认知行为疗法在防治军队医院肿瘤科合同制护士负性情绪中的应用

马慧珍 王宗烨 李 倩 高梦婷 何慧娟 魏丽丽 李 丹

1.解放军第三〇六医院放疗科，北京 100101；2.解放军第三〇七医院放疗科，北京 100071

近20 年来，我国癌症呈现年轻化及发病率和死亡率“三线”走高的趋势，而且各年龄段患癌人数比例均不断上升，每年因癌症病死的高达270 万例，每7～8 人中有1 人因癌病死[1]。 癌症不仅给患者及家庭带来沉重的心理及经济负担，更给从事医疗、护理的工作者带来巨大挑战。 研究表明，肿瘤科是一个特殊的临床诊疗专科，肿瘤科护士在临床护理工作中，每天面对肿瘤患者无法控制的痛苦症状、即将死亡的客观现实、需要抚慰的家属，体验着种种负性感受，这种独特的工作环境及服务对象决定了该类护士每天的工作都暴露于职业危害之中，身心健康水平下降，相对于其他科室具有更大的精神压力[2]。张晓楠[3]的研究中发现护理肿瘤科护士的焦虑水平普遍高于常模。 甘宜芹[4]在对临床护理肿瘤临终患者护士调查中发现有77.8%的护士有离职意向，有14.8%的有强烈离职意向。而在医疗卫生体制改革和军队医院编制不断调整的大环境下，合同制护士逐渐成为军队医院护理队伍的主力军，护理队伍的不稳定和护理质量的滑坡不仅影响临床护理质量和患者安全，也影响医院综合实力和医疗水平的提升[5]。认知理论认为，认知过程决定着情绪和行为的产生，同时情绪和行为的改变也可以影响认知的改变， 人的认知对其情感和行为有决定性作用，通过改变认知曲解，可以达到改善情绪和行为的目的[6]。 本文以两所军队医院肿瘤科合同制护士为研究对象， 对其进行为期13 周的认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）干预，通过对肿瘤科合同制护士进行纯理性分析和逻辑思辨，以帮助缓解情绪和行为上的负性感受，提升心理健康水平，取得较满意效果，现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用目的抽样的方法抽取解放军第三〇六医院和解放军第三〇七医院肿瘤科合同制护士28 名，均为女性。 将其分为两组，CBT 组护士，年龄19～39 岁，平均（26±1）岁；护龄1～24 年，平均（11±1）年；文化程度：大专12 名、本科2 名；技术职称：护士8 名、护师5 名、主管护师1 名。 对照组，护士年龄18～40 岁，平均（27±1）岁；护龄1～23 年，平均（10±1）年；文化程度：大专11 名、本科3 名；技术职称：护士7 名、护师6 名、主管护师1 名。 两组护士年龄、护龄、职称、学历一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。 两组护士均知情同意并愿意配合本研究。

纳入标准：①在肿瘤科工作1 年以上，取得护士执业证书的合同制护理人员；②参加护理轮班，护理内容涵盖肿瘤患者症状评估及护理、放、化疗护理、基础护理以及心理支持等方面；③近一周内无家庭事件影响，无精神疾病病史。排除标准：①肿瘤科军人护士和非现役文职护士；②在肿瘤科工作时间不足一年的临床护士。

1.2 心理干预方法

干预者为取得国家二级心理咨询师专业资格，接受过系统的认知行为疗法培训的专业人员，有良好的沟通能力，两组均干预13 周。对照组采用一般支持性心理干预，包括指导护士熟练运用心理激励法、心理暗示法、心理调节等支持性心理护理方法，进行心理健康教育小讲课，讲解心理知识，每周1 次，每次40 min，对当周第1 次课程没有参加者，在第2 次培训中给予补课，两次授课内容相同。CBT 组在对照组的基础上采用认知行为疗法干预，每周1 次，每次40 min，考虑到护士三班倒的工作性质，为保证每位护士都有机会参与，采用授课签到形式，参加者在签名栏上签名，未参加者不能签名，不能代替签名，对漏课者进行相应课程的单独辅导，进行补课签到。同时建立微信群，在微信群中发布认知行为疗法的基本理论、 详细活动计划，让护士随时了解到活动干预的动态，确保CBT 组护士全部接收到认知行为疗法的规范化培训。干预过程如下：

1.2.1 评估收集信息 干预者通过与护士深入访谈、认真倾听，收集信息评估护士在特殊的工作环境下主要的刺激源，工作压力及产生的负性感受。 访谈时运用共情、真诚、无条件积极关注等品格，采取开放式问题为引导，如：“在肿瘤患者的护理过程中，你认为最困难的是什么？ ”、“与家属和患者谈论死亡时你的感受和体验是什么？ ”、“一次工作中让你不愉悦的经历是什么？”等，鼓励护士自由回忆并描述在护理肿瘤患者时自身的感受和体验，避免给护士设立人为框架。 访谈在安静的会议室中进行，氛围轻松。 最后指导护士完成家庭作业：整理思维日记，记录临床工作中出现的负性感受及不合理信念。

1.2.2 制订干预目标 访谈结束后干预者整理访谈内容，汲取重要陈述制定合理的干预目标。 干预目标是减轻肿瘤科护士工作中出现的负性感受，建立积极健康的心态；长期目标希望通过系统化心理指导，使护士能够熟练掌握认知行为疗法的基本理论和内容，在以后的工作生活中遇到困难能自动识别困扰自己的负性想法，采取积极乐观的态度解决问题，提高护士的心理承受能力和社会适应能力。

1.2.3 认知行为干预 干预者采取对话式、 讨论式、启发式的心理学方法与护理肿瘤科合同制护士进行辩论，引导帮助护士识别工作中常会产生的导致影响护理质量的歪曲认知。 如主观臆测：认为一次技术操作不成功便失去患者的信任；过分化要求：认为通过自己的努力一定能够解决临终患者的痛苦症状、让患者及家属满意；乱贴标签：针对患者的症状体征，自己身体不适时浮想联翩，内心充斥着恐惧和焦虑。 帮助护士认识到自身的负性情绪与自己对事物的歪曲认知有关，只有改变歪曲认知，才能减轻或消除目前的负性情绪。 干预者组织健康心理知识讲座，介绍心理调节方式，如放松训练、有效沟通技巧等；观看心理学“双关图” 使大家发现不同的视角会带给自己不同的感受；同时指导护士建立积极合理的认知模式。 其具体内容和建立方法为：开展换位思考引导她们以积极乐观的心态面对患者、面对特定的工作环境；培养科学的生活方式、进行适当运动、适时的释放压力，合理宣泄情绪；正确评价及客观分析，给自己正确定位，相信自己的工作能力，不强迫自己做超越自己能力的事情；用积极的心态对待问题。

1.2.4 巩固干预效果 进行认知行为训练，结合具体引发护士负性情绪的事件进行分析， 通过示范教学、换位思考、心理暗示、案例比较、病例分析等方法诱导产生合理信念，具体如下：如对待患者的不礼貌不配合，合理信念是“他是患者，是弱者，而我拥有健康，护理是我的工作，我比他幸运，应该理解和宽容”；一次造成患者不满的技术操作，使护士害怕对该患者的再次护理操作，合理信念是“谁都有可能犯下错误，从失败中总结经验教训，强化基本功的练习，患者会理解的”等；通过具体案例不断鼓励护士记录在整个事件中领悟经过及与不合理信念做斗争的体验和改变行为实践的体会，建立主动思维、遇到困难主动寻求帮助，进行认知行为疗法分析：在特定的工作环境下工作压力是客观存在的，尝试改变了对事物的看法，问题的解决更加流畅了，那么“与其怨天尤人、痛苦的工作，不如开开心心每一天”。

1.2.5 结束咨询 肯定肿瘤科合同制护士在整个培训阶段中的努力与进步， 强化新的合理观念进一步巩固，掌握运用合理情绪想象技术、放松疗法等认知行为的方法来释放压力，有效应对压力，摆脱情绪困扰，并将所学到的技能应用到临床护理肿瘤临终患者工作中去。

1.3 效果评价方法

分别于认知行为疗法干预前和经系统认知行为疗法干预13 周后进行症状自评量表（SCL-90）、焦虑自评量表（SAS）、抑郁自评量表（SDS）及护士工作压力源量表的评价。

1.3.1 SCL-90[8]该量表包括90 项，归纳为9 个症状因子，即躯体化、强迫、人际关系敏感、抑郁、焦虑、敌对、恐怖、偏执、精神病性。采用l～5 级评分，得分越高，表示症状越严重；得分越低心理健康状况越好。 得分越高，说明该项心理症状越明显。 该量表在国内广泛应用，信效度较高。总分≥160 分或阳性项目数≥43 项或单项因子分≥2 分筛选为阳性。

1.3.2 SAS 由Zung 于1971 年编制[9]，对焦虑情况进行评价，问卷为20 道题，按1～4 级评分，累计总分，总分乘以1.25 取整数， 即得标准分。 ≤50 分者为正常，＞50 分为有焦虑症状。

1.3.3 SDS 该问卷由Zung 于196 年编制[9]，对抑郁情况进行评价，问卷设有20 道题，按1～4 级评分，累计总分，总分乘以1.25 取整数，即得标准分。 ≤50 分为正常，＞50 分为有抑郁症状。

1.3.4 护士工作压力源量表[8]该量表由李小妹主编，包括5 个维度35 个项目。维度1 为护理专业及工作方面的问题，维度2 为工作量及时间分配问题，维度3 为环境及资源方面的问题，维度4 为患者方面的问题，维度5 为管理及人际方面的问题。计分方法按照调查对象对压力的感觉（从无、轻度、中度、偏重、严重）依次记0～4 分，分数越高，表明引起的压力程度越大。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士干预前、后SCL-90 各维度得分比较

干预前，两组护士评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。 干预后，CBT 组SCL-90 各维度评分均低于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组各维度评分变化不明显（P ＞0.05）。 干预后CBT 组SCL-90 总分及躯体化、人际关系、抑郁、焦虑和敌对因子评分显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。提示认知行为疗法有利于肿瘤科合同制护士改善工作中产生的负性感受。 见表1。

2.2 两组护士心理干预前、后SAS 评分比较

干预前，两组护士SAS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 干预后，两组SAS 评分均较干预前下降，且CBT 组SAS 评分优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

2.3 两组护士心理干预前、后SDS 评分比较

干预前，两组护士在SDS 评分比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。 干预后，两组SDS 评分均较干预前降低，且CBT 组SDS 评分优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表1 两组护士干预前、后症状自评量表各维度得分比较（分，s）

表1 两组护士干预前、后症状自评量表各维度得分比较（分，s）

注：与对照组干预后比较，*P ＜0.05

组别 例数 躯体化 强迫 人际关系 抑郁 焦虑 敌对 恐怖 偏执 精神病性 总分CBT 组干预前干预后P 值对照组干预前干预后P 值14 1.8±0.1 1.2±0.1*＜0.05 1.8±0.1 1.4±0.4＜0.05 1.9±0.2 1.5±0.1*＜0.05 1.7±0.2 1.3±0.1*＜0.05 1.6±0.4 1.3±0.1*＜0.05 1.5±0.4 1.3±0.2*＜0.05 1.5±0.2 1.3±0.1＜0.05 1.4±0.2 1.2±0.1＜0.05 1.5±0.1 1.1±0.2＜0.05 134.3±10.2 109.7±8.9*＜0.05 14 1.8±0.2 1.5±0.2＞0.05 1.7±0.4 1.5±0.4＞0.05 1.8±0.1 1.7±0.2＞0.05 1.8±0.2 1.6±0.2＞0.05 1.6±0.4 1.5±0.1＞0.05 1.5±0.3 1.5±0.2＞0.05 1.6±0.2 1.4±0.2＞0.05 1.5±0.1 1.3±0.1＞0.05 1.4±0.2 1.2±0.1＞0.05 132.9±10.6 121.5±10.4＞0.05

表2 两组护士干预前后焦虑自评量表评分情况比较（分，s）

表2 两组护士干预前后焦虑自评量表评分情况比较（分，s）

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P 值CBT 组对照组t 值P 值14 14 44.4±5.8 44.8±5.3 0.237＞0.05 35.5±6.1 40.2±6.0 2.504＜0.05 4.927 2.638＜0.05＜0.05

表3 两组护士干预前、后抑郁自评量表评分情况比较（分，s）

组别 例数 干预前 干预后 t 值 P 值CBT 组对照组t 值P 值14 14 45.3±5.7 45.1±5.0 0.116＞0.05 35.6±5.4 40.1±5.2 2.803＜0.05 6.171 3.763＜0.05＜0.05

2.4 两组干预前、后护士工作压力源量表评分比较

干预前，两组护士评分差异无统计学意义（P ＞0.05）。 干预后，CBT 组护理专业及工作方面压力源、时间分配及工作量、工作环境以及人际关系方面评分均低于干预前，差异有统计学意义（P ＜0.05）；对照组各项评分变化不明显（P ＞0.05）。 干预后CBT 组护理专业及工作、时间分配及工作量、患者护理及人际关评分低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。说明认知行为疗法干预能够显著改善护理专业及工作方面压力源、时间分配及工作量、患者护理以及人际关系等方面的压力源，但对工作环境及仪器设备方面压力源无改善作用。 见表4。

表4 两组干预前、后护士工作压力源量表得分比较（分，s）

表4 两组干预前、后护士工作压力源量表得分比较（分，s）

注：与对照组干预后比较，*P ＜0.05

组别 例数 护理专业及工作时间分配及工作量 及仪器设备 患者护理 管理及人际关系工作环境CBT 组干预前干预后P 值对照组干预前干预后P 值14 20.1±8.0 11.5±3.6*＜0.05 14.6±4.0 8.9±2.6*＜0.05 7.6±2.3 6.6±2.2＞0.05 29.7±8.0 21.7±4.5*＜0.05 19.1±5.0 9.8±2.0*＜0.05 14 19.5±7.8 15.6±4.3＞0.05 15.3±5.5 11.4±3.3＞0.05 7.8±2.2 6.7±2.7＞0.05 28.8±7.5 26.0±5.7＞0.05 18.5±4.8 12.3±2.3＞0.05

3 讨论

目前，在军队医院的改革进程中，合同制护士的比例已经从少数成为主要部分， 随着大环境的变化，还将继续发展，这是新形势下护理队伍不可缺少的主要力量。 有资料显示，某军队医院中合同制已占医院工作人员总数的近80%，其中合同制护士占全院护理人员的95%，成为医院护理队伍的骨干力量[10-12]。 但是，由于社会保障体系不够完善、工作相对不稳定、同工不同酬等问题，使合同制护士存在有不同程度的危机感，同时，合同制护士在军队医院这个特殊的环境中工作、还可因其与军人护士存在身份、职业发展、用人制度等方面的差异，造成心理不平衡，导致大批合同制护理人员流失，不但加重在职护士的工作负担，也影响其他护士工作的积极性，给军队医院护理学科的持续发展带来不利影响。在医院快速发展的进程中，医疗护理模式转变，使护理工作内涵和外延不断扩大，2005 年，原卫生部公布结果显示，直接与间接护理项目已高达101 项[13]，临床护理工作琐碎、繁重，而从事肿瘤临床护理的护士每天穿梭在肿瘤患者之间，忙于日常治疗的同时还要承担肿瘤患者大量的基础护理，患者的绝望无助、痛苦低吟、临终弥留以及尸体处理等情景均成为引发护士负性情绪的应激源[14]。研究[15]证实，濒死的患者通常会处于生理、心理、精神以及情绪的痛苦之中，护士在长期接触此类患者时容易产生负性情绪[16]，原因可能是特定的工作环境带给护士带来无形的工作压力，如肿瘤患者病程长，在治疗过程中会出现严重的放、化疗反应，伴随疾病的进展，肿瘤患者出现精神紧张、抑郁、焦虑以及恐惧不安， 部分患者不配合甚至拒绝治疗并偶有自杀倾向。 因此，军队医院肿瘤科合同制护士相比其他科室承受着更大的工作压力。 本研究显示，2 所军队医院肿瘤科合同制护士在症状自评量表测值中，存在不同程度的躯体化症状、焦虑、抑郁，伴随人际关系紧张。而特定的职业要求护士要具有良好的情绪调节能力里与自控能力，而情绪自控能力是护士胜任工作的一项重要技能[14]。 情绪的行为表现由躯体运动系统、自主神经系统和下丘脑的分泌所控制，情绪的产生大脑皮质起关键作用[17]。 情绪与认知并非相互独立，而是相互作用存在一定联系的，两者之间的相互关系也是人类研究心理功能的一个十分重要的概念与范畴[18]。正因为情绪本身并非是一种单纯的心理与行为反应，认知也并不局限于单纯的认识活动，因此，在心理情绪的治疗中， 实施认知行为干预成为重要有效措施，其理论也与负性情绪患者的不正确观念和认知导致不良行为的观念有关，这也是思维改变的重要影响因素[19]。

认知行为疗法可以通过帮助改变认知中的不合理成分，摆脱消极观念，调整错误、歪曲的思维，从而达到消除不良情绪反应的目的。本研究采用认知行为疗法对军队医院肿瘤科合同制护士进行为期13 周的心理辅导，结果显示：干预前两组合同制护士SCL-90、SAS、SDS、护士工作压力源量表各维度得分差异均无统计学意义（P ＞0.05）。 干预后，CBT 组SCL-90 总分及躯体化、人际敏感、抑郁、焦虑和敌对因子得分显著低于对照组（P ＜0.05）；CBT 组护士SAS、SDS 评分均低于对照组（P ＜0.05）；认知行为疗法显著改善护理专业及工作方面压力源、时间分配及工作量、工作环境以及人际关系等方面的压力。接受认知行为疗法的合同制护士大多能学会采用积极乐观的态度应对压力，减少或避免采用消极的应对方式，明确情绪和不良行为并非外部诱发事件本身所引起，而是来源于个体的非理性观念，通过自我观察和自我评价找出困扰情绪的因素，识别不合理信念，并对其进行质疑，采取积极的应对方式克服种种困难，以便更好地适应工作，值得临床推广。

综上所述，将心理学治疗领域的认知行为疗法引入干预军队医院肿瘤科合同制护士心理问题的有效性，但本次研究样本量小，样本的代表性有待进一步扩大。 但同时在本研究中也发现，还存在一些有待今后进一步思考的问题， 如合同制护士的待遇问题、归属感问题、职业发展、以及职业认同等方方面面都会影响着军队医院合同制护理队伍的建设，影响护理质量和护理安全。 因此，应加强合同制护理队伍的继续教育，同时，医院管理层需更加重视这一特殊群体的身心健康，定期举办心理健康讲座，使在军队医院这个特定的环境下从事肿瘤护理的合同制护理人员学会运用认知行为疗法这一心理学治疗方法，驾驭自己的情绪，更好的为患者提供优质护理服务。

[1] 郝捷，陈万青.中国肿瘤登记年报[M].北京：军事医学科学出版社，2012：7.

[2] Ksiazek I，Stefaniak TJ，Stadnyk M，et al. Burnout syndrome in Sursicaloneology and general surgery nurses：across sectional study [J]. Eur J Oncol Nurs，2011，15（4）：347-350

[3] 张晓楠.护理肿瘤临终患者护士焦虑和抑郁状况的调查分析[J].解放军护理杂志，2005，22（6）：29-31.

[4] 甘宜芹.护理肿瘤临终患者护士工作满意度及离职意向调查[J].华北煤炭医学院学报，2010，12（6）：870.

[5] 卢伟燕.护士高离职率原因分析及留职对策的分析和探讨[J].中外医疗，2011，30（1）：145，147.

[6] 王伟冰，唐平.辨析认知行为疗法与积极认知行为疗法理论基础的异同[J].医学与哲学，2011，12（32）：40-42.

[7] 郑康霞，牟红艳，芮晓芸，等.合理情绪疗法在护士应对压力中的应用效果[J].现代临床护理2011，10（10）：52-54.

[8] 李小妹，刘彦君.护士工作压力源及工作疲溃感的调查[J].中华护理杂志，2000，35（11）：645-649.

[9] 汪向东，王希林，马弘.心理卫生评定量表手册[J].中国心理卫生杂志，1999，（增刊）：194-197，235-238.

[10] 张呈敬，杨荣玉.军队专科医院聘用制护理人员流失的原因分析及干预对策[J].海军医学杂志，2013，34（4）：273-274

[11] 杨洁，翟颖超，刘颖，等.北京市军队医院护士职业认同及相关因素的调查分析[J].中国医药导报，2014，11（25）：102-106.

[12] 何萍萍，蒋萍萍.部队医院护士应对方式与心理健康水平的关系[J].中国医药导报，2015，12（9）：168-172.

[13] 陈宇.三级综合性医院内科护士职业压力源调查[J].河北医学，2013，19（10）：1586-1589.

[14] 张莉莉，张澜，秦江梅.护理人力资源配置方法研究进展[J].护理学杂志，2008，23（9B）：75-78

[15] Volker DL，Limerick M.What constitutes a dignified death the voice of oncologe advanced practice nurse [J]. Clinical Nurse Specialist，2007，21（5）：241-247

[16] 刘贤臣.匹兹堡睡眠质量指数（Pmsburgh sleep Quality Index，PsQI）[J].中国心理卫生杂志，1999，（增刊）：375-378.

[17] 种翠红.聚焦解决模式在新护士情绪工作能力培训中的应用[J].护理学杂志，2012，27（20）：7-9.

[18] 石艳.认知行为干预对脑卒中后偏瘫患者负性情绪及相关因素的影响[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（17）：24-25.

[19] 庞久玲，刘爱东，张静涛，等.心理护理干预对老年大面积烧伤患者领悟社会支持影响的临床研究[J]护士进修杂志，2011，26（12）：1129-1131.