先心病房间隔缺损介入治疗前后心功能对照研究

宋振江 李晓峰 柏 松 刘 晖 赵宇东 沈 磊

首都医科大学附属北京儿童医院心脏外科，北京 100045

房间隔缺损是指在胎儿胚胎发育中房间隔产生异常，引发左、右心房之间出现间隙，是临床常见的先天性心脏畸形，可合并其他类型的心血管畸形，也可单独出现[1]。房间隔缺损多为女性患者，其发病率约为男性患者的3 倍。先天性房间隔缺损可导致心房水平分流，引发心脏房室间血流动力学障碍，如未能及时有效诊治，可对患者的生命健康和生活质量造成严重影响，甚至危及生命[2]。 有文献显示，先心病房间隔缺损进行封堵器介入术疗法，可显著改善患者的心功能指标，临床效果确切[3]。探析先心病房间隔缺损的最佳治疗方式具有重要的临床价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013 年5 月～2014 年4 月首都医科大学附属北京儿童医院先天性房间隔缺损患儿90 例为研究对象，所有患儿均符合中华医学会心血管疾病科学会制订的先天性房间隔缺损的诊断标准[4]，经相关临床特征、实验室检查、影像学检查确诊为先天性房间隔缺损。其中男30 例，女60 例；年龄5～13 岁，平均（7.6±1.8）岁；疾病类型：静脉窦型10 例，原发孔型20 例，继发孔型60 例；缺损间距9～22 mm，平均（11.3±2.6）mm。采用随机数字表法分为实验组和对照组，每组45 例，实验组男15 例，女30 例；年龄5～13 岁，平均（7.6±1.7）岁；疾病类型：静脉窦型5 例，原发孔型10 例，继发孔型30 例；缺损间距9～22 mm，平均（11.3±2.5）mm；对照组男15 例，女30 例；年龄5～13 岁，平均（7.5±2.8）岁；疾病类型：静脉窦型5 例，原发孔型10 例，继发孔型30 例；缺损间距9～22 mm，平均（11.4±2.6）mm，所有患儿均无凝血功能障碍、感染性心内膜炎、左心房异常隔膜、左心房发育异常、外周和心腔动静脉血栓、心房纤颤等病变。两组患儿的年龄、性别、缺损间距、疾病类型等临床资料比较， 差异无统计学意义 （P ＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患儿进行彩色多普勒超声检查，探头频率为2.5～5 MHz，房间隔缺损继发孔型患儿检测其左心室射血分数、肺动脉内径、右心室橫径及长径、右心房橫径及长径等各项指标；予以封堵器介入术疗法，术前14 d服用2 mg 华法林抗凝，术前半小时肌肉注射0.5 mg阿托品；铺消毒湿巾，右股静脉穿刺，将6F 右心导管及6F静脉鞘导入，检测肺动脉、右房室、上下腔静脉压力，检测血氧饱和度，后前位及左侧位检测肺动脉造影。

1.3 仪器与试剂

美国GE 公司生产的Vivid 7 彩色多普勒超声诊断仪；美国AGA 公司生产的AmplatzerASD 封堵器。

1.4 观察指标

①观察两组患儿手术情况，包括手术时间、出血量、住院时间。②观察两组患儿治疗情况，根据治疗标准[5]，显效：治疗后患者临床症状消失，无未闭合缺损，无残余分流，无并发症发生；有效：治疗后患者临床症状改善，无未闭合缺损，少量残余分流，并发症较少；无效：治疗后患者临床症状无改善，有未闭合缺损，大量残余分流，并发症较多。总有效率=（显效+有效）/总例数×100%。 ③观察两组患者术后并发症情况。 ④检测术前、 术后3 个月两组患儿的左心室射血分数（LVEF）、肺动脉内径（PA 内径）、右心室横径（RV 横径）、右心室长径（RV 长径）、右心房横径（Ra 横径）、右心房长径（Ra 长径）等指标。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析， 计量资料数据用均数±标准差（s）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

实验组手术时间、出血量及住院时间均优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表1。

表1 两组患者手术情况比较（s）

表1 两组患者手术情况比较（s）

组别 手术时间（min） 出血量（mL） 住院时间（d）对照组（n=45）实验组（n=45）t 值P 值129.4±23.5 51.2±13.6 19.32＜0.05 86.4±12.5 52.8±5.4 16.55＜0.05 10.8±3.4 5.3±1.6 9.82＜0.05

2.2 两组患者治疗效果比较

两组总有效率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗效果比较（例）

2.3 两组患者并发症情况比较

两组患者术后并发症包括术后感染、房性心律失常以及心包积液等，实验组并发症总发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P ＜0.05）。 见表3。

表3 两组患者并发症情况比较（例）

2.4 两组治疗前后各项检测指标的评估比较

术后两组的LVEF、PA 内径、RV 横径、RV 长径、Ra 横径、Ra 长径等指标较术前均有改善， 差异均有高度统计学意义（P ＜0.01），但实验组术后的LVEF、PA 内径、RV 横径、RV 长径、Ra 横径、Ra 长径等指标显著优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05）。见表4。

表4 两组的各项检测指标的评估比较（s）

表4 两组的各项检测指标的评估比较（s）

注：LVEF：左心室射血分数；PA：肺动脉；RV：右心室；Ra：右心房

组别实验组（n=45）对照组（n=45）t 值P 值LVEF（%）术前 术后 t 值 P 值PA 内径（mm）术前 术后 t 值 P 值46.1±4.5 46.2±4.4 0.11 0.92 73.2±6.4 68.3±5.3 3.96 0.00 23.24 21.52 0.00 0.00 26.5±6.7 26.4±6.8 0.07 0.94 17.2±3.2 23.4±5.1 6.91 0.00 8.40 2.37 0.00 0.02 RV 横径（mm）术前 术后 t 值 P 值49.1±10.7 49.2±10.6 0.04 0.96 35.2±5.1 42.4±6.7 5.74 0.00 7.87 3.64 0.00 0.00组别 RV 长径（mm）术前 术后 t 值 P 值Ra 横径（mm）术前 术后 t 值 P 值实验组（n=45）对照组（n=45）t 值P 值55.1±8.7 55.2±8.6 0.05 0.96 45.2±5.1 50.4±6.8 4.10 0.00 6.59 2.94 0.00 0.00 53.1±6.7 53.2±6.6 0.07 0.94 35.2±3.1 45.4±5.8 10.40 0.00 16.27 5.96 0.00 0.00 Ra 长径（mm）术前 术后 t 值 P 值50.1±5.7 50.2±5.6 0.08 0.93 34.2±4.1 40.4±4.8 6.59 0.00 15.19 8.91 0.00 0.00

3 讨论

胚胎发育4 周，心房由后上壁向心内膜垫方向生长的原始房间隔分为左右心房，逐渐接触原始房间隔下缘，并与之融合，最后将二者之间的原发孔残余间隙关闭[6-8]。 在关闭原发孔之前，原始房间隔中上部逐渐吸收、退化，形成继发孔。 形成继发孔后，原发隔右侧产生向下生长的间隔为继发隔，形成一单瓣遮盖继发孔，二者并不融合，形成卵圆孔[9]，血流可经由卵圆孔向左右心房分流，在出生后卵圆孔逐渐关闭，但约有五分之一成年人有细小间隙，可在左心房覆盖活瓣组织[10-12]，正常情况无分流情况，如在胚胎发育过程中，心内膜垫和原始房间隔下缘无法接触，则在房间隔下方出现间隙残余，即原发孔型房间隔缺损[13-15]。多数继发孔房间隔缺损的儿童除易患感冒等呼吸道感染外可无症状，活动亦不受限制，一般到青年时期才表现出气急、心悸、乏力等症状。 40 岁以后绝大多数患者症状加重，并常出现心房纤颤、心房扑动等心律失常和充血性心力衰竭表现，也是死亡的重要原因。成年人如缺损小于5 mm、无右心房室增大者可临床观察，不做手术。成年病例如存在右心房室增大可手术治疗，合并有心房纤颤者也可同时手术，虽然目前临床上使用外科手术治疗先心病房间隔缺损技术已经较为成熟，但若患者肺血管阻力大于12 Wood 单位（1 Wood单位=80 dyn·s/cm5）、 出现右向左分流和发绀时则禁忌手术。如何对先心病房间隔缺损患者进行更好的治疗，解决手术禁忌患者的疾病成为人们研究的重点。

随着医学的不断进步和发展，介入治疗的出现为众多手术患者提供了微创治疗。 1974 年King 等人使用器械介入治疗先心病房间隔缺损患者取得成功后，器械介入治疗成为人们研究房间隔缺损患者治疗的重要方式[16]。 随后Amplatzer 封堵伞的出现进一步为治疗提供了有效措施。 近年来ASD 封堵器更加完善了对房间隔缺损的介入治疗， 尤其是ASD 封堵器对组织相容性较好，由鞘管传送，操作便捷，成功率较高。目前对于先天性房间隔缺损进行介入疗法的心功能情况已成为医学学者的重要研究内容[17-19]。

在对介入治疗的众多研究中也体现了介入治疗的效果。 有学者研究发现[20]，由于介入治疗无需开胸手术，对众多手术禁忌证的患者较为适用。 而在实际治疗中发现，介入治疗组的患者治疗有效率与手术组治疗有效率无显著差异。本研究对先天性房间隔缺损患者进行介入疗法，实验组手术时间、术中出血量及住院时间均优于对照组， 差异均有统计学意义 （P ＜0.05）；而本研究还发现，实验组、对照组总有效率分别为93.33%、95.56%，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。结果提示，介入治疗与手术治疗的效果并无差异，但介入治疗极大地缩短了患者的手术时间，促进患者术后恢复，与上述研究相符。 而在既往对介入治疗的研究中并发症的研究较少，仅有的一些研究也显示并无严重并发症发生。 本次研究中对并发症进行观察，结果显示，实验组、对照组发生率分别为2.22%、17.78%，实验组明显低于对照组， 差异有统计学意义 （P ＜0.05）。 结果提示， 介入治疗并发症显著低于手术治疗。 最后本研究对两组患者心功能的观察中发现，两组患者LVEF、PA 内径、RV 横径、RV 长径、Ra 横径、Ra 长径等指标均有改善，但实验组术后LVEF、PA 内径、RV 横径、RV 长径、Ra 横径、Ra 长径等指标均显著优于对照组，差异均有统计学意义（P ＜0.05），与张晓群等[21]的研究结果大体一致，房间隔缺损可出现左右分流，引发肺循环血容量升高，增高右心室的容量负荷，左右分流长期存在可出现右心室、右心房腔增大，增宽肺动脉。 本研究对先天性房间隔缺损患者进行封堵器介入疗法，阻断其左右向分流，对患者的解剖畸形进行纠正，显著改变右心房室的异常血流动力学改变，临床效果确切，同时为高度微创，降低了患者的术后并发症发生率。

综上所述，先心病房间隔缺损使用封堵器介入治疗可获得与手术治疗相同的效果，而封堵器治疗时间短，术后恢复快，并发症明显较少，值得临床推广。

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