机体自行吸收，大面积液化脂肪可借助负压吸脂机抽出体外。

2.2 原理 脂肪组织的溶解程度与温度密切相关：随着激光能量的释放，作用部位的局部温度不断升高，可逆的细胞损伤(肿胀)演变为不可逆的细胞损伤。目前脂肪细胞溶解的具体机制存在一定的争议。Neira等[9]指出低能量激光对于脂肪细胞的溶解作用是通过细胞膜上短暂存在的微孔实现的，在扫描电镜下可见脂肪滴从微孔中流出；低能量激光产生的高浓度活性氧促发脂滴过氧化反应，破坏细胞膜，导致微孔形成。而Brown等[10]学者尝试重现Neira等学者的实验结果，却没有观察到细胞膜上短暂存在的微孔。脂肪滴流出的另一个机制是Caruso-Davis等[11]的补体激活理论，与Niera等所得出的结论不同，他们发现电子显微镜下接受激光照射的脂肪细胞仍能保持其正常的形态，尽管存在脂肪空泡的融合，但没有发现细胞膜的破裂和微孔，也没有观察到其他脂肪分解的迹象。1985年，RC Honnor等认为，低能量激光刺激细胞线粒体，使ATP合成增加，cAMP增长失控，高浓度的cAMP通过蛋白激酶激活脂肪酶，将甘油三酯转化为脂肪酸和甘油，从细胞膜空隙间流出，导致脂肪细胞萎缩，同时产生一过性的活性氧、一氧化氮，激活转录因子比如NF-kB，通过信号传导系统，促进细胞存活、增殖[12]。

内置式激光溶脂的作用主要是借助于其光声效应和光热效应。光声效应借助机械作用将细胞打碎，光热效应将激光转变成溶解脂肪、胶原、血红蛋白的热量，导致细胞液化、包膜破裂、细胞外液流出，同时使脂肪组织中的微小血管凝固，减少创伤和出血，使手术步骤简单化，促进早期恢复[13]。激光的光热作用和激光所导致的前炎症反应促使真皮胶原蛋白重组和增生[4]。Kim等[14]采用波长为1444 nm Nd:YAG激光作用小猪真皮皮下组织，观察皮下组织重塑后的组织学变化，发现实验组胶原分布、成纤维细胞增殖、弹性纤维和黏多糖的强度均高于未切除组，认为皮下组织增厚是细胞外基质重塑等一系列创伤修复的结果。激光对真皮及皮下的热作用导致了一种炎症反应，促进新的胶原和弹性纤维产生，重塑后的胶原纤维排列更紧密、有序，从而达到紧肤效果[15]。体外研究发现，1064 nm波长的Nd:YAG激光作用于人体脂肪组织标本，可造成脂肪细胞膜穿孔破溃、细胞液化和气化、组织胶原碳化和小血管阻塞，随着组织修复，可以明显观察到胶原再生和皮肤收缩[4]。

3 激光辅助吸脂的临床应用

3.1 适应证 传统负压肿胀吸脂术较适用于大范围、脂肪组织疏松的部位，激光溶脂技术主要用于小面积的减肥塑身比如面颈部和手臂，破碎的脂肪细胞经局部血液和淋巴循环被机体吸收，无须辅助吸脂即可取得满意的疗效[16]。激光辅助吸脂用于膝盖部塑形是安全而有效的一种方式，尤其受患者青睐[17]。而NEIL等认为，激光溶脂不仅能够治疗小面积区域，也可以治疗血管比较丰富的大面积区域比如侧腹部[6]。亦有学者将其用于治疗脂肪瘤、腋臭、男性乳腺发育症、面部提升等方面，取得了不错的效果[18-22]。

3.2 作用部位 皮肤下组织的脂肪分为两层。位于真皮与筋膜间的浅层脂肪由脂肪细胞与纤维间隔构成，存在于身体各个部位，属于代谢性脂肪，随体质量变化而改变。深浅筋膜之间的深层脂肪，又称局部脂肪蓄积,仅存在于身体的某些部位，属于静止性脂肪，与遗传相关，具有性别差异，女性常位于骨盆周围，男性以上腹部多见。激光溶脂作用于浅层及深层脂肪，LED是激光溶脂的最佳部位。

3.3 麻醉方式 可采用单纯肿胀麻醉，也可采用硬膜外麻醉或短效静脉麻醉+肿胀麻醉法。局部麻醉用量根据局部脂肪厚薄适当调整。

3.4 波长的选择及能量的控制 皮下微环境中的物质包括胶原蛋白、脂肪、血红蛋白和细胞液等，不同的物质对同一种波长的激光吸收率不同。大面积区域的激光溶脂可选用波长为1064 nm的Nd:YAG激光，它属于红外光，在软组织中穿透能力强，约8 mm，穿透系数高，扩案范围相对较广。小面积的激光溶脂可选用波长为1320 nm的Nd:YAG激光，它对于水分有更高的吸收系数，真皮胶原的作用高于1064 nm的Nd:YAG激光，胶原重组增生和缩紧皮肤的效果更好，同时热量不易扩散[7]。1064/1320 nm Nd:YAG激光显示对真皮下胶原具有良好的选择性，具有通过胶原重塑再生促使皮肤紧缩的潜力，因此，多用于伴有皮肤松弛的局部脂肪堆积的部位。1440 nm的脉冲式Nd:YAG激光对于水分的选择性吸收作用是波长为1064 nm的激光的60倍，因此溶脂效率更高。随机双盲对照研究发现，激光辅助吸脂应用于大面积区域时，增加的波长可以使皮肤的松弛度有17%的提升，皮肤的弹性有25%的改善[23]。波长为1444 nm的Nd:YAG激光热损伤最小,其次是波长为1320 nm和1064 nm的Nd:YAG激光[16]。

根据激光种类、作用方式以及溶脂范围大小的不同，使用的激光总能量或能量密度有所差别，但总的原则是既能对局部脂肪组织产生足够的破坏，又不过分损伤周围组织[24]。激光的治疗总能量与治疗的部位和面积有关，治疗面积越大，所需的激光能量越大；纤维组织多、组织致密的部位所需的激光能量就大。Leclère等[25]对359例接受激光溶脂治疗的患者总结发现，受区所接收的总能量双侧颏颈部为14 kJ，上臂为18 kJ，膝盖、小腿为25 kJ,臀部为20 kJ；腹部、背部为60 kJ，一侧大腿内侧、外侧分别为25 kJ、28 kJ。孙燚等[26]提出受区所接收的激光能量密度平均为：面部51.3 J/cm2、颈部92.6 J/cm2、上臂37.7 J/cm2、腹部28.1 J/cm2。热量的增强效应是脂肪细胞溶解和皮肤紧缩的主要原因，受区接收的激光总能量和设置的参数以及术者掌握的套管移动频率均有关。如果术者移动缓慢，则可能由于热量累积导致热损伤；相反地，则可能导致溶脂效果不理想。为了均衡受区接受的总能量，Cynosure等发明SmartSenseTM技术，它包含一个可以调节发出激光能量大小的加速计，如果术者移动套管过慢，发出的能量就会自动降低，套管不运动，能量就为零。Osyris等发明了LipoControlTM，利用套管上的3D磁性追踪系统，可以在任何时刻了解插管的位置和速度，控制激光输出能量[27]。在它的辅助下，作用于组织的能量不再依赖于每个部位，而是依赖于局部的脂肪厚度，因其是基于剂量学的吸脂术，避免了能量过度和不足[28]。

3.5 激光辅助吸脂的优缺点 激光辅助吸脂是一项有效、创伤更小的技术，能够缩短恢复时间[29]，显著减少术中出血[30]。相比于传统的负压吸脂技术，激光辅助吸脂技术的另一个重要优势是具有紧肤效果。E Barry等进行了激光辅助负压吸脂和传统单纯负压吸脂的临床对照研究，结果发现皮肤的柔韧性及紧致效果在术后第1个月无明显统计学差异，而在治疗后第3个月，可以观察到激光辅助负压吸脂组比对照组皮肤有更为明显的收缩和紧致。出现这种现象的原因可能是在术后1个月左右，皮肤尚未达到完全愈合[31]。Prado等报道了在25例患者腹部进行的随机、双盲、对照临床实验，使用激光溶脂辅助抽吸法抽吸患者一侧腹部皮下脂肪，同时使用传统的脂肪抽吸术抽吸同一患者对侧腹部的皮下脂肪，然后根据临床疗效、患者满意度、生化指标和细胞形态学等方面进行评估[32]。结果发现，使用激光辅助抽吸治疗的一侧，皮肤疼痛与淤斑程度轻，吸出物中甘油三酯的含量高，脂肪细胞的破坏程度高，肝肾生化指标无明显变化，术后恢复快。曹孟君等[33]对628例患者2202个部位进行激光负压吸脂和振动负压吸脂的临床对照研究，发现激光辅助负压吸脂术省时省力、损伤小、出血少、疼痛轻微、术后皮肤收缩良好、无皮肤凹凸不平。激光辅助吸脂术后血细胞、血红蛋白量以及血细胞容积等血液参数稳定[34]。传统负压吸脂和激光辅助吸脂对患者术后血小板、白细胞、中性粒细胞数值无明显差异[35]。

2006年，尽管美国FDA批准激光辅助吸脂技术用于治疗局部脂肪堆积,部分医师认为，这项治疗只会增加手术时间和不良反应，相比于传统脂肪抽吸术所报道的优势证据也不够充分[36]。它的缺点也不容忽视，如热损伤、昂贵的设备、手术时间长[37]。激光仪器厂家宣称激光吸脂技术具有良好的紧肤效果，但这一点从来没有被充分的科学证据所证实[38]。因此，一些学者认为商业化的利益是促使激光辅助吸脂技术得以开展应用的重要因素[39]。

激光辅助吸脂技术是整形美容领域的一项新技术，随着激光仪器的不断改进，多数学者报道其具有紧肤效果、出血少、并发症轻微、恢复快等优点，尤其适用于面颈部、上臂、小腿、膝盖等小面积或特殊解剖位置区域的体形雕塑，对于纤维组织较多、血管较丰富的大面积区域同样适用，但目前仍不能完全取代肿胀麻醉下的负压吸脂技术。外置式激光辅助吸脂还存在治疗次数多、外观改善不明显等缺陷和不足，尚不能完全达到传统侵入性脂肪抽吸技术的效果[40]。因其总能量的设定及操作技术多依赖于术者的临床经验，经验不足或者操作不熟练可能会导致效果不明显或皮肤灼伤等并发症出现。目前部分学者对激光辅助吸脂技术的应用持有质疑态度，相信随着激光仪器的不断改进，术者操作熟练程度和技术的提升，激光辅助吸脂技术的应用范围、安全性及有效性将会进一步被明确。

[1] Nita AC, Jianu DM, Florescu IP, et al. The synergy between lasers and adipose tissues surgery in cervicofacial rejuvenation: histopathological aspects[J]. Rom J Morphol Embryol, 2013,54(3):1039-1043.

[2] Sadick NS, Diktaban T, Smoller BR. New clinical outcomes utilizing a 1064-nm Nd:YAG laser for lipolysis of the torso oblique region[J]. J Cosmet Laser Ther., 2010,12(4):170-175.

[3] Wong L, Vasconez HC. Patient satisfaction after Nd:YAG laser-assisted lipolysis[J]. Ann Plast Surg, 2011,66(5):561-563.

[4] Goldman A. Submental Nd:YAG laser-assisted liposuction[J]. Lasers Surg Med, 2006,38(3):181-184.

[5] Dudelzak J, Hussain M, Goldberg DJ. Laser lipolysis of the arm, with and without suction aspiration: clinical and histologic changes[J]. Cosmet Laser Ther, 2009,11(2):70-73.

[6] Goldman A, Gotkin RH. Laser-assited liposuction[J]. Clin Plast Surg, 2009,36(2):241-253.

[7] Licata G, Agostini T, Fanelli G, et al. Lipolysis using a new 1540 nm diode laser: A retrospective analysis of 230 consecutive procedures[J]. J Cosmet Laser Ther, 2013,15(4):184-192.

[8] Mordon S, Eymard-Maurin AF, Wassmer B, et al. Histologic evaluation of laser lipolysis: pulsed 1064 nm Nd:YAG laser versus cw 980-nm diode laser[J]. Aesthet Surg J, 2007,27(3):263-268.

[9] Neira R, Arroyave J, Ramirez H, et al. Fat liquefaction: Effect of low-level laser energy on adipose tissue[J]. Plast Reconstr Surg, 2002,110 (3):912-922.

[10] Brown SA, Rohrich RJ, Kenkel J, et al. Effect of low-level laser therapy on abdominal adipocytes before lipoplasty procedures[J]. Plast Reconstr Surg, 2004,113(6):1796-1806.

[11] Caruso-Davis MK, Guillot TS, Podichetty VK, et al. Efficacy of low-level laser therapy for body contouring and spot fat reduction [J]. Obes Surg, 2011,21(6):722-729.

[12] Chen AC, Arany PR, Huang YY, et al. Low-level laser therapy activates NF-kB via generation of reactive oxygen species in mouse embryonic fibroblasts[J]. PLoSONE, 2011,6(7):e22453.

[13] Khoury JG, Saluja R, Kee lD, et al. Histologicevaluation of interstitial lipolysis comparing a 1064, 1320 and 2100 nm laser in an ex vivo model[J]. Lasers Surg Med, 2008,40(6):402-406.

[14] Kim JH, Min KH, Heo CY, et al. Histological evaluation of dermal tissue remodeling with the 1444-nm neodymium: yttrium-aluminum-garnet laser in vivo model[J]. Journal of Dermatology, 2013,40(9):706-710.

[15] Tony B, Stephen B, Neil C, et al. Rooks textbook of dermatology[M]. 8th ed. West Sussex: Blackwell Publishing Inc, 2010:334-349.

[16] Kim KH. Lipolysis using a novel 1064 nm Nd:YAG laser[J]. Dermatol Surg, 2006,32(2):241-248.

[17] Moreno-Moraga J, Trelles MA, Mordon S, et al. Laser-assisted lipolysis for knee remodelling: A prospective study in 30 patients[J]. J Cosmet Laser Ther, 2012,14(2):59-66.

[18] Trelles M, Bonanad E, Moreno-Moraga J, et al. Laser-assisted lipolysis for gynecomastia: safe and effective skin retraction[J]. Rev Col Bras Cir, 2013,40(1):23-31.

[19] Sarnoff DS. Evaluation of the safety and efficacy of a novel 1440nm Nd:YAG laser for neck contouring and skin tightening without liposuction[J].J Drugs Dermatol, 2013,12(12):1382-1388.

[20] Lee SH, Jung JY, Roh MR, et al. Treatment of lipomas using a subdermal 1444 nm micropulsed neodymium-doped yttrium aluminum garnet laser[J]. Dermatol Surg, 2011,37(9):1375-1376.

[21] Stebbins WG, Hanke CW, Petersen J. Novel method of minimally invasive removal of large lipoma after laser lipolysis with 980 nm diode laser[J]. Dermatol Ther, 2011,24(1):125-130.

[22] Jung SK, Jang HK, Kim HJ. A prospective, long-term follow-up study of 1444 nm Nd:YAG laser: a new modality for treating axillary bromhidrosis[J]. Ann Dematol, 2014,26(2):184-188.

[23] DiBernardo BE. Treatment of cellulite using a 1440 nm pulsed laser with one-year follow-up[J]. Aesthet Surg J, 2011,31(3):328-341.

[24] Youn JI, Holcomb JD. Ablation efficiency and relative thermal confinement measurements using wavelengths 1064, 1320 and 1444 nm for laser-assisted lipolysis [J]. Lasers Med Sci, 2013,28(2):519-527.

[25] Leclère FM, Trelles M, Moreno-Moraga J, et al. 980 nm laser lipolysis(LAL):About 674 procedures in 359 patients[J]. J Cosmet Laser Ther, 2012,14(2):67-73.

[26] 孙 燚, 吴溯帆, 严 晟, 等. 激光溶脂治疗局部脂肪堆积的初步临床应用[J]. 中国美容整形外科杂志, 2008,19(5):325-327.

[27] Holcomb JD, Turk J, Baek SJ, et al. Laser-assisted facial contouring using a thermally confined 1444 nm Nd-YAG laser :a new parading for facial sculpting and rejuvenation[J]. Facial Plaste Surg, 2011,72(4):315-330.

[28] Sadick NS, Rochon P, Mordon S. Advantages of realtime magnetic tracking of the cannula for controlled laser assisted lipolysis (LAL)[J]. Lasers Surg Med, 2010,42:65.

[29] Trelles M, Bonanad E, Moreno-Moraga J, et al. Laser-assisted lipolysis for gynecomastia:safe and effecitive skin retraction[J]. Rev Col Bras Cir, 2013,40(1):23-31.

[30] Mohammed Mahmoud Abdelaal, Yasser Abdallah Aboelatta. Comparison of blood loss in laser lipolysis vs traditional liposuction[J]. Anesthetic Surgery Journal, 2014,34(6):907-912.

[31] DiBernardo BE. Randomized, blinded split abdomen study evaluating skin shrinkage and skin tightening in laser-assisted liposuction versus liposuction control[J]. Aesthet Surg J, 2010,30(4):593-602.

[32] Parlette EC, Kaminer ME. Laser-assisted liposuction: here′s the skinny[J]. Semin Cutan Med Surg, 2008,27(4):259-263.

[33] 曹孟君, 高景恒, 侯泽民, 等. 低能量激光溶脂辅助脂肪抽吸628例报告[J]. 中国美容医学, 2005,14(3):352-354.

[34] Paul M, Mulholland RS. A new approach for adipose tissue treatment and body contouring using radiofrequency-assisted liposuction[J]. Aesthetic Plast Surg, 2009,33(5):687-694.

[35] Peterson AF, Przylipiak J, Peterson M. Influence of laser-supported liposuction on hemoglobin, hematocrit, and erythrocyte values in patient′s blood[J]. Eur J Plast Surg, 2009,32(6):283-286.

[36] Branas EB, Moraga JM. Laser Lipolysis Using a 924 and 975 nm Laser Diode in the Lower Extremities[J]. Aesth Plast Surg, 2013,37(2):246-253.

[37] Fakhouri TM, El Tal AK, Abrou AE, et al. Laser-assisted lipolysis: a review[J]. Dermatol Surg, 2012,38(2):155-169.

[38] Sasaki GH. Quantification of human abdominal tissue tightening and contraction after component treatments with 1064 nm/1320 nm laser-assisted lipolysis: clinical implications[J]. Aesthet Surg J, 2010,30:239-245.

[39] Coleman WP 3rd. Lasers for liposuction: no benefit over tumescent liposuction[J]. Dermatol Surg, 2012,38(2):170.

[40] 殷竹鸣, 范金财. 非侵入性体形雕塑技术的研究进展[J]. 中国整形美容外科杂志, 2013,24(7):404-407.

100144 北京，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十七科

陈 强(1989-)，男，山东人，硕士研究生.

吕长胜，100144，中国医学科学院北京协和医学院整形外科医院 整形十七科，电子信箱：changsheng331@yahoo.com.cn

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.019

2015-09-18)