银质针联合玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎34 例

董俊球，刘名峰，刘美琳，黎小雅

(广东省佛山市三水区人民医院理疗科，广东 佛山 528100)

膝关节骨性关节炎是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病，女性多于男性，中年以后多发，40 岁人群患病率为10% ～17%，60 岁以上为50%，而75 岁以上人群则高达80%，具有一定的致残率[1-2]。目前其治疗方法较多，但治疗后膝关节疼痛缓解及功能恢复均不尽如人意，或治疗好转后短期内病情又复发。笔者观察了采用银质针加玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择门诊及住院患者70 例，诊断均符合2007 年版《骨关节炎诊治指南》中膝关节骨性关节炎的诊断标准[3]:综合临床表现、实验室及X 线检查符合①+②或①+③+⑤或①+④+⑤+⑥条，①近1 个月内反复膝关节疼痛;②X 线摄片(站立或负重位)示关节间隙变窄和(或)囊性变、关节缘骨赘形成、软骨下骨硬化;③关节液(至少2 次)清亮、黏稠，白细胞计数(WBC)＜2 000 个/mL;④年龄不低于40 岁;⑤晨僵不超过30 min;⑥活动时有骨摩擦音(感)。排除标准:化脓性关节炎、风湿性关节炎、结核性关节炎;严重心、肺、肾等功能不全，血小板低下、凝血功能异常，妊娠、产妇不能耐受银质针治疗;腰椎间盘突出症或肿瘤等疾病引起的膝关节疼痛。70 例患者中，男34 例，女36 例;年龄45 ～76 岁，平均55.5 岁;单侧膝关节病变62 例，双侧膝关节病变8 例;病程均大于3 个月，最长20 余年，平均1.6 年;均完成膝关节X 线检查，54例完成膝关节MRI 检查;治疗前均接受过非甾体类抗炎药治疗。将患者按随机数字表法分为两组，A 组34 例，男16 例，女18 例;B 组36 例，男18 例，女18 例。两组患者的性别、年龄、病程等一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

A 组采用银质针联合玻璃酸钠关节腔内注射。患者膝关节有严重积液时，先抽出积液。膝关节温针治疗:一般取平卧位，膝关节下垫枕，使膝关节保持微屈体位;先以髌骨下脂肪垫边缘部位向上作弧形进针点，针距约1 cm，用油性笔标记进针点，再按照宣蛰人[4]的软组织治疗学理论，选取膝关节内外侧韧带处压痛点及髌骨周围间隙压痛点为进针点，用油性笔标记;常规消毒铺巾后，对标记进针点以利多卡因进行皮丘局部麻醉，麻醉后在髌骨下脂肪垫由前下方向后上方斜进针，膝关节内外侧韧带处压痛点及髌骨周围间隙压痛点则向膝关节斜45°进针，以触及骨面或关节间隙为度;进针后，将针接K 型内热式针灸治疗仪，温度设为42 ℃，时间20 min，期间留意患者有无不适;20 min 后拔针，消毒针口，无菌纱块包扎处理，治疗床休息30 min 无不适则可离开，治疗当天避免接触水，以防感染。玻璃酸钠膝关节腔内注入治疗:一般在膝关节温针治疗后进行;如膝关节有积液，需抽取积液;一般情况下，患者取平卧位或坐位，平卧位时膝下垫枕，取髌骨内外侧间隙或外膝眼为穿刺点，坐位时屈膝90°并以外膝眼为穿刺点;常规消毒3 次后，铺无菌治疗单，用5 号注射针头快速进入关节腔内;确保关节积液不多后，注入玻璃酸钠注射液(上海景峰制药股份有限公司，国药准字H20000643，规格为每支2.5 mL ∶25 mg)25 mg，注射完毕后嘱患者活动膝关节2 min，每周注射1 次，连续5 次为1 个疗程。

B 组采用膝关节臭氧注入治疗。膝关节腔内有大量积液时，先抽出积液(方法同A 组)，再注入医用臭氧(30 μg/mL)10 mL，每天抽取积液注射臭氧各1 次，直至积液不多时再注射玻璃酸钠注射液25 mg，每周1 次，5 次为1 个疗程。膝关节内无明显积液时，第1 次注射玻璃酸钠前先注入医用臭氧(30 μg/mL)10 mL，每1 ～3 d 1 次，共3 次。然后再注入玻璃酸钠注射液25 mg，每周1 次，5 次为1 个疗程。

两组患者如合并有骨质疏松症均联合使用降钙素针、骨化三醇、阿仑膦酸钠等抗骨质疏松药物，但1 周后避免使用止痛药，以排除疗效干扰;治疗时指导患者行膝关节屈伸功能锻炼、股四头肌功能锻炼。

1.3 疗效判定标准

参照目前国际常用的Lysholm 膝关节评分量表评分[5]及视觉模拟评分法(VAS)评分[6]，分别记录患者随访评分。Lysholm 评分根据疼痛、不安定度、闭锁感、肿胀度、蹲姿、跛行、楼梯攀爬、使用支撑物8 项进行，共100 分，91 分以上为临床控制，75 ～90 分为显效，50 ～74 分为有效，小于50 分为无效。

1.4 统计学处理

采用SPSS 统计软件进行分析。计数资料用χ2检验，计量资料用t 检验。P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1 和表2。

表1 两组患者Lysholm 评分比较( ± s，分)

表1 两组患者Lysholm 评分比较( ± s，分)

注:与治疗前相比，＊P ＜0.05;与A 组治疗后同时点相比，#P ＜0.05。下表同。

组别A 组(n=34)B 组(n=36)治疗前46.9 ±6.8 47.8 ±7.2治疗1 周80.4 ±7.2＊54.6 ±6.2＊#治疗2 周84.6 ±8.8＊66.9 ±8.6＊#治疗3 周86.2 ±6.7＊72.4 ±8.3＊#治疗4 周88.7 ±8.2＊76.7 ±7.8＊#治疗5 周90.2 ±8.2＊79.8 ±8.6＊#治疗3 个月92.2 ±7.3＊82.3 ±8.4＊#

表2 两组患者VAS 评分比较( ± s，分)

表2 两组患者VAS 评分比较( ± s，分)

组别A 组(n=34)B 组(n=36)治疗前7.2 ±0.3 7.0 ±0.4治疗1 周3.5 ±0.5＊6.6 ±0.5＊#治疗2 周2.8 ±0.4＊5.6 ±0.6＊#治疗3 周2.5 ±0.3＊4.8 ±0.5＊#治疗4 周2.2 ±0.2＊4.4 ±0.4＊#治疗5 周2.0 ±0.5＊4.0 ±0.6＊#治疗3 个月1.1 ±0.7＊3.4 ±0.7＊#

3 讨论

传统认为，膝关节骨性关节炎是以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征的慢性关节病[1]。目前认为，是其关节腔内滑膜、关节软骨等损伤及骨赘形成并伴有周围肌肉、肌腱、筋膜、脂肪垫等损伤造成的慢性疼痛。宣蛰人[7]认为，慢性疼痛是因为髌骨下脂肪垫附着处的“慢性无菌性炎症”引起的，故确立了“祛痛致松，以松致痛”的治疗原则。王福根[8]认为，疼痛与髌骨下脂肪垫的无菌性炎症和膝关节周围软组织的慢性损伤有关。刘传圣[9]认为，银质针具有消除炎性反应，增加局部血运，松解肌肉痉挛，解除疼痛，将关节周围粘连的肌腱、韧带等软组织分离或松解的作用。本研究结果显示，治疗组治疗第1 周，无论是Lysholm 评分，还是VAS评分，患者膝关节的疼痛均表现出迅速缓解，注射玻璃酸钠和功能恢复后明显改善，3 个月后基本达到临床控制。可见，膝关节密集型银质针可迅速消除髌下脂肪垫及周围肌肉、韧带的无菌性炎症，以及松解肌肉、韧带的粘连，增加膝关节血运，达到快速而持久的止痛效果。说明玻璃酸钠在促进膝关节的功能恢复上效果明显。

玻璃酸钠广泛存在于细胞外基质，现代研究认为，其不仅对关节有润滑作用，还可抑制前列腺素E2水平，抑制炎性细胞的趋化及移动，抑制吞噬细胞的吞噬作用，抑制氧自由基的产生[10]。玻璃酸钠对骨关节炎的作用机制主要表现为润滑关节和缓冲应力，降低关节腔内炎性介质浓度，减少炎性细胞的数量，抑制炎性反应，促进内源性玻璃酸钠的合成[11]。本研究中，膝关节骨性关节炎患者均使用了玻璃酸钠，区别在于治疗组联合了银质针，对照组联合了医用臭氧。医用臭氧同样具有杀菌、消炎、镇痛、免疫调节等生物效应，治疗膝关节骨性关节炎疗效明确[12]。治疗组的疼痛缓解速度远优于对照组，且3 个月后总体评分可达到临床控制。

本研究结果显示，A 组第1 周可迅速缓解疼痛，到3 个月后患者基本无疼痛，可达到临床控制的良好效果;B 组疼痛缓解较A 组缓慢，到3 个月后膝关节康复效果才较明显，但未普遍达到临床控制。可见，膝关节骨性关节炎的疼痛是由关节腔内滑膜炎，关节软骨损伤、破坏和膝关节周围的软组织无菌性炎症、慢性损伤所致。膝关节周围的软组织慢性损伤和无菌性炎症的有效消除对治疗膝关节骨关性节炎十分重要。银质针消除膝关节周围的无菌性炎症作用明显，玻璃酸钠治疗膝关节骨性关节炎不仅可近期迅速缓解患者疼痛，而且在中期促进膝关节功能恢复作用明显。二者联用治疗膝关节骨性关节炎，其中玻璃酸钠中远期疗效的优势可对银质针的治疗形成互补作用，故此方法值得推广。

[1] 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 第7 版. 北京:人民卫生出版社，2008:783.

[2] 中华医学会风湿病学分会. 骨关节炎诊断及治疗指南[J]. 中华风湿学会杂志，2010，14(6):416 -419.

[3] 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南(2007 年版)[J]. 中华骨科杂志，2007，27(10):793 -796.

[4] 宣蛰人. 我对人体软组织疼痛的探索[J]. 中国疼痛医学杂志，2003，9(1):2.

[5] 缪洪石. 康复医学理论与实践[M]. 上海:上海科学技术出版社，2000:294 -296.

[6] 韩济生，樊碧发. 临床技术操作规范-疼痛学分册[M]. 北京:人民军医出版社，2004:1 -2.

[7] 宣蛰人. 软组织外科学[M]. 上海:文汇出版社，2009:5.

[8] 王福根. 银质针导热治疗软组织痛[M]. 郑州:河南科学技术出版社，2009:73 -76

[9] 刘传圣. 重视膝部疼痛的治疗[J]. 中国疼痛医学杂志，2012，6(1):321.

[10] Forster MC，Straw R. A prospective randomized trial comparing intra -articular Hyalgan injection and arthroscopic waihout for knee osteoarthritis[J].Knee，2003，10(3):291 -293.

[11] 玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家委员会. 玻璃酸钠在骨关节炎治疗中的应用专家共识(2012 年版)[J]. 中国医学前沿杂志:电子版，2012，4(11):1 -7.

[12] 张 维，傅志俭，王梅英. 医用臭氧与疼痛临床[J]. 国际麻醉学与复苏杂志，2007，28(4):331 -334.