585 nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的研究进展

宋 黎， 叶俊儒



综 述

585 nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的研究进展

宋 黎， 叶俊儒

增生性瘢痕； 瘢痕疙瘩； 病理性瘢痕

病理性瘢痕包括增生性瘢痕和瘢痕疙瘩[1]。目前报道的病理性瘢痕的治疗方法很多[2]，如手术、皮损内注射激素或5-氟尿嘧啶等药物、硅胶及相关产品、压力、冷冻及激光治疗。激光治疗已有近30年历史，最初用于治疗成熟瘢痕的为普通CO2激光及Er:YAG激光，由于其较高的复发率目前已基本未再使用[3]。现在应用较多的包括：585 nm和595 nm脉冲染料激光、剥脱性点阵激光(包括CO2点阵激光、Er:YAG点阵激光)、非剥脱性点阵激光(包括：1540 nm铒玻璃激光等)、光动力治疗以及强脉冲光[4]。另外，近年来，1064 nm Nd：YAG激光也逐渐开始临床应用于治疗病理性瘢痕[5]。各种方法疗效不一，并没有任何单一的方法被证实确切有效，病理性瘢痕的治疗仍然是一个尚未攻克的难题[6]。许多将各种方法综合的治疗研究似乎能够取得更好的疗效。而585 nm脉冲染料激光作为治疗病理性瘢痕比较经典的激光，在改变瘢痕的红斑方面有突出效果，常常用于与其他方法联合应用，有非常广阔的前景。笔者对近年来所有关于585 nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的中英文文献进行复习，综述其疗效、安全性以及与其他方法联用的效果，并初步探讨了其治疗病理性瘢痕的机制。

1 病理性瘢痕的发病机制

病理性瘢痕的确切发病机制至今尚不明确[7-8]，普遍认为是创伤后的修复过程中真皮胶原纤维出现异常增生，包括局限性增生的增生性瘢痕和有“肿瘤样生长”倾向的瘢痕疙瘩[9]。目前的文献关于发病机制的研究集中在3个方面[10]：⑴细胞及细胞外基质；⑵细胞因子及生长因子；⑶信号传导通路。其中各个环节的异常最终导致病理性瘢痕的形成。

2 585 nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的方法

部分研究提示在增生性瘢痕及瘢痕疙瘩的早期肉芽组织期，表面发红且质地比较柔软时，选择性攻击病理性瘢痕的靶器官-血管，为最佳治疗时机[11]。Brewin和Lister[12]复习了所有脉冲染料激光治疗增生性烧伤瘢痕的治疗文献，建议所有采用585 nm脉冲激光治疗增生性瘢痕的研究将瘢痕时间定为6个月内，即血管增生期，认为血管消退时靶向性不高。Jin等[13]的研究也提倡早期治疗，由于白种人血管更清晰可见，同时建议用于Fitzpatrick分型更低的患者，治疗靶向性更高。585 nm脉冲染料激光治疗时将脉宽调整为450.00～1500.00 ms，光斑大小5～10 mm，能量密度3.5～9.0 J/cm2，治疗间隔一般为4～8周，治疗次数为2～12次。Nouri等[14]研究了不同脉宽治疗外科手术瘢痕，他将患者随机分为两组，分别用0.45 ms及1.50 ms两种脉宽进行治疗，两组光斑大小为7 mm，能量为4.0 J/cm2。结果提示,温哥华评分两组间无显著差异，说明治疗效果与脉宽关系不大。建议治疗时先以小剂量测试所需能量大小，以皮损颜色出现暗紫色为宜，根据局部情况及患者疼痛感适当调整治疗剂量，根据前1次能量适当增加或减少下1次能量，每次照相及登记，以便确定疗效及治疗剂量。

3 585 nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的疗效

本研究曾对585 nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的所有随机对照及半随机对照临床实验进行了meta分析，共纳入6篇文献，所有研究均以585 nm脉冲染料激光作为治疗组，空白或其他单一治疗为对照组，5篇[15-17]达Cochrane文献评价标准B级，1篇[18]达A级。研究共纳入208个瘢痕，meta分析结果显示，585 nm脉冲染料激光在改善温哥华量表评分方面优于空白对照组，差异有统计学意义(P<0.0 0001，[WMD=-2.79,95%CI(-3.12,-2.46)])。585 nm脉冲染料激光在改善瘢痕总体情况效果较好，但不能得到在具体改善瘢痕大小、红斑、弹性及硬度等单一方面确切有效的证据。585 nm脉冲染料激光并不优于硅凝胶膜、皮损内注射激素或其他激光治疗，包括：532 nm倍频Nd：YAG激光(Q开关及可变脉冲模式)，而皮损内注射激素治疗似乎对瘢痕的大小改变，以及患者的自我评价方面优于585 nm脉冲染料激光。而与其他激光治疗相比，似乎Q开关532 nm倍频Nd：YAG激光才是患者认为最好的治疗选择，而585 nm激光又优于铒激光，但纳入文献数量有限，结论有一定的偏倚可能。Elsaie和Choudhary[19]曾复习了所有关于激光治疗病理性瘢痕的临床研究，包括585 nm、595 nm脉冲染料激光、1064 nm Nd:YAG激光、CO2点阵激光、铒点阵激光、非剥脱性点阵激光(1540 nm铒玻璃激光)等，认为585 nm仍然是治疗病理性瘢痕的金标准。Jin等[13]对28个临床实验进行meta分析结果显示，585 nm及595 nm脉冲染料激光组在所有激光治疗系统中效果最好，而另一篇关于激光和强脉冲光治疗病理性瘢痕的meta分析[20]也得到相似的结论，但他认为595 nm脉冲染料激光因为疗效更优而具有更广阔的应用前景。2009年，K Nouri等的研究并未得到相似结论，其研究结果发现585 nm与595 nm相对于空白对照组均可取得较好的疗效，但在改变红斑及硬度方面585 nm脉冲染料激光是优于595 nm脉冲染料激光的，所以尚不能得出585 nm脉冲染料激光和595 nm脉冲染料激光哪个更优的结论，笔者建议针对不同的患者再具体制定治疗方案。目前国内外CO2点阵激光的研究主要集中在痤疮凹陷性瘢痕方面，因其创伤小、恢复快而具有极好的发展前景，但对于病理性瘢痕的治疗，大多数应用于与其他方法的联用中，研究数量相对较少。Hultman等[21]在一项大样本、前瞻性、前-后对照的队列研究中发现，CO2点阵激光用于改善瘢痕硬度及质地方面优于脉冲染料激光，而脉冲染料激光在改善红斑及瘙痒症状方面作用更加突出。

4 585 nm脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的不良反应

报道的不良反应主要包括：疼痛及术后红斑、水疱，都与治疗剂量相关。大多数研究显示下次治疗时降低治疗剂量均可避免再次出现不良反应。Chesnut等[22]报道，激素皮损内注射+脉冲染料激光联合治疗增生性瘢痕后发生局部坏死的严重不良反应。Clayton等[23]对95例激光治疗烧伤后增生性瘢痕患者进行观察，共有41例发生不良反应，包括色素沉着、色素减退、水疱、疼痛、局部红斑、烧灼，并发现Fitzpatrick皮肤分型较高者更易发生水疱和色素减退，提醒医师注意585 nm脉冲染料激光对Fitzpatrick皮肤分型较高的患者的治疗。

5 585 nm脉冲染料激光与其他方法联合治疗病理性瘢痕

Martin和Collawn[24]对上背部复发性瘢痕疙瘩患者进行CO2点阵、脉冲染料激光和糖皮质激素皮损内注射的综合治疗，取得了较好的疗效，提示这种组合针对顽固性、复发性瘢痕疙瘩可能是一种优化组合。Eke等[25]报道了用手术和脉冲染料激光联合的方法治疗Fitzpatrick Ⅳ型皮肤瘢痕疙瘩有效，提示只要激光能量选择恰当，Fitzpatrick型别较高患者并不是脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的禁忌。而Bailey等[26]复习了关于激光治疗瘢痕的文献后建议几种激光针对瘢痕的不同方面进行综合配对，如585 nm脉冲染料激光用于改善瘢痕红斑，CO2点阵激光用于改善瘢痕硬度及质地，而强脉冲光用于改善瘢痕的色素不均。Goppold等[27]对乳腺癌切除术后的症状性的增生性瘢痕采用激素皮损内注射+脉冲染料激光的治疗方法，不仅改善了痒痛症状，也明显改善了瘢痕外观。Katz等[28]报道了1例75岁老年人因化学换肤术治疗口周皱纹而导致增生性瘢痕形成，在发病4个月内使用连续6次脉冲染料激光+1450 nm半导体激光和激素与5-氟尿嘧啶皮损内注射治疗，前5次治疗好转90%，第6次治疗好转95%，提示微创皮肤美容术导致的病理性瘢痕可能需要综合治疗解决。

6 585 nm脉冲染料激光的可能作用机制

585 nm脉冲染料激光是以血管为靶点的选择性光热作用达到治疗瘢痕的目的[29]。脉冲染料激光治疗病理性瘢痕的确切机制尚未证实，目前研究发现脉冲染料激光降低转化生长因子-β的表达，降低成纤维细胞的增殖以及Ⅲ型胶原蛋白的沉积。Yang等[30]研究发现，脉冲染料激光可能下调瘢痕疙瘩中结缔组织生长因子，认为这是其治疗瘢痕的可能的作用机制。Zhibo和Miaobo[11]发现脉冲染料激光治疗组比空白对照组的凋亡相关基因p53表达有所上调，并且处于G0-G1分裂周期的纤维母细胞比例更高，提示细胞周期的分配比例及p53蛋白的表达可能是脉冲染料激光治疗瘢痕疙瘩的机制。

585 nm脉冲染料激光因其改善瘢痕红斑方面有较好的疗效及其不良反应轻微，受到许多医师和患者的青睐。对于585 nm脉冲染料激光的治疗机制需要更多的体内外实验研究证实，由于缺乏有效的动物模型[7]，目前仍是科研难题。585 nm脉冲染料激光的血管靶向性导致其更适合Fitzpatrick分型较低的患者，即白种人(FitzpatrickⅠ，Ⅱ)。而据刘玮等2005年调查表明，中国人Ⅲ型皮肤占70%以上，其次为Ⅱ、Ⅳ型，所以，一般治疗前后需要更严格的防晒及治疗中避免表皮黑色素的干扰。为此，我们应进行更多的高质量的临床实验，探讨适合黄种人的治疗参数，避免术后的色素沉着及色素减退，这也许是我国皮肤科临床医师需要努力的方向。

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四川省卫生厅科研基金资助项目(120480) 作者单位：610500 四川 成都，成都医学院第一附属医院 皮肤性病科

宋 黎(1982-)，女，四川成都人，主治医师，硕士.

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.11.017

2015-06-28)