Cook宫颈扩张球囊联合硬膜外镇痛在足月引产中的临床研究

孙丹丹 蔡玉娟 张望平

1.浙江省嘉兴市妇幼保健院产科，浙江嘉兴 314000；2.浙江省嘉兴市妇幼保健院麻醉科，浙江嘉兴 314000

Cook 宫颈扩张球囊是一种无菌硅胶双球囊，它通过水囊产生温和的机械性扩张力促进宫颈成熟，同时刺激内源性前列腺素释放，从而使产妇逐渐扩张宫颈，使产程进展迅速[1]。若产程过长会对胎儿带来不利影响，如胎儿缺氧、新生儿免疫力低下、母婴感染、新生儿肺炎、败血症等。然而Cook 宫颈扩张球囊引产后疼痛较为剧烈， 因此本研究将Cook 宫颈扩张球囊联合硬膜外镇痛应用于足月初产妇，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年3 月～2014 年8 月嘉兴市妇幼保健院80 例产妇为研究对象，所有产妇均超预产期、单胎头位，ASA I～Ⅱ级。年龄22～35 岁，平均（26.8±4.45）岁；身高155～171 cm，平均（159.8±3.26）cm；体重54～81 kg，平均（74.6±8.72）kg；孕龄40～42 周，平均（40.8±0.65）周。 所有产妇均无宫缩乏力及妊娠合并症，无胎儿宫内窘迫、硬膜外隙神经阻滞及宫颈扩张球囊引产禁忌证，均经检查评估后具备阴道自然分娩条件。 将所选初产妇按计算机随机数字表法分为观察组和对照组，每组各40 例。两组产妇在年龄、身高、体重、孕龄等方面无统计学差异（P ＞0.05）。 本研究经医院伦理委员会同意且所有产妇均签署知情同意书。

1.2 方法

观察组采用Cook 宫颈扩张球囊联合硬膜外镇痛（美国库克公司，型号J-SOS-100500）引产；对照组未实施硬膜外镇痛引产。 引产方法为：排空膀胱取截石位，常规消毒，暴露宫颈，用无齿卵圆钳夹住球囊根部缓慢置入宫颈管约10 cm，注入150 mL 生理盐水，注入结束后塞上塞子，末端贴着大腿内侧，使产妇活动不受限， 宫口开5 cm 后行人工破膜，Cook 宫颈成熟球囊放置时间不超过12 h。 宫口开至0.5～1 cm 或出现规律宫缩时，观察组经L2～3间隙行硬膜外穿刺成功后，向上置入硬膜外导管3 cm，回抽无脑脊液及血液后注入1%利多卡因3 mL 作为试验量， 无脊麻征象后，连接电子镇痛泵（上海博创医疗器械公司），负荷量12 mL，维持量8 mL/h，PCA 8 mL/次，锁定15 min。观察组用镇痛泵持续输注0.1%左旋布比卡因 （珠海润彤制药公司，批号：H20050403，规格：50 mg/10 mL）+0.5 μg/mL 舒芬太尼 （宜昌人福药业公司， 批号：1130102，规格：50 μg/mL），宫口开全时持续给药，胎盘娩出时停用镇痛泵。 全程胎心监护，宫缩过强或减弱按照产科常规处理。 采用无保护性会阴接生技术。

1.3 观察指标

观察其产程时间、分娩结局、注药后0.5、1、2、3、4 h及结束时的血流动力学指标[收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）]、出血量、新生儿Apgar 评分及不良反应；采集新生儿脐动脉血血气分析[酸碱度（pH）、动脉氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）、碳酸氢盐（HCO3-）、血氧饱和度（SaO2）]；测定引产前及分娩后两组产妇血常规白细胞计数和超敏C 反应蛋白（hs-CRP）；采用视觉模拟评分（VAS）评价分娩舒适度，VAS 评分：0 为无痛，10 分为剧烈疼痛。

1.4 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 Cook 宫颈扩张球囊联合硬膜外镇痛对产程及新生儿的影响

两组产妇胎心监护图显示，Cook 宫颈扩张球囊联合硬膜外镇痛不影响胎心的变化。观察组产妇第一产程潜伏期缩短， 两组比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；两组产妇第二、三产程时间及新生儿Apgar 评分比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表1。

2.2 两组产妇引产前与分娩后产妇血常规白细胞及hs-CRP 比较

两组产妇血常规白细胞及hs-CRP 数量引产前与分娩后比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表1 两组产妇潜伏期，活跃期，第二产程，第三产程时间及新生儿Apgar 评分比较（s）

表1 两组产妇潜伏期，活跃期，第二产程，第三产程时间及新生儿Apgar 评分比较（s）

组别 例数 潜伏期（min） 活跃期（min） 第二产程（min） 第三产程（min） 新生儿出生后Apgar 评分（分）1 min 5 min观察组对照组t 值P 值40 40 196.60±65.48 242.80±78.62 3.325*0.002 169.26±32.64 177.34±43.78 1.346 0.185 39.04±13.32 42.60±17.75 1.434 0.159 9.56 ±2.64 10.28±2.45 1.713 0.094 9.05±0.44 9.12±0.35 1.216 0.231 9.74±0.32 9.82±0.37 1.456 0.153

2.3 两组分娩结局比较

观察组产妇经阴道顺产38 例（95%），转剖宫产3例（胎儿窘迫1 例，头盆不称1 例）（7.5%）；对照组产妇经阴道顺产37 例（92.5%），转剖宫产4 例（胎儿窘迫2 例， 持续枕后位1 例）（7.5%）， 两组剖宫产率比较，差异无统计学意义（χ2=0.129，P ＞0.05）。

2.4 两组血流动力学影响及VAS 评分比较

两组SBP、DBP、HR 比较，差异有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01），但两组均无低血压发生（SBP＜90 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。注药后0.5、1、2、3、4 h 及结束时观察组VAS 评分均明显低于对照组（P ＜0.05 或P ＜0.01），疼痛明显减轻。 见表3。

2.5 两组新生儿脐动脉血气分析比较

两组新生儿pH、PaO2、PaCO2、HCO3-、SaO2比较差异无统计学意义（P ＞0.05）。 见表4。

2.6 两组母婴不良反应比较

两组均无产后大出血发生，两组各发生3 例Ⅰ度会阴裂伤，对照组1 例Ⅱ度会阴裂伤。 两组新生儿均无呼吸抑制及其他不良反应。

表2 两组引产前与分娩后血常规白细胞及超敏C 反应蛋白比较（s）

表2 两组引产前与分娩后血常规白细胞及超敏C 反应蛋白比较（s）

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3 讨论

临床常用引产的方法有机械和药物法，或两种方法联合应用。催产素引产是产科最常见的促宫颈成熟药物，优点是对胎儿没有直接作用，不通过胎盘；但催产素使用不当可引起过强刺激、子宫破裂、软产道损伤、胎儿宫内窘迫等不良反应，需要专业人员看护，促宫颈成熟作用弱，在宫颈未成熟情况下作用降低[2]。因此在宫颈未成熟的条件下引产效果不佳。子宫颈扩张球囊是由美国妇产科医生Atad 于1996 年发明，经美国Cook 公司改进后应用于临床。 其促宫颈成熟的机制可能通过两种途径：①宫颈扩张球囊对宫颈管产生持续的机械性扩张作用。②球囊对宫颈的压力可能引起接触球囊蜕膜部分的内源性前列腺素的分泌，诱发宫缩。

表3 两组产妇不同时间点血压、心率比较（s）

表3 两组产妇不同时间点血压、心率比较（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；DBP：舒张压；SBP：收缩压；HR：心率；VAS：视觉模拟评分

项目 例数 注药后0.5 h 注药后1 h 注药后2 h 注药后3 h 注药后4 h 结束时SBP（mmHg）观察组对照组t 值P 值DBP（mmHg）观察组对照组t 值P 值HR（次/min）观察组对照组t 值P 值VAS观察组对照组t 值P 值40 40 107.5±6.8 115.0±8.2 5.795＜0.001 113.8±7.1 122.0±8.3 4.478＜0.001 119.0±6.8 124.2±7.6 4.473＜0.001 125.0±10.8 132.0±9.9 3.798＜0.001 120.0±5.8 124.0±6.3 3.775＜0.001 105.2±4.9 109.4±7.4 3.634＜0.001 40 40 40 40 69.5± 9.8 80.0±10.5 5.289＜0.001 75.0±6.6 82.0±8.2 5.637＜0.001 75.2±5.2 83.3±6.9 7.592＜0.001 82.1±6.4 87.7±7.1 2.461＜0.050 76.4±5.8 82.2±7.4 5.162＜0.001 66.5±7.6 71.2±8.5 3.144＜0.010 40 40 87.4±7.0 92.6±8.9 3.774＜0.001 89.5±6.5 94.4±7.2 3.872＜0.001 91.4±7.5 98.2±8.1 4.851＜0.001 93.9±8.2 102.4±9.8 5.169＜0.001 86.7±6.9 90.5±7.6 3.557＜0.001 83.5±6.9 86.9±7.4 2.605＜0.050 3.36±1.25 7.42±1.58 12.74＜0.001 3.53±1.45 8.37±2.41 10.92＜0.001 4.78±1.64 8.33±2.36 7.594＜0.001 4.32±1.53 8.12±2.04 9.424＜0.001 4.24±1.34 7.41±1.86 8.193＜0.001 3.32±0.36 3.54±0.42 2.515＜0.050

表4 两组新生儿脐动脉血气分析结果比较（s）

表4 两组新生儿脐动脉血气分析结果比较（s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；pH：酸碱度；PaO2：动脉氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；HCO3-：碳酸氢盐；SaO2：血氧饱和度

组别 例数 pH PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）HCO-3（mmol/L）SaO2（%）观察组对照组t 值P 值40 40 7.22±0.03 7.21±0.02 1.519 0.219 30.3±5.2 28.8±6.6 0.978 0.324 43.6±2.9 42.3±2.4 1.892 0.171 21.52±2.63 20.46±1.95 1.773 0.183 57.8±3.46 56.9±2.73 1.118 0.290

对于超过预产期产妇，Cook 宫颈扩张球囊对宫颈的压力可引起局部子宫蜕膜分泌内源性前列腺素，诱发宫缩发动，能安全、有效、简单的促进患者宫颈成熟，国外已使用近10 年[3]，国内应用时间不长，还在推广阶段。硬膜外分娩镇痛通常在第一产程的活跃期实施，而初产妇的潜伏期平均为8 h，很多产妇在开始镇痛之前已经历了较长时间的疼痛，因此本研究在潜伏期宫口开0.5～1 cm 时实施分娩镇痛， 更好地满足了产妇整个产程的镇痛需求。

Cook 宫颈扩张球囊联合硬膜外镇痛在足月引产中能够加快第一产程，明显减轻产妇疼痛，不影响分娩结局、出血量及新生儿Apgar 评分及血气，不增加感染发生率，对母婴无影响。有研究显示，有95%以上的产妇表示在分娩时有强烈的恐惧感，且有超过80%的产妇会将这种恐惧转变为负性心理[4-5]。当产妇情绪出现严重波动时，紧张、焦虑能增加体内儿茶酚胺分泌，去甲肾上腺素生成减少，导致子宫收缩乏力，产程延长[6]，引起产后大出血，严重威胁产妇的生命安全。减轻分娩所产生的剧烈疼痛，是产妇迫切要求。 硬膜外阻滞麻醉用于分娩镇痛，可通过阻断伤害刺激的传人和交感神经的传出，有效减轻了产妇的疼痛，消除紧张的情绪，避免了产妇由于疼痛紧张而致胎儿宫内窘迫的可能性[7]；由于产道肌肉的松弛，胎头下降阻力减小，提高分娩效率，因此观察组第一产程缩短。由于硬膜外镇痛，产妇疼痛模拟评分降低，镇痛效果明显，观察组产妇的舒适度高于对照组。硬膜外镇痛是目前最常用的分娩镇痛方式，镇痛效果可靠、运动神经阻滞小、血循环动力学影响较小、产妇满意度高等优点[8]，左布比卡因是布比卡因的左旋异构体，不含具有毒性作用的R（+）型镜像体，对心脏和脑组织的亲和力低于右旋左布比卡因和左布比卡因[9]，左布比卡因具有使感觉与运动分离的作用，引起血液动力学变化较小， 且低浓度几乎不引起血压变化。 本研究中，在Cook 球囊引产下血流动力学较为平稳， 无低血压发生。 剧烈的分娩痛可使产妇血压，心率增快，耗氧增加，甚至胎儿宫内窘迫，硬膜外镇痛可以减少机体应激反应，避免应激对机体的不利影响；另外因不能忍受剧烈的分娩痛，要求剖宫产的产妇增加，导致剖宫产率上升。硬膜外镇痛时，由于产妇疼痛缓解，分娩舒适度提高，使更多的产妇乐于接受分娩镇痛或硬膜外镇痛下引产，还可以降低剖宫产率。 低浓度局麻药复合阿片类药物镇痛效果好， 不影响运动神经阻滞，且硬膜外镇痛对产程，分娩结局及新生儿的无明显影响[10-15]。两组新生儿Apgar 评分正常，无新生儿呼吸抑制及其他并发症发生。 因此，硬膜外镇痛可有效抑制Cook 宫颈扩张球囊引产的刺激和产妇因疼痛引起的应激反应，对产妇和新生儿均有利。本研究结果表明，产妇能尽早获得满意的镇痛效果同时缩短第一产程潜伏期时间，使产妇更加舒适，对新生儿无不良影响。

hs-CRP 是机体组织受到损伤、炎症感染时，体内血浆在短时间内会发生显著变化，可以作为判断有无感染、疾病是否处于活动期指标[16]。 产妇血常规白细胞数量及hs-CRP 在引产前和分娩后无明显差异，说明Cook 宫颈扩张球囊在足月引产中效果显著[17]，并不增加感染发生率，另外由于潜伏期缩短，减少了胎儿缺氧时间和产妇感染的概率， 而且产妇体力消耗更少，有利于产后机体的恢复。因此Cook 宫颈扩张球囊放置12 h 取出，放置球囊时注意无菌操作，以减少感染的发生率。

综上所述，Cook 宫颈扩张球囊联合硬膜外镇痛在足月引产中能明显缩短第一产程时间，有效减轻产妇疼痛，对母婴无不良影响，不增加感染概率，是一种舒适、可行的引产方法。

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