三维适形放疗联合同步化疗对复发性宫颈癌的疗效

邵 琳 原银萍 孙妮娜 李大鹏

1.山东省交通医院妇科，山东济南 250031；2.山东省肿瘤医院病理科，山东济南 250017；3.山东省肿瘤医院妇科，山东济南 250017

复发性宫颈癌患者通常可伴有体重减轻、盆腔疼痛及下肢水肿等临床表现，研究报道[1]，70%左右的患者发病于宫颈癌处置后的24 个月之内， 仅少数患者可经手术切除治疗。由于患者在复发前具有手术史及放化疗史，导致临床治疗难度大且预后较差，如采用盆腔后野垂直照射则易产生较大不良反应，且可能存在放疗剂量不足等风险[2]，而三维适形放疗与同步化疗联合治疗可有效降低肿瘤正常组织损伤，且有效增加肿瘤局部剂量。 故本研究将2009 年2 月～2011 年4月山东省肿瘤医院（以下简称“我院”）妇科收治的82 例复发性宫颈癌患者作为研究对象， 对其采用三维适形放疗与同步化疗联合治疗的近期疗效及预后进行了探讨，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009 年2 月～2011 年4 月我院妇科收治的复发性宫颈癌患者82 例。 按照随机数字表法分为观察组和对照组，观察组42 例，给予三维适形放疗联合同步化疗；对照组40 例，给予常规放疗方法治疗。 纳入标准：①所有患者经病理学组织切片确诊。 ②复发前采用以顺铂为基础的同步放化疗。 ③患者治疗前体力状况评分（PS 评分）全部为0～1 分，预计生存时间均为6 个月以上。④自愿参加并配合本次研究并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肺、肾等重要器官功能严重异常者； ②不愿意配合参加本研究者。观察组年龄32～65 岁，平均为（43.5±12.1）岁，22 例局部复发，8例盆腔转移，5 例膀胱直肠窝转移，5例腹主动脉旁淋巴结转移，2 例骨盆壁转移。 对照组年龄35～66 岁，平均（44.7±10.8）岁。20 例局部复发，8 例盆腔转移，5 例膀胱直肠窝转移，5 例腹主动脉旁淋巴结转移，2 例骨盆壁转移。 两组患者性别、年龄、病情等资料比较差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究通过我院医学伦理委员会批准。

1.2 方法

观察组患者采用三维适形放疗与同步化疗联合治疗，具体步骤如下：①确定指征。 对患者的病情进行评估，确定照射方位，并制订针对性的放疗方案。②制作体模。根据固定患者体位，激光定标之后行CT增强扫描，进行模拟定位，将定位图像信息保存至仪器存储器，并利用ECL IPS TPS 软件制作放射治疗计划系统（TPS），将治疗计划进行优化以获得最好的治疗效果。通常优化为100～500 次。③模拟固定位置。使用激光定标后对患者摆位中心进行校对，校对之后实施治疗。④验证并确定剂量资料，验证则采用POTOV ITION 实时图像，本组患者处方剂量均为40～78 Gy，同时应用顺铂对患者进行基础同步化疗。 对照组患者应用常规放疗方法治疗， 应用常规盆腔前后野照射，患者处方剂量全部为46 Gy 以内，予以患者顺铂基础同步化疗。观察并比较各组患者临床治疗效果及预后等情况。

1.3 观察指标及评价标准

治疗效果评价参考2004 年的实体肿瘤近期疗效相关评价标准[3]，治疗有效包括完全缓解及部分缓解，治疗无效包括无变化及病变进展。 将患者于治疗后3个月内所产生的不良反应作为近期反应， 将患者于3 个月后产生的不良反应作为远期反应。 观察两组患者不良反应发生率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，采用Kaplan-Meier 生存曲线进行生存分析，以P ＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗后3、12 个月疗效对比情况

观察组患者治疗3 个月后、12 个月后总有效率明显优于对照组患者， 差异均有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表1～2。

表1 两组患者治疗后3 个月疗效对比情况[n（%）]

表2 两组患者治疗后12 个月疗效对比情况[n（%）]

2.2 两组患者预后对比情况比较

观察组生存时间为5.2～25.3 个月，中位生存时间为10.2 个月，36 个月生存率为23.8%；对照组生存时间为3.6～23.5 个月， 中位生存时间为8.6 个月，36 个月总生存率为7.5%。 根据生存曲线分析，观察组明显优于对照组（P ＜0.05）。 见图1。

2.3 两组不良反应的比较

观察组有18 例出现不良反应，对照组有33 例出现不良反应，两组患者不良反应比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。

图1 两组患者的生存曲线

3 讨论

复发性宫颈癌的临床治疗难度比较大， 一般情况下，如患者为宫颈癌根治术后复发，则可考虑采用放疗，如患者为宫颈癌放疗后盆腔复发，则其再治疗较为困难，由于患者受到盆腔正常组织耐受性的限制，采用常规放疗治疗期疗效通常不理想， 并且患者易出现多种不良反应[4]。 三维适形体放射治疗是一种高精度的放射治疗技术，它利用计算机技术和CT 图像虚拟重建肿瘤结构技术， 从不同方向对肿瘤组织进行照射。 同时采用与肿瘤病灶形状一致的适形铅挡，使射线高剂量区的分布形状与靶区形状一致， 减少肿瘤病灶周围组织的受照射量，降低损伤程度。 三维适形放疗较常规放疗的优点有：射野更直观、合理，可实现三维射野；靶区内剂量分布更适形、合理，并确保了周围正常组织器官受照射剂量在可耐受范围内，减少正常组织并发症的发生率，提高患者的生存质量；能改变传统的剂量和分次模式，对肿瘤的局部控制可能更有利。 报道显示[5]，三维适形放疗治疗宫颈癌具有较好的效果， 患者可有效避免胃肠道反应及Ⅲ度或以上泌尿生殖道反应， 可明显减少患者不良反应并改善预后。

本组研究结果显示，观察组采用了三维适形放疗与同步化疗联合治疗， 经治疗后有18 例出现肠道反应、泌尿道反应及骨髓反应等不良反应，对照组则有33 例出现不良反应，两组不良反应发生率相比较，观察组明显更低（P ＜0.05），说明三维适形放疗与同步化疗联合治疗的不良反应小，更利于临床治疗。 与报道相符[6-7]，提示与常规放疗比较，三维适形放疗的放射量虽然较高，但可严格控制患者的放射区域，进而使正常组织得到最大限度的保护，因此，经三维适形放疗治疗后， 虽部分患者伴有肠道反应等不良反应，但无一例患者出现严重不良反应。对比两组治疗3 个月后和12 个月后的疗效， 观察组近期疗效明显优于对比组（P ＜0.05）。 提示复发性宫颈癌患者经三维适形放疗联合同步化疗治疗可有效提高患者生存率，获得较好近期疗效。分析认为患者首次治疗时接受的放疗根治量与患者盆腔正常组织放射耐受能力下降等具有相关性[8-12]。 患者出现宫颈癌复发之后，如再次进行体外放疗将导致无法接受全量照射，不然将具有严重损失组织的风险，包括肠瘘及肠坏死等[13-14]，严重者可使患者生命安全受到威胁，而三维适形放疗联合同步化疗则为可明显提高治疗安全性的物理措施[15-18]，其通过定位及精确治疗等技术手段，可有效防止患者靶区临近正常组织受到高剂量照射，同时经调整靶区可显著改善其适应度， 进而使患者获得最佳疗效，有效减少不良反应。

综上所述，复发性宫颈癌患者应用三维适形放疗联合同步化疗治疗，可有效改善患者近期疗效及生存率，同时明显减少病死率，使患者生存质量和预后得到显著改善，具有重要临床意义。

[1] 汪静文，徐明娟.宫颈癌复发的临床因素及预后研究[J].中国妇幼保健，2013，28（030）：4955-4958.

[2] 沈晓燕，崔恒.复发性和转移性子宫颈癌化疗的研究进展[J].中华妇产科杂志，2013，48（10）：788-791.

[3] 杨学宁，吴一龙.实体瘤治疗疗效评价标准——RECIST[J].循证医学，2004，4（2）：85-90.

[4] Lim K，Small Jr W，Portelance L，et al.Consensus guidelines for delineation of clinical target volume for intensitymodulated pelvic radiotherapy for the definitive treatment of cervix cancer [J]. International Journal of Radiation Oncology Biology Physics，2011，79（2）：348-355.

[5] 黄一统，王弋，柯晓慧，等.三维适形放疗联合同步化疗治疗宫颈癌放疗后复发的临床观察[J].实用妇产科杂志，2011，27（6）：436-438.

[6] Bansal V，Kumar G，Bhutani R，et al.Three-dimensional conformal brachytherapy boost in locally recurrent or residual cervical carcinoma：does it impact clinical outcome? [J].Journal of Obstetrics and Gynaecology Research，2013，39（1）：264-271.

[7] Ellingsen C，Hompland T，Mathiesen B，et al. Microenvironment -associated lymph node metastasis of human cervical carcinoma xenografts [J]. Acta Oncologica，2012，51（4）：465-472.

[8] Han SX，Li L，Jia X，et al.A molecular beacon-based method for screening cervical cancer [J]. Journal of Nanos-cience and Nanotechnology，2012，12（11）：8282-8286.

[9] Liu DB，Zhou P，Zhang L，et al.HDAC1/DNMT3A-containing complex is associated with suppression of Oct4 in cervical cancer cells [J]. Biochemistry，2012，77（8）：934-940.

[10] Yahara K，Ohguri T，Imada H，et al. Cancer of the pelvis：definitive three-dimensional conformal radiotherapy for patients with isolated recurrence in the para-aortic lymph nodes[J].Journal of radiation research，2012，53（5）：735-741.

[11] 王晓婓，陈玉丙，韩志龙，等.调强放疗与三维适形放疗联合腔内放疗同步化疗治疗中晚期宫颈癌的对比[J].中国老年学杂志，2013，33（17）：4119-4121.

[12] 蒋军，李莉，张利文，等.宫颈癌术后快速旋转调强放疗和三维适形放疗计划的对比研究[J]. 临床肿瘤学杂志，2013，18（7）：644-647.

[13] 周诚忠，陆叶兰，夏炎春，等.三维适形放疗联合同步化疗治疗局部复发鼻咽癌的疗效分析[J].临床军医杂志，2013，41（9）：915-916.

[14] 黄升武，邓柑雀，李玉梅，等.三维适形放疗加后装放疗联合TP 化疗治疗局部晚期宫颈癌80 例[J].中国老年学杂志，2013，33（12）：197-199.

[15] 再努尔·阿布都热衣木，胡尔西旦·尼牙孜，付熙，等.三维适形放疗同步TP 方案治疗老年宫颈癌放疗后盆腔复发的临床疗效[J].中国老年学杂志，2013，33（16）：3871-3873.

[16] 王达飞，朱国民，陈胜东，等.三维适形放疗联合紫杉醇、顺铂同步化疗对局部晚期食管癌的疗效[J].江苏医药，2013，39（7）：827-829.

[17] 段伟，康婷，高娜，等.三维适形放射治疗同步顺铂或奈达铂化疗治疗中晚期宫颈癌的疗效比较[J].中国肿瘤临床与康复，2013，20（9）：975-977.

[18] 李小文，高冬梅，阿依努尔·色义提.宫颈癌CT 引导的三维插植腔内后装放疗中膀胱壁、直肠壁受照剂量的评价[J]. 新疆医科大学学报，2014，37（10）：1329-1333.