个案管理模式护理对脑卒中后抑郁患者主要照顾者的影响

朱 敏 赵巧红 李秀雄 吴定芳

广东省佛山市第一人民医院特需医疗中心，广东佛山 528000

脑卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）常于患者卒中后数天、数周或晚至数月出现，发病率为25%～79%[1]，其病程长，易复发。 因人力资源短缺，目前国内PSD 护理的重点为住院期间的患者， 而对主要照顾者关注不足。个案管理模式护理要求个案护士参与患者诊断、入院、治疗、出院、返回社区的全过程，通过沟通、协调、教育及提供资源，使患者得到延续性及整体性的护理服务[2]。 为了更好地了解个案管理护理对PSD 患者主要照顾者的影响， 对2012 年6 月～2014 年10 月在广东省佛山市第一人民医院特需医疗中心（以下简称“我中心”）住院治疗的PSD 患者的主要照顾者进行个案管理模式护理干预，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012 年6 月～2014 年10 月在我中心住院治疗的PSD 患者的主要照顾者203 名，符合入组标准96 名。纳入标准： ①本研究经医院医学伦理学委员会批准，所照顾患者首次确诊PSD，无意识障碍、认知障碍及失语失认，住院治疗2 周，每日1 次服用盐酸氟西汀胶囊（法国礼来苏州制药有限公司分装生产，国药准字J20130010）20 mg 抗抑郁治疗。 ②主要照顾者年龄≥18 岁，无重大疾病，理解能力及表达能力正常；与患者共同生活，照顾时间＞2 周；不收取费用；如有多名照顾者，由患者指定其中一名为研究对象。③佛山市居住者。④知情同意，并自愿参与本研究者。排除标准曾有精神疾病史或患有严重心、肝、肾、肺疾病。 按患者住院先后顺序将其分为两组，2012 年6 月～2013 年8 月为对照组，2013 年9 月～2014 年10 月为实验组。对照组52 名，其中男18 名，女34 名；年龄35～74 岁，平均（51.8±8.7）岁；小学及以下30 名（57.69%），初中和高中14 名（26.92%），高中以上8 名（15.39%）。 实验组44 名，其中男15 名，女29 名；年龄37～72 岁，平均（52.5±9.5）岁；小学及以下25 名（56.81%），初中和高中11 名（25.00%），高中以上8 名（18.19%）。 两组照顾者性别、年龄、文化程度等方面比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 照顾者由责任护士给予疾病知识、治疗、护理、康复等PSD 常规护理干预，出院时提供PSD健康教育处方、康复知识以及患者疾病变化的紧急处理对策。 出院后3、6 个月的最后1 周回院随访，研究小组成员对照顾者答疑解惑，对其不科学的照顾方法及时给予纠正和指导。照顾者亦可自行联系研究小组成员寻求照顾问题的解决方案。

1.2.2 实验组 科内统一进行个案管理护士的培训[3]，成立PSD 个案管理护理小组。 评估照顾者的一般资料、疾病认知、个人情绪、患者的肢体活动及自理能力、社会支持系统等，与医生及康复治疗师沟通，根据需求给予个体化的个案管理护理干预。（1）住院时：与照顾者积极沟通，建立良好的协作关系。①认知疾病。用简单易懂的语言讲解PSD 疾病相关知识、 并发症及治疗方式等，结合患者的生活及饮食习惯告知照顾者在护理过程中需要注意的内容，使照顾者对PSD有全面正确的了解。②康复技能示范[4]。PSD 患者多有不同程度的语言、运动等方面的障碍，教会照顾者协助患者进行简单的康复训练，如各种姿势体位的摆放、床上活动的方法、自我辅助活动、步行期的训练以及轮椅、助行器的使用。③安全护理。PSD 患者常表现为情绪低落，部分存在自杀企图，至疾病明显好转前存在安全高危风险[5]。指导照顾者在此期间加强陪护，密切观察患者情绪变化， 注意发掘患者的兴趣爱好，勤鼓励，使患者感受到家庭的温暖及关怀，并建立有效的安全防护措施，确保患者安全。④饮食指导。指导照顾者根据患者是否患有高血压、 糖尿病以及吞咽困难，饮水呛咳等提供适宜的饮食。如糊餐、软食或半流质，保证每日饮水量1500 mL 以上，保持二便通畅[6]。并指导正确喂食方法，防呛咳、窒息。 ⑤心理干预。 鼓励照顾者表达真实情感，耐心倾听，表达同理心。纠正其不良应对方式，指导正确宣泄不良情绪，给予针对性心理疏导[7]。 （2）出院时：再次评估照顾者及患者的需求[8]。①帮助照顾者设定患者的康复目标、合适的治疗量、休息和娱乐活动。 ②教会照顾者突发状况的处理，如患者血压剧烈波动、留置管道堵塞或脱出等。指导照顾者掌握常用药物的用法用量， 血压的日常监测；患者留置管道问题的简单处理等；指导照顾者如何对患者进行心理疏导及躁动患者的安抚措施和注意事项。③加强运动康复指导。采用绘图、示范等形式指导照顾者完成对患者的生活照顾。使其能够帮助患者进行生活自理，及身体照顾，并将相关内容制作成小册子交由照顾者。 ④协助照顾者改造居家环境。 通过视频、相片或上门随访等方式全面了解患者的居家状况，指导改造居家环境，增置安全设施，如台阶的改造、扶手的设置[9]；坐浴椅、吸盘碗等日常特殊用品的准备。 ⑤建立照顾者微信群，QQ 群，与照顾者探讨出院后可能遇到的困难，拓展社会支持系统。 （3）出院后：①通过电子邮件、微信、QQ、电话等方式进行护患、照顾者之间的沟通。 ②个案管理护士保持与照顾者的随时沟通， 对照顾者的康复和护理活动进行指导，接受咨询，及时解答疑问。 ③提供心理支持及鼓励。鼓励照顾者互相交流信息，分享共同的经历，遇到困难时主动向他人求助，积极参加体育锻炼和社会活动，以适当的方式宣泄自己内心的不快和抑郁，以解除心理压抑和精神紧张[10]。 ④协助发掘照顾者的社会支持系统，指导照顾者尽量利用获得的资源减轻个人负担，如经济支持、协助照护患者等。 ⑤微信、短信或电话通知照顾者和患者出院后3、6 个月的最后1 周回院随访。

1.3 观察指标

分别于入组时、出院时、出院后3 个月及6 个月，由受过专业培训的护士指导照顾者进行一般自我效能感量表和生活满意度指数A 量表的填写。 本研究中， 所有研究对象均了解量表的填写方法及注意事项，并按要求完成随访，无失访案例。

1.4 评价标准

1.4.1 一般自我效能感量表（general self-efficacy scale，GSES）[11]GSES 是 由 德 国 心 理 学 家Schwarer 教授等研制，共10 个条目，每个条目均采用1～4 分评分，参与者根据自己的实际情况进行评分，1 分=完全不正确、2 分=有点正确、3 分=多数正确、4 分=完全正确，总分为10 个项目的得分加起来除以10，分数越高说明自信心越高。 中文版GSES 最早由张建新和Schwarer 于1995 年在香港大学生中使用，经不同文化国家的多次测定，该量表的内部一致性在0.75～0.91t81，重测信度为0.83，常模GSES 的平均得分为2.86 分[12]。

1.4.2 生活满意度指数A （life satisfactory index A，LSIA） LSIA 是生活满意度量表 （LSR）的分量表之一，有20 个条目，分正序计分项目和反序计分项目，前者不确定计0 分，同意计1 分，不同意计2分；后者不确定计0 分，同意计2 分，不同意计1 分。总得分从0（满意度最低）到20（满意度最高），评分越高，生活满意度越高，生活质量亦越高。 LSIA 与LSR的一致性为0.55，与临床心理学家之评定的一致性为0.39[13]。

1.5 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件包进行分析，计量资料数据以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组照顾者干预前后GSES 评分比较

入组时、出院时两组GSES 评分差异无统计学意义（P ＞0.05），出院后3、6 个月GSES 评分差异有统计学意义（P ＜0.05）。 组内比较，对照组入组时、出院时、出院后3 个月及6 个月GSES 评分均低于常模（2.86 分），差异无统计学意义（P ＞0.05）；实验组入组时、出院时、出院后3 个月GSES 评分低于常模；出院后6 个月GSES 评分与常模持平，出院后3、6 个月与入组时GSES 评分比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。

表1 两组照顾者自我效能干预前后GSES 评分比较（分，±s）

表1 两组照顾者自我效能干预前后GSES 评分比较（分，±s）

注：与同组入组时比较，*P ＜0.05

组别 例数 入组时 出院时 出院后3 个月 出院后6 个月对照组实验组t 值P 值52 44 2.56±0.41 2.60±0.48 0.317 0.753 2.53±0.38 2.61±0.41 0.328 0.681 2.52±0.42 2.81±0.38*2.174 0.035 2.45±0.52 2.86±0.35*3.412 0.001

2.2 两组照顾者干预前后LSIA 评分比较

入组时、出院时两组LSIA 评分差异无统计学意义（P ＞0.05），出院后3、6 个月实验组高于对照组，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 组内比较，对照组LSIA 评分在入组时、出院时、出院后3 个月和6 个月差异无统计学意义（P ＞0.05），实验组出院后3、6 个月LSIA 评分明显高于入组时及出院时，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表2。

表2 两组照顾者干预前后LISA 评分比较（分，±s）

表2 两组照顾者干预前后LISA 评分比较（分，±s）

注：与同组入组时比较，*P ＜0.01

组别 例数 入组时 出院时 出院后3 个月 出院后6 个月对照组实验组t 值P 值52 44 10.37±4.15 10.41±4.09 0.642 0.525 10.41±4.25 10.73±4.21 0.562 0.313 10.43±4.09 12.37±5.06*2.763 0.006 10.54±3.79 12.52±4.40*3.425 0.000

3 讨论

PSD 是常见脑血管病的并发症之一，因医疗资源和患者经济能力的制约， 患者多于急性期住院治疗，后回家由照顾者进行居家照顾及康复训练。传统的护理模式护士更多关注患者的情况而疏于对照顾者的干预，无法为照顾者提供出院后的延续服务，满足其照顾需求，我中心运用个案管理模式护理有效解决了这一难题。 我中心是特需病房，开放床位43 张，配备医生8 名，护士32 名，文员2 名，基本为患者提供一对一的护理服务，患者出院后个案护士有足够的时间和精力完成案例的跟踪与随访；因照顾者的需求涉及康复、医疗、心理等多专科，而照顾者的性格、表达能力和照顾技能不同，需求各异，且护士的知识结构不同，输出的信息也可能存在差异，因此跨专业多科合作，规范信息支持和心理支持是个案管理护理的两大重点。研究者通过查阅文献、口头调查及案例积累，将患者、照顾者在每个阶段最常出现的、需迫切解决的问题进行总结归纳，与医生、康复治疗师、药剂师、营养师、心理咨询师共同就每个问题列出3～5 条参考建议，汇总形成PSD 个案管理护士指导手册，供个案管理护士在实践中使用。 另外，医院管理部门给予了经费及制度支持，提供了电话随访、门诊随访所需的场所及经费，并制订院外随访相应的护理规范、护理岗位与护理职责，将其纳入正常的护理工作程序中。

运用个案管理模式护理， 可提高PSD 主要照顾者的自我效能及生活满意度。自我效能感指个体应对不同环境的挑战或面对新的事物时一种总体性的自信心[14]，自我效能感较高的照顾者对于照顾行为有更强的信心，有助于提高照顾能力，使照顾者以积极的心态面对现实，主动参与或完成照顾任务，学习照顾技巧[15-16]。本研究中，两组照顾者入组时自我效能感明显低于常模，分析其可能原因，与突然遭遇患者发病，功能障碍、生活自理能力下降需要提供照顾，自我生活方式改变及缺乏疾病知识和护理技能，自信心不足有关[17-18]。对照组虽住院期间接受了常规的健康教育，但出院后缺乏连续的、个体的护理干预，照顾者GSES得分未能随着照顾时间的延长，照顾经验的积累而提高，仍明显低于常模。 实验组GSES 评分则明显随着干预时间的延长而提高，出院后6 个月评分已与常模持平，说明个案管理模式护理使照顾者与医护人员的沟通交流更密切畅通。照顾者能随时根据个人需求向专业医务人员寻求帮助，并及时得到满足，从而有效地提高了照顾技能及照顾信心，增强了独自照顾PSD患者的自我效能感。生活满意度是指对自己生活质量的主观体验，它是衡量一个人生活质量的综合性心理指标，生活满意度越高，生活质量也越高[19]。 PSD 患者主要在家庭中接受康复和护理，许多照顾者要独自完成大多数或者全部的照顾工作，遇到困难时不能得到医务人员及时有效的帮扶，且长期照顾病人，照顾者的社交活动受到局限，照顾者普遍感到与社会脱离，对生活满意度下降[20]。 本次研究，对照组的LISA 得分干预前后未见明显改变， 实验组的LISA 评分则随着干预时间的延长而提高，说明个案管理模式护理可有效地为照顾者提供从医院到社区的个体化连续护理，帮助照顾者逐步接受患者的疾病表现， 掌握照顾技巧，学会利用社会支持系统减轻照顾负担，从而逐渐提高生活满意度。

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