脉压指数联合同型半胱氨酸对冠脉严重程度的评估价值

徐通达 张延斌 李东野 陈军红 王超凡 王凤丽 刘海云 张 欢

徐州医学院附属医院心内科，江苏徐州 221002

冠心病（CHD）是严重危害人类健康的常见病。 原发性高血压（EH）是CHD 发病的主要危险因素之一。近年来相关资料显示，脉压指数（PPI）与心血管疾病的发生密切相关，但是反映血压特征的各血压参数与冠状动脉病变及病变范围的关系尚不很明确，相关研究还较少[1]。同型半胱氨酸（Hcy）是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，高Hcy 可能是动脉粥样硬化等心血管疾病发病的一个危险因子，但其在CHD 的发生、发展中的作用仍存在争议[2]。 本文旨在探讨PPI、Hcy 水平及二者联合对EH 患者发生CHD 的临床预测价值及冠状动脉狭窄程度的关系，进而阐明PPI、Hcy 对CHD 发生、发展的影响及选择治疗策略上的参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2012 年4 月～2014 年12 月在徐州医学院附属医院（以下简称“我院”）心内科住院诊断为EH且行冠状动脉造影术（CAG）的患者320 例，根据CAG结果，将其分为CHD 组（n = 225）和正常组（n = 95）。排除合并各种先天性心脏病、心脏瓣膜病、甲状腺功能亢进、重度贫血等可能对PPI 水平有影响者，同时排除1 型糖尿病及继发性高血压者。本研究经我院医学伦理委员会批准，研究对象均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 血清Hcy 的检测 所有受试者于入院次日清晨采集血液标本进行包括Hcy、肝肾功能、电解质、血糖、血脂、血常规等在内的检查，其中采用酶联免疫吸附试验（ELISA）试剂盒（上海江莱生物科技有限公司）测定血清Hcy 值。以血Hcy≥15 μmol/L 诊断为高Hcy 血症。根据PPI 及Hcy 水平将CHD 组患者分为6 组，A 组：Hcy＜15 μmol/L 且PPI＜0.4 组（n=77）；B 组：Hcy≥15 μmol/L 且PPI＜0.4 组（n=26）；C 组：Hcy＜15 μmol/L且0.4≤PPI＜0.5 组（n=109）；D 组：Hcy≥15 μmol/L 且0.4≤PPI＜0.5 组（n=27）；E 组：Hcy＜15 μmol/L 且PPI≥0.5 组（n = 31）；F 组：Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 组（n =50）。

1.2.2 Gensini 法积分评价冠状动脉严重程度 ①患者局麻后，采用Judkins 法经股动脉或桡动脉穿刺，多体位采集以获得满意的图像。根据CAG 结果，由两位经验丰富的心脏科医师判定评价造影结果，有任何一支或以上冠状动脉狭窄（≥50%）或闭塞诊断为CHD。②冠状动脉严重程度评价采用Gensini 法积分[3]：狭窄程度＜25%计1 分；25%～＜50%计2 分；50%～＜75%计4 分；75%～＜90%计8 分；90%～＜99%计16 分；99%～100%计32 分。 根据病变部位不同，求出单处病变积分与系数乘积：左主干病变×5；前降支近段×2.5；前降支中段×1.5；回旋支近段×2.5；左室后侧支×0.5；前降支第一对角支、第二对角支、心尖部、回旋支的钝缘支、远段、右冠状动脉近段、中段、远段、后降支×1。 以上积分求和，为每位患者的Gensini 总积分。

1.2.3 脉压（PP）及PPI 的计算方法 根据2011 年《中国高血压防治指南》的诊断标准：在未用抗高血压药的情况下，非同日3 次测量，收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg诊断为高血压。 PP=SBP-DBP、PPI=PP/SBP。

1.3 统计学方法

采用SPSS 16.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t 检验；多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t 检验，以Pearson 相关分析PPI、Hcy 与CHD 的相关关系；以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组间年龄、吸烟史、糖尿病史、总胆固醇、三酰甘油、血糖、低密度脂蛋白胆固醇比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05），Hcy、血压参数比较差异有统计学意义（P ＜0.05），尤其以Hcy、PPI 在冠心病组与正常组比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。 见表1。

2.2 PPI 与Hcy 联合分组的各组CHD 患病率比较

CHD 患病率及OR 值随PPI 和Hcy 水平的升高呈递增趋势，组间两两比较差异均有统计学意义（P ＜0.05）。 见表2。

表1 两组的临床资料比较（±s）

表1 两组的临床资料比较（±s）

注：1 mmHg=0.133 kPa；SBP：收缩压；DBP：舒张压；PP：脉压；PPI：脉压指数；CHOL：总胆固醇；TG：三酰甘油；Hcy：同型半胱氨酸；GLU：空腹血糖；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；CHD：冠心病

组别 年龄（岁） SBP（mmHg） DBP（mmHg） PP（mmHg） PPI（mmHg） CHOL（mmol/L） TG（mmol/L）正常组（n = 95）CHD 组（n = 225）P 值61.44±9.16 65.56±9.85＜0.01 156.17±23.80 164.87±22.61＜0.05 92.88±15.48 88.35±14.83＜0.05 65.29±12.43 71.52±14.59＜0.05 0.41±0.08 0.49±0.07＜0.01 4.59±0.96 4.83±1.05＜0.05 1.69±0.70 1.99±1.29＜0.05组别 Hcy （μmol/L） GLU（mmol/L） HDL-C（mmol/L） LDL-C（mmol/L） 吸烟史（例，否/是） 糖尿病史（例，否/是） 性别（例，男/女）正常组（n = 95）CHD 组（n = 225）P 值12.13±2.10 16.42±3.13＜0.01 5.75±0.77 6.14±1.93＜0.05 1.36±0.26 1.35±0.38＞0.05 2.80±0.84 3.01±0.99＜0.05 75/20 139/86＜0.05 86/9 172/53＜0.05 51/44 154/71＞0.05

表2 PPI 与Hcy 联合分组的各组CHD 患病率比较

2.3 高Hcy 者CHD 患病率及冠状动脉严重程度比较

其中Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 者与仅Hcy≥15 μmol/L 者比较，CHD 患病率与Gensini 积分呈增高趋势，组间比较差异有统计学意义（P ＜0.05 和P ＜0.01）。 见表3。

表3 高Hcy 者CHD 患病率及冠状动脉严重程度比较（±s）

表3 高Hcy 者CHD 患病率及冠状动脉严重程度比较（±s）

注：Hcy：同型半胱氨酸；CHD：冠心病

指标 例数CHD 患病率（%）SQRT Gensini（分）Hcy≥15 μmol/L Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 P 值103 50 86（81.13）48（96.00）0.013 6.66±2.29 7.69±2.05 0.004

2.4 PPI 与Hcy 联合分组评估Gensini 积分

Gensini 积分随PPI 和Hcy 的升高呈递增趋势，对Gensini 积分行单因素方差分析， 组间比较差异有高度统计学意义（P ＜0.01）；组间两两比较，A 组与其他各组比较差异均有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）；D、E、F 组与B 组比较，差异均有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）；E、F 组与C、D 组比较， 差异均有统计学意义（P ＜0.05 或P ＜0.01）；F 组与E 组比较，差异有高度统计学意义（P ＜0.01）。

表4 PPI 与Hcy 联合分组的Gensini 积分分析（分，±s）

表4 PPI 与Hcy 联合分组的Gensini 积分分析（分，±s）

注：与A 组比较，*P ＜0.05，**P ＜0.01；与B 组比较，▲P ＜0.05，▲▲P ＜0.01；与C 组比较，△P ＜0.05，△△P ＜0.01；与D 组比较，▼P ＜0.05，▼▼P ＜0.01；与E 组比较，▽P ＜0.01；PPI：脉压指数；Hcy：同型半胱氨酸

组别 例数 SQRT Gensini 积分A 组B 组C 组D 组E 组F 组77 26 109 27 31 50 3.25±1.02 4.97±1.19*▲4.39±1.05*5.51±2.02**▲5.99±2.66**▲△▼7.69±2.05**▲▲△△▼▼▽

2.5 各危险因素与冠脉病变严重程度的相关分析

依据造影结果，根据受累冠状动脉支数将患者分为：1 支组（n=43）、2 支组（n=59）和3 支组（n=123），三组Gensini 积分分别为（3.96±2.18）、（6.36±3.64）、（14.46±3.31）分。 以患者年龄、SBP、PP、PPI、Hcy 为自变量，以Gensini 积分为因变量，相关分析结果表明，Gensini 积分与患者年龄、SBP、PP、PPI、Hcy 呈正相关（P ＜0.01），与DBP 呈弱负相关（P ＜0.01），以与PPI、Hcy 的相关性最高。 见表5。

表5 各因素与冠脉病变严重程度相关性分析

3 讨论

EH 作为CHD 的独立危险因素，已被广泛认可。随着患者血压的升高，CHD 发病危险愈来愈大。 然而，随着年龄的增加，DBP 有时呈现下降趋势，所以，有时单纯通过血压数值难以评估其患CHD 的风险[4-5]。SBP 和DBP 的差值被称为PP，导致SBP 和DBP 的改变因素均可引起PP 值的变化。 尽管如此，PP 评价血管僵硬度有其自身的局限性，PP 是一个相对值，同一个PP 值可以有对应多个SBP 与DBP 的组合，因此决定了PP 值来评价不同个体间血管僵硬度的差异的局限[6-7]。 有研究证实[8]，PPI 的变化幅度小于PP，且二者之间有着明确的相关性，即PP 大者PPI 相应地也大，反之亦然。 为了进一步检测PPI 预测CHD 发病危险的价值，本研究通过应用PPI 及联合Hcy 评估其患CHD 的发病率及冠脉病变的严重程度。

当不同个体PP 值相同而PPI 不同时，PPI 的差异就更真实地反映了血管僵硬度的不同[9]；同样地，同一个体在不同时间的SBP 和DBP 是不同的，但变化特征是相对一致。 这样，PP 的变化可能较大而PPI 的变化则相对恒定，也就能更好地反映同一个体血管僵硬度的大小[10]。 本研究采用Gensini 冠脉病变积分作为评定冠脉狭窄程度的方法，Gensini 冠脉病变积分方法反映冠脉病变的范围和冠脉狭窄的程度，可以准确、客观和全面地反映冠脉病变的严重程度，增加了研究结果的可靠性[11]。 结果显示Gensini 积分随PPI升高呈递增趋势， 尤其以Hcy≥15 μmol/L 且PPI≥0.5 组Gensini 积分最高。 但由于Gensini 冠脉病变积分评估需要通过CAG 方法， 由于CAG 为有创检查，且存在手术风险、 放射线损伤及增加患者经济负担，不易为患者所接受[12]。 故通过PPI 检测，可以准确、客观和全面地反映冠脉病变的严重程度，且避免了手术风险、放射线损伤及降低患者费用。

Hcy 是人体内含硫氨基酸的一个重要的代谢中间产物，可能是动脉粥样硬化等心血管疾病发病的一个独立危险因子[13]。 有研究显示，高血压如果合并高Hcy 是脑卒中最重要的危险因素[14]。 Hcy 促进了血管平滑肌细胞增殖参与冠状动脉粥样硬化形成，并促使血小板聚集，与载脂蛋白B 形成致密的复合物易于被血管壁巨噬细胞吞噬，引起血管壁脂肪堆积[15]。

本研究结果显示，Hcy 随着冠脉病变支数及Gensini 积分的增加呈增加趋势，尤以Hcy≥15 μmol/L且PPI≥0.5 组Gensini 积分最高。 同时本研究显示，冠状动脉狭窄程度与患者的PPI 与Hcy 成正相关，这充分说明了高Hcy 血症患者可较早出现冠状动脉病变，是CHD 形成的重要危险因素[16-17]。 PPI 联合Hcy分组与单纯PPI 或单纯Hcy 相比对CHD 发生有更高的预测价值，且避免了手术风险、放射线损伤及降低患者费用。EH 患者PPI 及Hcy 对EH 患者CHD 严重程度有独立的预测价值，且随着PPI 和Hcy 的升高，冠状动脉狭窄程度有加重趋势，可用于评估EH 患者的危险分层和心血管疾病的预后[18-19]。 因此在临床工作中，对高血压患者在降压的同时加强Hcy 的监测和PPI 的干预，对于降低心血管事件、改善预后、提高患者的远期生存质量，无疑具有重要的临床意义[20]。 另外，由于本研究未能平行对照入选患者降压药和心血管药物使用情况，且患者行CAG，使入选病例时具有一定选择性，这是本研究的不足之处。

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