面颈部脂肪分区结构的解剖研究及应用进展

公美华, 杨大平, 李 宁



综 述

面颈部脂肪分区结构的解剖研究及应用进展

公美华, 杨大平, 李 宁

面颈部脂肪分区; 面颈部老化; 面颈部年轻化; 沟槽; 结构性脂肪移植

人们一直认为面部和躯体的皮下脂肪层是一个连续的层次。然而RJ Rohrich等应用尸体解剖研究了面颈部的脂肪层，通过对皮下脂肪层进行组织染色，发现皮下脂肪层被染料分区染色，起自浅表筋膜、止于真皮的纤维间隔，将皮下脂肪层分隔成不同的脂肪分区，从而证实了“面部皮下脂肪层不是一个融合的、连续的层次，而是高度局限在固定区域或间隔内”的理论[1-3]。纤维间隔形成了脂肪分区间的互联框架，限制了面部的剪切力，通过防止面部活动过程中血管撕裂，这些纤维间隔可能发挥稳定皮肤精细血供的作用[2]。对面颈部脂肪分区解剖结构的深入研究，将会有助于找到精确、有效、安全、可重复地进行结构性脂肪移植的方法。

1 面颈部脂肪分区的解剖结构及毗邻关系

1.1 颊脂肪分区 由内侧、中间、外侧颞-颊3个独立的脂肪分区组成。内侧颊脂肪分区位于鼻唇沟外侧，眼轮匝肌限制韧带是其上界，下颊脂肪分区为其下界。面静脉沿着内侧颊部脂肪分区的深面走行，与面动脉之间有一定距离；中间颊脂肪分区位于腮腺的内侧，其上部与颧大肌附着，在颧大肌韧带处这3个颊脂肪分区的纤维间隔汇合，形成高密度附着区。纤维间隔边界融合可以通过断层扫描，进行划分。中间颊脂肪分区与内侧颊脂肪分区毗邻，他们的纤维间隔融合成致密的筋膜网，此处与颧大肌韧带、腮腺咬肌韧带的位置相对应。来自面横动脉的穿支穿行于中颊部纤维间隔内，构成中颊脂肪分区的内侧界。外侧颞颊脂肪分区最大，位于腮腺的浅层，与颞脂肪分区相邻。是耳前切口除皱术中，位置最先发生改变的脂肪分区。来自颞浅动脉的穿支穿行于外侧颞颊纤维间隔内，成为外侧颞颊脂肪分区的内侧边界[1-3]。1.2 鼻唇沟脂肪分区 鼻唇沟脂肪分区位于中部颊脂肪分区前方，与下颊脂肪分区重叠。上界为口轮匝肌限制韧带，位于口轮匝肌脂肪分区的内侧，与颧大肌下方止点相交。内眦动脉发出很多穿支穿行于鼻唇沟纤维间隔内进入皮肤。年龄和性别对鼻唇沟脂肪分区的影响不大，但在一些尸体解剖上，鼻唇沟脂肪分区与内侧颊脂肪分区的重叠程度有区别[1-4]。1.3 深部内侧颊脂肪分区 其为深部脂肪分区，外界为颧大肌和颊脂肪垫，内界为鼻基底周围的梨形韧带，上界是眼轮匝肌韧带，下界是口轮匝肌下脂肪室；浅面是表浅内侧、中部颊脂肪分区，深部是上颌骨骨膜。环绕着提口角肌[5-6],主要血供来源于眶下血管，面横动脉和内眦动脉分出小的分支营养深部内侧颊脂肪分区，眶下动脉断裂或者栓塞，会阻断深部内侧颊脂肪分区主干血供，可能引起前颊凸起降低或消失。2011年，B Ristow指出上颌骨骨膜和深部内侧颊脂肪分区之间的潜在空间可能是面部年轻化的位点，RJ Rohrich将其命名为Ristow′s space，是应用自体脂肪移植进行面部年轻化的独立区域。扩容深部内侧颊脂肪分区可以达到增加颧突前方凸起、改善鼻唇沟、纠正下睑V型-畸形、重建年轻颊部外观的效果。2006年，JM Stuzin指出，外侧颊脂肪分区形态随着年龄增加会发生变形，但扩容外侧颊脂肪室，无法增加颧突凸起。在对SMAS进行操作时，可以改善外侧颊脂肪区的外形。1.4 下颊脂肪分区 下颊脂肪分区是一个独立的脂肪分区。与降口角肌相接，内侧界为降唇肌，下界是颈阔肌融合成的膜。在下颌限制韧带区域降唇肌和颈阔肌交汇，断成扫描可以清晰区分鼻唇沟脂肪分区和下颊脂肪。下颌纤维间隔起自下颌骨缘，止于皮肤，分隔下颊脂肪室和颈部脂肪室。下颊脂肪分区在下颌骨边缘上方分为下颊上脂肪分区和下颊下脂肪分区，二者相互独立。下颊上脂肪分区为鼻唇沟的最下界，毗邻鼻唇沟脂肪分区，向前延续到口角，后方毗邻颧骨凹陷上的脂肪分区和下颊下脂肪分区。下颊下脂肪分区位于下颊上脂肪分区的下外侧，上方毗邻下颊上脂肪分区和颧骨，前方为前颊，后方为腮腺-咬肌筋膜上的脂肪组织，下界为下颌骨缘，下颊下脂肪与下颌下脂肪室尾部交叠[7]。纠正下颊赘肉是面颈部提升手术成功的最重要的因素之一，手术方式包括SMAS提升和重新定位颊部的垂直向量，或二者联合应用[7-8]。采用颈阔肌折叠能进一步改善下颌骨边缘的轮廓。如果此时下颌骨上仍存在下颊赘肉，也可以在直视下切除[7]。1.5 额颞部脂肪分区 额颞部脂肪分区由3部分组成：中央额部脂肪分区、颞中部脂肪分区、外侧颞颊脂肪分区。中央额部脂肪分区位于额部中央，与两侧颞中部脂肪分区均接触，下界为鼻背。颞中部脂肪分区位于额中间脂肪分区的外侧，外侧界为颞上部间隔，下界为眼轮匝肌限制韧带，与颞中部间隔相近。外侧颞颊脂肪分区，从额部延续至颈部区域，是最大的颊部脂肪分区，同时也是第3个额部脂肪分区。其内侧界有独立的纤维间隔，即lateral cheek septum外颊部间隔。其在外颊部与外侧额脂肪分区连接，且与颈部脂肪分区相接。1.6 眶周脂肪分区 眶周有3个皮下脂肪分区：上眶脂肪分区、下眶脂肪分区、外侧眶周脂肪分区。上眶脂肪分区由眼轮匝肌限制韧带界定，且走行于上眶部。眼轮匝肌限制韧带沿着上眶部和下眶部走行，最后在内眦角和外眦角处融合。下眶脂肪分区是一个薄的、位于下睑软骨下方的皮下脂肪层。下界为眼轮匝肌限制韧带和颊部脂肪分区间隔，内侧界和外侧界为内眦角和外眦角。外侧眶周脂肪分区，上界为颞下部脂肪分区间隔，下界为颊间隔上方，颧大肌与下眶脂肪分区相连，来自颞浅动脉的颧-眶穿支沿着外侧颞-颊脂肪分区和外侧眶周脂肪分区之间的颞下部纤维间隔走行。1.7 眼轮匝肌下脂肪分区 眼轮匝肌下脂肪分区是位于下睑眼轮匝肌下的眶周脂肪。1990年，JW May等最先描述了上睑的眼轮匝肌下脂肪。1995年，AE Aiache和OM Ramirez描述了下睑的眼轮匝肌下脂肪分区的解剖，指出眼轮匝肌下脂肪分区位于眶颧韧带的尾部。2009年，RJ Rohrich等对眼轮匝肌下脂肪分区进行了解剖学研究，得出眼轮匝肌下脂肪分区分为内侧和外侧两个不同的区域，并指出其与深部内侧颊脂肪分区的关系。内侧眼轮匝肌下脂肪分区沿眶缘从内眦延续到外眦，毗邻深部内侧颊脂肪分区，进而维持上颌与眶缘的延续性。外侧眼轮匝肌下脂肪分区位于外侧眶缘，起自外眦，止于颞脂肪垫。泪沟为下界。内侧眼轮匝肌下脂肪分区位于外侧眼轮匝肌下脂肪分区和深部内侧颊脂肪分区之间，深部内侧颊脂肪分区位于眼周深部脂肪分区的最内侧。有的患者在20多岁时会出现鼻颧沟，此时，没有必要扩充内侧或外侧眼轮匝肌下脂肪分区的容量，而应沿着内侧眶缘对深部内侧颊脂肪分区进行结构性脂肪移植，能够有效改善鼻颧沟[9]。1.8 口轮匝肌下脂肪分区 Rohrich和Pessa[10]对口周肌肉下脂肪分区的解剖学研究发现，红唇和白唇的脂肪分区都位于口轮匝肌下，黏膜腺体分散在脂肪室内。组织学分析发现，口轮匝肌下脂肪的前界是红唇和黏膜的交界线，外界是颧肌。扩容红唇下脂肪室能够重新界定唇红缘，重建饱满、凸起、外翻的唇部形态，重现年轻的唇外观，且改善口周皱纹。1.9 颏下脂肪分区 颏下脂肪分区位于下颌骨下方，来自颏下动脉的穿支界定了其前外侧界。随着年龄增加，颏下脂肪分区容量增加。颏下脂肪分区对于颈部的年轻外观起着至关重要的作用。对颏下脂肪室进行自体脂肪移植，会有效改善唇颏凹陷[6,11]。1.10 颈阔肌下脂肪分区 对新鲜尸体的冠状面断层扫描显示,颈阔肌下脂肪由中间、内侧、外侧颈阔肌下脂肪分区组成。皆位于口底，下颌舌骨肌上方，颈阔肌及其筋膜下方。这3个脂肪分区可以通过颜色进行划分：中间颈阔肌下脂肪呈黄色，而内侧及外侧脂肪呈现与颊脂肪相近的苍白色。中间颈阔肌下脂肪分区位于筋膜下，紧邻二腹肌前腹。掀开颈阔肌后，可见中间、内侧、外侧颈阔肌下脂肪分区分界明显。内侧和外侧颈阔肌下脂肪分区位于舌下唾液腺及二腹肌的浅面。为了达到颈部年轻化的目的，而去除中间颈阔肌下脂肪分区存在风险，如颈部轮廓不规则。在年轻的颈部，中间颈阔肌下脂肪分区是饱满的，这才使得颈部中线处呈圆润凸出的外观，而不是90°折角形态。即使是很臃肿的颈部，也不要去除所有的中间颈阔肌下脂肪，过分去除颈阔肌下脂肪可能导致颈部扁平、扭曲的外观。注意这些解剖细节，应用颈部吸脂技术进行颈部年轻化能避免颈部不规则等并发症出现[12]。

2 面部脂肪分区与面颈部沟槽形成的关系

⑴鼻唇沟：其周围有3个脂肪层，浅表层包括鼻唇沟脂肪分区和下颊上脂肪分区，后者位于前者的下方。中层为深部内侧颊脂肪分区的内侧部分，位于提上唇肌和提上唇鼻翼肌的下面。深层的脂肪室位于骨膜和深部内侧颊脂肪分区的内侧部分之间。中层及深层脂肪分区的内侧缘都超过鼻唇沟脂肪分区,且位于鼻唇沟的下面[13-14]。深部内侧颊脂肪分区的容量萎缩是形成鼻唇沟皱褶的决定性因素[6]。⑵唇颌槽：又称木偶纹，起自口角，沿着降唇肌的内缘，止于下颌骨韧带。唇颌槽区域只有一层脂肪，其位于唇颌脂肪分区和下颊脂肪分区之间，降口角肌的内侧缘走行在唇颌槽内。尸体解剖证实，唇颌槽明显的尸体较唇颌槽不明显的尸体的唇颌脂肪室要薄。⑶眉间纹：这个区域只有一层脂肪组织。眉间纹的浅面为中央额部脂肪分区，但眉间纹与这个脂肪分区的间隔无解剖学关系。⑷泪沟：又称鼻颧沟、前颊褶。 泪沟位于鼻唇沟脂肪分区的头侧、眶下脂肪分区中下侧之间。其向外侧延续为中颊脂肪分区和眶下脂肪分区之间的眶颊沟。深度上，泪沟位于鼻唇沟脂肪分区和内颊脂肪分区的深面，低于眶缘，毗邻眼轮匝肌下脂肪分区。

扩充中央额部脂肪分区有助于改善眉间纹，应用肉毒毒素也能通过抑制皱眉肌和降眉间肌的收缩改善眉间纹。为了改善鼻唇沟，首先应该填充深部脂肪分区，其次是进行面部提升。鼻唇沟、泪沟、木偶纹是两个或多个脂肪分区的间隔的交界，此时的解决方法只能是容量扩充，以限定结缔组织间隔对其皮肤插入点的影响。由于泪沟区域的深部和表浅的脂肪分区都被骨-皮韧带分隔，因此，改善泪沟的方法可能依赖于释放眼轮匝肌限制韧带[4,15]。

3 老化过程中面颈部脂肪分区的改变

Gierloff等[4]应用计算机三维成形技术对面中部脂肪室进行研究，发现面中部表浅脂肪层由鼻唇沟脂肪分区、内侧颊脂肪分区、中部颊脂肪分区、额颞脂肪分区、上眶脂肪分区、下眶脂肪分区、外侧眶脂肪分区构成；深脂肪层由眼轮匝肌下脂肪分区、深部内侧颊脂肪分区构成。在老化过程中，浅表脂肪分区，如鼻唇沟脂肪分区的脂肪细胞肥大，而深部脂肪分区，如深部内侧颊脂肪分区脂肪细胞萎缩，并且受性别、体质量指数的影响[5]。在老化过程中，脂肪分区向下方迁移，出现眼轮匝肌下缘新月形凹陷、鼻颧皱褶加深。脂肪分区向下迁移不是重力作用的结果，而是颊脂垫的颊外延部容量萎缩的结果。颊脂垫的颊外延部的萎缩导致内颊脂肪分区和中颊脂肪分区失去支撑，加重了这些脂肪分区的下移。面中部脂肪分区老化的另一个理论是脂肪分区容量向下方转移。此发现提示，应用自体脂肪移植进行面部年轻化时，应降低脂肪分区下部容量，增加脂肪分区头侧容量。鼻唇沟脂肪分区、内侧颊脂肪分区头侧容量降低将加重泪沟、鼻唇沟、眶颧沟，然而扩容鼻唇沟脂肪分区下部，会导致更明显的鼻唇沟和下颊赘肉。扩容深部内侧颊脂肪分区和鼻旁深部脂肪分区，即三角脂肪分区[8]，能够达到改善甚至消除鼻唇沟的效果[15]。

了解面颈部所有组织在面部老化过程中所起的作用是面颈部年轻化的研究重点。对于面颈部浅层和深层脂肪分区解剖结构、毗邻关系及老化过程中变化的深入研究，是找到面部年轻化最有效方法的重要途径，同时也将会指导面颈部结构性脂肪移植技术的精确、有效、安全、可重复的进行。

[1] Rohrich RJ, Pessa JE. The fat compartments of the face: anatomy and clinical implications for cosmetic surgery[J]. Plast Reconstr Surg, 2007,119(7):2219-2227.

[2] Schaverien MV, Pessa JE, Rohrich RJ. Vascularized membranes determine the anatomical boundaries of the subcutaneous fat compartments[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,123(2):695-700.

[3] Rohrich RJ, Pessa JE. The retaining system of the face:histologic evaluation of the septal boundaries of the subcutaneous fat compartments[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(5):1804-1809.

[4] Gierloff M, Stohring C, Buder T, et al. Aging changes of the midfacial fat compartments: A computed tomographic study[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(1):263-273.

[5] Rohrich RJ, Pessa JE, Ristow B. The youthful cheek and the deep medial fat compartment[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(6):2107-2112.

[6] Wan D, Amirlak B, Giessler P, et al. The differing adipocyte morphologies of deep versus superficial midfacial fat compartments: A cadaveric study[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(5):615-622.

[7] Reece EM, Pessa JE, Rohrich RJ. The mandibular septum: anatomical observations of the jowls in gging-implications for facial rejuvenation[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,121(4):1414-1420.

[8] Rohrich RJ, Ghavami A, Constantine FC, et al. Lift-and-fill face lift: integrating the fat compartments[J]. Plast Reconstr Surg, 2014,133(6):756-767.

[9] Kpodzo DS, Nahai F, McCord CD. Malar mounds and festoons: review of current management[J]. Aesthetic Surgery Journal, 2014,34(2):235-248.

[10] Rohrich RJ, Pessa JE. The anatomy and clinical implications of perioral submuscular fat[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(1):266-271.

[11] Hatef DA, Koshy JC, Sandoval SE, et al. The submental fat compartment of the neck[J]. Semin Plast Surg, 2009,23(4):288-291.

[12] Rohrich RJ, PessaJE. The subplatysmal supramylohyoid fat[J]. Plast Reconstr Surg, 2010,126(2):589-595.

[13] Pessa JE. Commentary on: Defining the fat compartments in the neck: a cadaver study[J]. Aesthetic Surgery Journal, 2014,34(4):507-509.

[14] Gierloff M, Stohring C, Buder T, et al. The subcutaneous fat compartments in relation to aesthetically important facial folds and rhytides[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg, 2012,65(10):1292-1297.

[15] Pessa JE, Rohrich RJ. Discussion: Aging changes of the midfacial fat compartments: a computed tomographic study[J]. Plast Reconstr Surg, 2012,129(1):274-275.

150086 黑龙江 哈尔滨，哈尔滨医科大学附属第二医院 整形美容科

公美华(1990-)，女，内蒙古人，硕士研究生.

杨大平，150086，哈尔滨医科大学附属第二医院 整形美容科，电子信箱：daping_yang@yeah.net

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.007

2015-07-29)