基于品管圈活动的手术室护理在颅脑损伤患者手术中的实施效果

王西玲 王 宇 余 玲 胡 晶 边杰芳

1.第四军医大学第一附属医院脑科医院手术室，陕西西安 710032；2.第四军医大学第一附属医院护理部，陕西西安 710032；3.第四军医大学第一附属医院血管内分泌科，陕西西安 710032

颅脑损伤发病急，病情严峻，对患者的生命构成了严重威胁，目前一般采用开颅术进行治疗[1-3]。 但手术过程中，患者病情复杂多变，突发事件凶险多变，患者随时面临着生命威胁，因此，颅脑外伤手术对护理质量提出了极高的要求[4-5]。第四军医大学第一附属医院（以下简称“我院”）一直致力于探索更为高效、严密、细致的护理管理体系，旨在为患者争取宝贵的治疗时间，减少护理缺陷事件，为患者及家属提供高质量的护理服务，提高患者满意度。品管圈活动（quality control circle）由日本医学家所创，是指相同、相近或互补工作场合的工作人员自发组成6～10 人的小组，进行工作品质管理的活动[6-8]。 近年来，品管圈活动逐渐应用于临床护理，大多取得了较为满意的效果。 本研究于2014 年1 月组建脑外伤手术护理品管圈，起到了提高颅脑手术护理质量的作用，现将相关经验报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2014 年1～7 月共对260 例脑外伤手术患者进行护理，其中男135 例，女125 例；年龄11～75 岁，平均（44.7±5.8）岁；致伤原因：交通事故147 例，打击伤32 例，坠落伤26 例，挤压、跌落等55 例；损伤类型：脑内血肿71 例，硬膜外血肿48 例，硬膜下血肿44 例，头部外伤伴颅内血肿29 例，小脑血肿27 例，合并四肢骨折22 例，合并其他部位外伤19 例。 选择未组建品管圈时（2013 年9～12 月）的100 例患者为对照组，其中男53 例，女47 例；年龄13～72 岁，平均（42.9±5.7）岁；致伤原因：交通事故41 例，打击伤15 例，坠落伤16 例，挤压、跌落等28 例；损伤类型：脑内血肿26 例，硬膜外血肿20 例，硬膜下血肿17 例，头部外伤伴颅内血肿12 例，小脑血肿10 例，合并四肢骨折11 例，合并其他部位外伤4 例。 两组患者性别、年龄、致伤原因、损伤类型比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 护理方法

1.2.1 品管圈的组建

我院根据实际情况成立脑外伤手术护理品管圈，8 名成员均为经验丰富的专职护理人员，包括巡回护士、手术护士、病房护士、器械护士，圈长由各成员推举产生。品管圈成立伊始，组织圈内会议，对现行的规章制度、工作流程进行全面审视，明确了各成员的分工、职责，细化了工作目标、工作质量考核标准及奖惩措施，并对护理流程加以完善，讨论且一致通过了脑外伤手术护理的工作流程。 将护理流程、品管圈制度等形成书面交护理部、护士长审核后，发放至各位成员，开始实施。

1.2.2 护理流程

1.2.2.1 术前准备 手术室设置急诊固定电话及移动电话，轮流安排一名成员值班，值班人员随身携带急诊移动电话；接到急诊电话后，值班人员简要了解病情、受伤部位、年龄等，在第一时间通知相关人员做好术前准备工作。节假日或夜间，相关成员随时待命，接到通知后在20 min 内赶赴手术室。 脑外科手术间常备有开颅术的相关器材、设备，纱布、脑胶、吸收性海绵、骨蜡等止血材料，以及手术膜、头皮夹等用物。 值班人员每日按照物品清单，进行检查、补充，各种仪器处于功能状态。 接到手术通知后，相关人员再次清点手术室物品，迅速将其摆放至对应位置，连接设置好麻醉机、心电监护仪、电凝系统等器械，组织麻醉医生进行麻醉会诊，并协助准备麻醉用品。 开启层流空调系统，保持室温22～23℃，湿度50%～60%[9]。

1.2.2.2 术前交接 巡回护士将患者送至手术室后，将患者病历、病情摘要交接至手术护士，洗手护士确认患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等，并向主刀医师报告配血试验结果、各项检查的化验结果。 迅速完成交接后，洗手护士按标准操作流程将患者安置于手术台，妥善固定，适当保暖，避免再度损伤。 巡回护士交接完成后，对患者家属进行接待，安抚、稳定其情绪，使其积极配合治疗。

1.2.2.3 麻醉配合 对于脑外伤手术而言，麻醉是手术成功的关键环节，可有效避免继发性颅内压升高。 洗手护士将患者安置在手术台上后，立即对其进行心电监护、吸氧、开放静脉通路等操作，在麻醉医师会诊的同时，协助准备麻醉药物及穿刺器械。行机械通气后，留置导尿管。医师麻醉时，配合麻醉医师进行诱导，同时进行有创监测，特别注意患者是否出现舌后坠或呕吐，及时吸引、清除呼吸道的分泌物，防止气道阻塞导致的颅内压升高[10]。

1.2.2.4 术中配合 成功麻醉后，巡回护士根据病情调整患者体位， 以使患者感觉舒适且可充分暴露术野、便于操作。 对于颞部、头顶、额部血肿者，宜采用平卧位；对于枕部血肿者，宜采用侧卧位，并在腋下垫软枕；对于小脑血肿者，采用俯卧位，胸腹位置垫软枕支撑[11-12]。 体位调整完成后，以头架支撑患者头部，保护脖颈。以贴敷固定眼睛，以棉球塞入耳朵，防止消毒液流入耳腔。 配合医生铺好无菌手术单，再次确认相关器械、用物的位置和各种仪器功能状态。手术时，洗手护士为主刀医生传递各种物品，协助缝合、止血等。巡回护士术中对患者生命体征进行严密观察，动态分析血压、尿量，维持输液、输血的通畅，根据中心静脉压调整输液速度。 当患者生命体征出现异常变化时，巡回护士立即通知麻醉医师，协同主刀医生商讨对策。

1.2.2.5 安全转送 手术即将结束时，巡回护士及时通知相关科室做好接收准备，并通知电梯在手术室等候。术毕，巡回护士协助主管医生、麻醉医生共同将患者移送至平车，妥善安置导尿管、引流管。 运送途中，巡回护士维持各管道的通畅，携带简易呼吸气囊，保持呼吸道通畅。

1.2.2.6 物品清点 洗手护士协助巡回护士将患者转移至平车上后，整理、清洁、消毒手术台，对手术器械进行仔细消毒并详细检查， 对手术用物进行详细清点，并做好记录。将相关仪器或归纳至指定位置，及时补充手术用物。

1.2.3 带教与绩效考核

定期组织圈内成员进行讨论， 大家各抒己见，对整个护理流程进行成效分析、总结，着重指出存在的问题，据此对护理方案进行完善。 按照拟定的绩效考核标准，对每位成员的护理完成量、质进行评分，落实相关奖惩制度。 同时，积极帮助、鼓励考核较差的成员。对于缺乏经验的新成员，老成员要耐心指点，积极带教。 随着神经外科领域的飞速发展，圈内成员也应重视新知识、新理念的学习，圈内进行定期培训及技术训练，以老带新，相互帮助[13-14]。

1.2.4 护理信息反馈

我院在家属等候区设立了意见箱，每台手术结束后，向患者及家属发放医患沟通手册及护理满意度调查问卷。在特定的圈内会议上，邀请相关主治医生、麻醉医师、主刀医生到场，对护理工作提出意见和建议。见图1。

图1 护理信息反馈示意图

1.3 评价指标

患者及家属对护理的满意度采用圈内成员自行设计的调查问卷表进行评价， 主要包括生活护理、技术操作、用药指导、检查指导、饮食指导、病房环境、服务态度、护士帮助等内容，分为非常满意、满意、一般、不满意、很不满意五个等级，依次计100、80、60、30、0 分。患者及家属的依从性分为很好、良好、一般及较差，依次计100、75、60、30 分；护理缺陷、护理质量评分由医院护理部评定，此外统计手术时间、术中出血量及术后并发症发生率。

1.4 统计学方法

采用统计学软件SPSS 15.0 进行统计分析， 计数资料以百分率表示，组间比较行χ2检验；计量资料以均数±标准差（±s）表示，先行正态检验和方差齐性检验，符合正态分布者两两比较行独立样本t 检验。 以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

与对照组比较，试验组的手术时间明显缩短，术中出血量明显减少，术后并发症发生率明显降低，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组手术情况比较

2.2 两组护理质量比较

试验组手术护理工作的专业技能、服务态度及考勤评分均高于95 分，而对照组为70 分左右，试验组护理质量各项评分均显著高于对照组 （P ＜0.05）；此外，试验组的护理缺陷率也显著低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表2 两组护理质量比较

2.3 两组患者满意度和依从性比较

试验组大多数患者（47.3%）对护理工作感到满意或非常满意，仅有极少部分（8.1%）感到不满意、很不满意，而对照组患者大多（53.0%）对护理工作感到一般，不满意或很不满意度高达34.0%。 试验组满意或非常满意度明显高于对照组，满意度总评分也明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P ＜0.05）。 此外，试验组患者依从性评分明显高于对照组 （P ＜0.05）。见表3。

3 讨论

颅脑损伤是神经外科的常见疾病，一般是由外力所致的脑膜、脑部血管、脑组织或颅骨的机械形变，其发病急，病情严重、多变、突变，常因严重的脑挫裂导致脑疝、血肿、水肿，致使脑干及中枢神经严重受损，因此其病死率极高（30%～50%）[1,15]。 目前，及时进行开颅手术、清除颅内血肿、有效减压是抢救颅脑损伤患者的关键。而恰当的手术时机、手术方式尤为重要，这就对手术护理工作提出了严峻的挑战，必须保证手术用物迅速准备，各项操作准确无误，接送、检查、转运患者的流程清晰无误，有条不紊。 我院一直致力于探索更为高效、严密、细致的护理管理体系，旨在为患者争取宝贵的治疗时间，减少护理缺陷事件，为患者及家属提供高质量的护理服务，提高患者满意度。 随着医学模式的改变，创新的理论、理念应运而生，品管圈活动随之进入了我院护理工作人员的视线。

表3 两组患者满意度和依从性比较

品管圈最早是由日本医学界提出，是指工作性质相同、相近或互补的基层工作人员自发组织，旨在发现本领域工作中存在的问题， 科学运用质量管理工具，改进工作体系，提高工作效率。 根据实际情况，我院于2014 年1 月组建脑外伤手术护理品管圈，对术前人员与物品准备、术前交接、配合麻醉医师、配合主刀医生、术后转运、器械清点等各方面的每一项操作均做出了详细的说明和规定，并在每台手术结束后，及时组织讨论会议，各位成员各抒己见，相互监督，根据患者及其家属与相关医生反馈回的意见、 建议等，分析工作中存在的问题，总结相关经验。与此同时，落实各项考核制度，奖惩分明，及时组织新理念、新知识、新技能的学习，各成员间以老带新、以熟助生，相互帮助，共同进步。

品管圈活动在我院护理工作中的效果令人满意：开展品管圈活动后，脑外伤平均手术时间由（92.21±10.52）min 降 至 （57.18±9.62）min， 术 中 出 血 量 由（402.44±1.03）mL 降至（218.95±3.07）mL，护理缺陷率由19.0%（19/100）降至4.2%（11/260），而护理满意度评分、患者依从性评分、护理质量评分则由80 分上下提升至95 分左右，各项差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 这是由于，实施品管圈活动后，护理人员的责任感得到了加强，更愿意主动服务，护理观念发生了根本性的转变，以患者为本，重视患者及其家属的意见及建议，积极满足患者及其家属的各项需求[16-17]。同时，成员间相互平等，相互监督，圈长只起到组织作用，并无实质权力，这更能激发成员参与管理的积极性。 此外，品管圈对护理的各项流程均做出了详细的说明与规定，成员在进行护理操作时，有据可循，有条不紊。定期组织的讨论会议也可及时发现工作中存在的相关问题，可及时改进。各成员间相互学习，协调合作，自身价值得到了最大程度的发挥，自身素质、专业技能得到了良好的锤炼[18-23]。因此，其工作效率得以有效提高，工作质量有了较大改善，因而也更能得到患者的认可。

综上所述，品管圈活动在颅脑损伤手术护理中可显著改善工作效率和质量，缩短手术时间，减少术中出血量，避免护理缺陷，提高患者满意度与治疗依从性。

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