大承气汤加减灌肠治疗大肠癌伴肠梗阻33 例及护理体会

李智菊

(四川省广安市人民医院，四川 广安 638500)

原发性或转移性大肠癌并发肠梗阻的临床表现主要为“痛”“呕”“闭”“胀”等，具有慢性进行性梗阻及间歇性发作的临床特点[1]。由于大肠癌伴肠梗阻患者多为老年人或晚期肿瘤患者，体质往往较虚弱，机体免疫力差，很难承受手术对身体及精神方面的创伤，且采取手术治疗后可能会带来新的粘连而再次梗阻，甚至还有可能引发肠瘘、短肠、腹腔严重感染等严重手术并发症，故手术治疗受限[3]。笔者观察了大承气汤加减灌肠治疗大肠癌伴肠梗阻的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2012 年4 月至2014 年4 月收治的原发性或转移性大肠癌伴肠梗阻患者64 例，参考《晚期癌症患者合并肠梗阻治疗的专家共识》[3]中相关标准进行诊断。纳入标准:经影像学、肠镜或(和)临床病理学确诊为原发性或转移性大肠癌;符合恶性肠梗阻相关诊断标准;未接受过其他治疗方案;由于各种原因而不能耐受手术或不愿接受手术治疗或放化疗;无合并严重痔疮;患者自愿签署知情同意书。排除标准:依从性差;采取手术或支架植入术治疗;经临床体征、症状及理化检查、影像学检查，疑似或明确为绞窄性肠梗阻。本研究经我院伦理委员会批准。64 例患者中，男34 例，女30 例;年龄30 ～87 岁，平均(68.49±12.83)岁;肠梗阻病程3 ～8 d，平均(4.29±0.98)d;完全性肠梗阻7 例，不完全性肠梗阻57 例。按照随机数字表法将64 例患者分为观察组33 例和对照组31 例。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 治疗方法

对照组患者给予常规治疗，禁食、胃肠减压、抗肠道感染、补液，以及给予生长抑素及其类似物，纠正机体的酸碱、电解质紊乱，给予参芪注射液益气养阴，视患者情况给予甘油灌肠，连续治疗7 d。观察组患者在对照组基础上加用大承气汤加减灌肠，组方为生大黄(后下)、枳实、厚朴、蒲公英、大腹皮各20 g，莱菔子、木香、延胡索各15 g，芒硝9 g;水煎煮，每日1 剂，每日用量为100 ～200 mL，每日灌肠2 次。两组连续治疗7 d，比较患者的临床疗效，治疗前后腹痛、腹胀、恶心、呕吐的计分情况，以及排气、排便情况。

1.3 观察指标及疗效判定标准[4]

完全缓解:患者腹痛、腹胀均消失，食欲正常、排便正常，且腹部反跳痛、无压痛，患者肠鸣音正常且腹部X 线摄片显示无异常;好转:患者腹痛消失，但仍有轻度腹胀，进食半流质的饮食后腹胀可能有所加重，但稍作休息后能够缓解，肛门有排气和排便，腹部无压痛或有轻度压痛，但无肌肉紧张及反跳痛，通过腹部X 线摄片显示正常或患者肠管有轻度胀气;无效:患者腹痛、腹胀无减轻甚至有所加重，且仍有呕吐，无法进食，肛门无排便和排气，腹部有明显压痛感，可伴有反跳痛及肌肉紧张，经腹部X 线摄片显示有明显的液平面及肠管胀气存在。总有效=完全缓解+好转。参照《中药新药临床研究指导原则》[4]中症状计分法对患者腹痛、腹胀、恶心、呕吐症状进行评分。重度:临床症状显著或持续出现，计为3 分;中度:临床症状时轻时重或间断出现，计为2 分;轻度:临床症状较轻或偶尔出现，计为1 分;无:患者无相应症状出现，计为0 分。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表2 至表4。

表2 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

癌性肠梗阻与其他肠梗阻的临床症状相似，主要表现为腹痛、腹胀、恶心、呕吐及肛门停止排气、排便。大肠癌伴肠梗阻患者的一般情况较差，不宜进行外科手术治疗，主要以内科对症治疗为主，以缓解患者的症状[5-6]。恶性肠梗阻属中医“反胃”“关格”的范畴，为中医的一种六腑急症。中医学认为，“六腑以通为用”，恶性肠梗阻的主要病机为瘀毒水湿互结，腑气不通，机体不通则痛，故发展为腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状[7-8]。治疗当以行气通腑及化瘀解毒为治疗原则，本研究中选取大承气汤加减方。

表3 两组患者临床症状评分比较( ± s，分)

表3 两组患者临床症状评分比较( ± s，分)

注:与对照组同期比较，＊P ＜0.05。

组别观察组(n=33)对照组(n=31)时间治疗前治疗后t 值P治疗前治疗后t 值P腹痛2.43±0.72 0.41±0.09＊15.992＜0.05 2.39±0.64 0.97±0.28 11.621＜0.05腹胀2.78±0.85 0.82±0.27＊12.625＜0.05 2.83±0.92 1.26±0.41 8.679＜0.05恶心2.16±0.62 0.34±0.11＊16.604＜0.05 2.14±0.73 0.68±0.25 10.535＜0.05呕吐1.94±0.70 0.15±0.31＊13.432＜0.05 1.89±0.81 0.52±0.46 8.189＜0.05

表4 两组患者有排气、排便情况比较(例)

大承气汤出自于张仲景《伤寒杂病论》，本研究中依据原发用药情况加减。大黄生用，虽用药剂量较大，但由于为局部灌肠用药，故对于素体虚弱的患者也无虞;厚朴燥湿除满、行气消积;枳实破气消积;大腹皮下气宽中;莱菔子消积除胀;延胡索活血祛瘀、行气止痛;木香行气止痛;蒲公英消肿散结、清热解毒。以上诸药合用，共奏化瘀解毒、行气通腑之功效。本研究结果显示，观察组治疗总有效率明显高于对照组(P ＜0.05)，表明大承气汤加减灌肠治疗大肠癌肠梗阻其临床疗效显著提高，这与国内相关研究相吻合[9-10]。从腹痛、腹胀、恶心、呕吐及排气、排便临床症状改善情况来看，观察组患者改善情况均显著优于对照组(P ＜0.05)，表明大承气汤加减灌肠治疗大肠癌肠梗阻患者能显著改善患者的临床症状。

本研究结果显示，应用大承气汤加减灌肠治疗大肠癌肠梗阻时辅以如下护理措施，疗效更佳。心理护理:由于患者腹痛、腹胀、大便不通，再加上禁食，患者多有紧张、恐惧心理，故在治疗前应向患者耐心细致地讲解治疗目的、方法及重要性，与患者进行有效沟通，消除患者的顾虑，保持最佳的心态配合治疗。灌肠护理:嘱患者排空大便，并用液状石蜡油将肛管润滑，再将药液充分摇匀，灌肠时患者采取左侧卧位，然后用小枕头将患者的臀部胎高约15 cm，灌肠管插入深度约为30 ～35 cm，注意灌肠药液温度以39 ～40 ℃为宜，注入速度以15 ～20 mL/min 为宜。灌肠时嘱患者进行深呼吸，以降低腹压，避免引起排便反射。在灌肠过程中，动作要轻柔，并严密观察患者的病情，若发现患者出冷汗、面色苍白、剧烈腹痛等情况，则立即停止灌肠，并及时告知医师处理。灌肠后护理:灌肠完毕后帮助患者轻轻按揉肛门，臀部继续抬高15 min，以尽可能延长保留时间，利于药物的充分吸收。由于肛门多次受刺激，灌肠完成后需要用清水擦洗，记录患者临床症状及排气、排便情况。在治疗期间，鼓励患者多下床活动，以促进肠蠕动。

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