预防颈动脉斑块形成的血清HDL-C目标值的研究

2015-01-19王兆云赵润栓时敬宇白雪琴

中国医药导报 2015年29期

王兆云赵润栓刘欢时敬宇白雪琴赵琳

北京小汤山医院北京市健康管理促进中心，北京 102211

动脉粥样硬化及斑块形成是一种累及多血管床的慢性系统性疾病，与心肌梗死、脑梗死等血管疾病存在密切联系。颈动脉是全身动脉系统的一部分，可以作为反映全身动脉状况的一个窗口。血脂异常是动脉粥样硬化及斑块形成的一个重要原因[1]，因此探索血脂异常与颈动脉斑块之间的联系，对预防心脑血管疾病有积极意义。本文旨在从预防颈动脉斑块形成的角度，探讨血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的目标值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012 年1 月～2013 年12 月在北京小汤山医院进行健康体检的12 883 例为研究对象，并排除因动脉粥样硬化及斑块形成而已发生冠心病、缺血性脑卒中的患者。其中男8773 例（68.1%），女4110 例（31.9%）；平均年龄为（48.8±8.6）岁；国籍均为中国，其中汉族12 046 例（93.5%）；大专及以上文化程度者11 492 例（89.2%）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法对受检人群使用飞利浦IE33 彩色多普勒超声诊断仪做颈动脉超声检查，探头频率为7.5～10 MHz。依次对双侧颈总动脉、颈总动脉分叉部、颈内动脉进行扫描，测双侧颈动脉内膜中层厚度（IMT），IMT≤0.9 mm 为正常，IMT 1.0～1.5 mm 为增厚，局部IMT＞1.5 mm 为斑块形成。按照颈动脉超声表现，将12 883例研究对象分为颈动脉未见明显异常组（7585 例）、颈动脉内中膜增厚组（886 例）、颈动脉斑块形成组（4412 例）。同时检测血脂4 项[总胆固醇、三酰甘油、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）]水平。分析男、女不同颈动脉超声表现组血清HDL-C 水平的差异，进一步进行组间两两比较，从预防颈动脉斑块形成的角度推导HDL-C 的目标值。1.2.2 质量控制受检者前1 d 要求清单饮食，禁止饮酒，晚10∶00 以后禁食水，第2 天清晨采空腹血，使用全自动生化分析仪检测血脂水平。超声诊断医师均取得相应资质，数据录入、上传均有专职人员完成。

1.3 统计学方法

采用统计软件SPSS 16.0 对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t 检验。计数资料以率表示，采用χ2检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

相同性别不同颈动脉超声表现组的血清HDL-C水平比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。男性颈动脉未见明显异常组与内中膜增厚组、斑块形成组的HDL-C 水平比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），内中膜增厚组与斑块形成组的HDL-C 水平比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。女性颈动脉未见明显异常组与内中膜增厚组、斑块形成组的HDL-C 水平比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01），但内中膜增厚组与斑块形成组的HDL-C 水平差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 三组不同性别的血清HDL-C 水平的比较（mmol/L，±s）

注：t▲、P▲：未见明显异常组与内中膜增厚组比较；t*、P*：未见明显异常组与斑块形成组比较；t△、P△：内中膜增厚组与斑块形成组比较；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇

组别男性（n = 8773）例数 HDL-C女性（n = 4110）例数 HDL-C未见明显异常组（n = 7585）内中膜增厚组（n = 886）斑块形成组（n = 4412）4563 652 3558 3022 234 854 F 值P 值t▲值P▲值t*值P*值t△值P△值1.19±0.27 1.17±0.26 1.16±0.27 20.82＜0.01 5.080＜0.01 5.644＜0.01 1.711＜0.05 1.48±0.35 1.42±0.33 1.40±0.34 35.04＜0.01 2.937＜0.01 6.636＜0.01 0.805＞0.05

3 讨论

2010 年中国心血管疾病报告显示，中国心血管疾病患病人数达2.3 亿例[2]。动脉粥样硬化是冠心病、脑血管疾病共同的病理基础。因此，防治动脉粥样硬化是降低心脑血管发病率的重要措施。动脉粥样硬化是多病因疾病，与年龄、吸烟、高血脂、高血压等多因素相关，其中血脂代谢异常被认为是最主要的危险因素[3]。国外研究表明：使用他汀类降血脂药物2～5 年后，可使动脉粥样斑块进展延缓或部分斑块消退。降脂治疗与安慰剂相比，冠脉管腔进一步狭窄的程度平均虽然仅减少3%，但临床上冠脉事件的发生率却可减少30%以上[4]。

在评价动脉粥样硬化的各项检查技术中，颈动脉超声是一种简单、无创、安全的方法。近年来常作为常规体检项目来评估动脉粥样硬化，预知冠心病和脑血管病的发生、发展及程度。颈动脉是全身动脉的重要组成部分，是脑部血液供给的主要通道，它供给脑组织的血液可占到总需要血液的80%以上[5]。据报道，近68%缺血性脑血管病伴有不同程度的颈动脉粥样硬化斑块[6]。美国国立神经疾病和脑梗死研究所认为，23%的缺血性脑血管病是由于颈动脉病变所致。在发生缺血性脑梗死的病因中，60%为颈动脉狭窄所致的血液动力学障碍[6]。研究表明，颈部血管病变特别是颈动脉粥样硬化是脑梗死的危险因素，随着病程的发展，动脉粥样硬化斑块会逐渐从稳定转化为易损，从而斑块内出血，形成血栓或造成远端血管栓塞，这是引发缺血性脑卒中的重要原因[7]。在我国，因颈动脉斑块形成所致心脑血管疾病的发病率和病死率正迅速增高[8]。

由于颈动脉位置表浅，超声多普勒检查具有经济、简便、直观、无创、无辐射、灵敏度高、重复性好等特点，因此临床上常把颈动脉粥样硬化的程度作为反映全身动脉硬化的一个窗口。且目前的超声影像技术对颈动脉斑块的识别与判断已经越来越接近病理诊断，能为临床动脉粥样硬化的高危患者进行筛查和随访，协助制定治疗策略，超声诊断因其便捷、快速的诊断优势显示出良好的发展前景[9]。临床研究证明，颈动脉IMT 是冠心病的独立预测因素，颈动脉IMT 值与斑块的程度呈正相关，颈动脉IMT 增厚＞1.0 mm 或有斑块形成说明有心肌梗死或脑血管疾病的危险[8]。相关研究发现，颈动脉粥样硬化的程度和心脑血管事件的发生有密切关系，且其病变的出现与主动脉粥样硬化几乎同步进行[10]。当粥样硬化累积颈内动脉时，血管管腔的狭窄最终引起大脑等靶器官的缺血性损害，导致缺血性脑血管病的发生。脑血管粥样斑块的形成，其主要病理改变是动脉内膜上脂质沉积，进而引起纤维斑块和粥样斑块的形成，当继发斑块内出血、斑块破裂、血栓形成时就会导致血管腔阻塞、血流中断[11]。通常起病急骤、预后较差。

关于HDL-C 与动脉粥样硬化之间的相关性研究已有很多。佛明汉姆心脏研究（Framingham heart study）证实，动脉粥样硬化的发生与HDL-C 水平呈负相关，低HDL-C 是独立于LDL-C 以外的危险因素[12]。LDLC 可通过氧化、修饰、糖化等损伤内皮细胞及平滑肌细胞，启动和维持血管壁的炎性反应，使动脉粥样硬化得以发展。这些经修饰的LDL-C 进入内膜，接触巨噬细胞，后被吞入，形成泡沫细胞。这一过程导致胆固醇酯聚集，进一步增加斑块内脂质含量，从而促进其不稳定性[13]。不稳定性斑块更易于在血流冲击下破裂出血，局部形成血栓或脱落栓子，可引起脑梗死的发生[14]。张春霞[15]的研究也证实，颈动脉斑块组在年龄、血压、总胆固醇、LDL-C 方面与非颈动脉斑块组比较，差异有统计学意义（P ＞0.05）。 HDL-C 主要在肝脏中合成，通过多种机制发挥其抗动脉粥样硬化作用，其中最重要的是参与胆固醇的逆向转运，阻止巨噬细胞转化为泡沫细胞，防止胆固醇在动脉壁沉积，并将胆固醇从血管壁运送至肝脏被清除[16]。HDL-C 水平下降则导致外周血胆固醇浓度增高，并引起血管壁的脂质沉积。因此，HDL-C 被称为抗动脉粥样硬化的脂蛋白，可防止动脉粥样硬化的形成，与心血管疾病的发病率和病变程度呈负相关[17]。马丽娜等[18]的研究证实，IMT 增厚组较IMT 正常组高密度脂蛋白胆固醇较低，而低密度脂蛋白胆固醇较高。

2007 年由《中国成人血脂异常防治指南》（以下简称 “《指南》”）制订联合委员会提出的中国人群HDL-C 的合适范围为≥1.04 mmol/L[19]，且未明确性别差异。2011 年欧洲心脏病学会（ESC）和欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）发布的欧洲《血脂异常管理指南》中，取消了“血脂合适范围”的描述[20]，强调根据心血管疾病（CVD）发病的综合危险大小来决定血脂干预的强度。笔者认为，《指南》面向的对象是所有的中国成人，“合适范围”之说具有很强的导向性，绝大多数非医学专业人士只会机械地采用这条标准来单独评价自己的血脂状态，而忽略同样需要备受重视与关注的心脑血管其他危险因素的综合效应，因此可能带来风险预测不足或过高估计的弊端。且“合适”一词具有明显的褒义，含有“提倡”、“允许”、“鼓励”、“安全”等内涵，因而便显得不合适而被取消。

本研究着眼于探索更符合中国成年人的HDL-C水平，在基于大样本的前提下，从预防颈动脉粥样硬化斑块形成，进而预防动脉粥样硬化的角度，分男女探讨HDL-C 的目标值。该值与“合适范围”的提法相比，其科学性体现在，一是分性别探讨HDL-C 的目标值；二是有具体而明确的研究角度。从结果看，相同性别不同颈动脉超声表现组HDL-C 水平是有差异的，总体呈现出随着HDL-C 水平的降低，颈动脉表现出“未见明显异常-内中膜增厚-斑块形成” 的阶梯式变化趋势。相同性别颈动脉未见明显异常组与颈动脉内中膜增厚、斑块形成组的HDL-C 水平比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。

进一步分析显示：男性颈动脉内中膜增厚组与斑块形成组的HDL-C 水平比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），而女性却无统计学意义差异（P ＞0.05）。提示男性在颈动脉内中膜增厚与斑块形成的HDL-C 水平方面是一种质的变化，而对于女性这种变化并不明显。这一结果对研究HDL-C 的目标值是有指导意义的。在男性，颈动脉内中膜增厚组的HDL-C 水平为1.17 mmol/L，斑块形成组的HDL-C 水平为1.16 mmol/L，这两个水平差异有统计学意义（P ＜0.05），本着预防的原则，应将目标值定在＞1.17 mmol/L，可以避免风险重视程度不够的现象，用统计学术语讲，即为减少犯第二类错误（假阴性率）的概率。在女性，颈动脉内中膜增厚组的HDL-C 水平为1.42 mmol/L，斑块形成组的HDLC 水平为1.40 mmol/L，这两个水平差异统计学意义（P ＞0.05），宜将目标值定在＞1.40 mmol/L，可以避免风险重视程度过高的现象，用统计学术语讲，即为减少犯第一类错误（假阳性率）的概率。

综上所述，2007 年《中国成人血脂异常防治指南》简单地将中国成人HDL-C 水平的合适范围定义为≥1.04 mmol/L 的说法的确不“合适”。按此标准，很多男性与女性会低估心血管疾病风险而疏于防范；据本研究的结果，笔者从预防颈动脉斑块形成的角度，分别提出男性＞1.17 mmol/L，女性＞1.40 mmol/L的目标值。笔者也期望有更多的研究，并与其他学者共同探讨。

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