麻杏石甘汤佐治慢性阻塞性肺疾病急性加重期39 例及护理措施

王晓平

(四川省峨眉山市中医医院，四川 乐山 614200)

慢性阻塞性肺疾病全球倡议(GOLD)中推荐，重度气流受阻并持续症状的患者在接受支气管扩张剂的同时，还应给予吸入皮质激素治疗[1]。慢性阻塞性肺疾病(COPD)属中医学“肺胀”“喘证”范畴，COPD 急性发作期属痰热郁肺范畴[2]。麻杏石甘汤为著名经方，具有清热化痰、降逆平喘功效。本研究中观察了麻杏石甘汤加减结合肾上腺糖皮质激素用于慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)的临床疗效，并探讨了护理方案，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年1 月至2014 年8 月收治的AECOPD 患者78 例。纳入标准:西医诊断诊为AECOPD[3];中医诊断为喘证表寒肺热证[4];年龄小于80 岁;用力呼吸容积(FEV)不低于30%但低于80%预计值;研究内容均经医院伦理委员会批准，所有患者或其家属均签署知情同意书。排除标准:近3 个月内曾有AECOPD 发作史或伴有COPD 以外影响肺功能的疾病，如支气管哮喘、支气管扩张、肺囊性纤维化、弥漫性支气管炎等;近3 个月内接受过肾上腺糖皮质激素治疗，或住院期间因病情加重再次接受过全身糖皮质激素治疗;严重心、肺、肾、肝功能异常或其他严重疾病;依从性差，不愿意配合检查和治疗。按随机数字表法将78 例患者分为对照组和观察组，各39 例。对照组中，男21 例，女18 例;年龄18 ～77 岁，平均(52.64±15.74)岁;从发病到就诊的平均时间为(5.73 ±2.42)h;入院后应用呼吸机19 例。观察组中，男20 例，女19 例;年龄25 ～79 岁，平均(58.32 ±15.21)岁;从发病到就诊的平均时间为(4.94±1.65)h;入院后应用呼吸机20 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

所有患者入院后均给予雾化吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(澳大利亚Glaxo Smithkline Awstralia Pty Ltd.，注册证号H20110457，规格为每支5 mg ∶2.5 mL)每次2.5 mg，吸入用异丙托溴铵溶液(勃林格殷格翰制药有限公司，注册证号H20100681，规格为每支2 mL ∶250 μg)每次500 μg，均每6 h 1 次，同时给予低流量吸氧，静脉滴注抗生素治疗等，连续治疗2 周。对照组患者加用甲泼尼龙琥珀酸钠(重庆华邦制药有限公司，国药准字H20143136，规格为每支40 mg)治疗2 周。治疗分3 阶段进行，第1 阶段1 ～3 d，静脉给予注射用甲泼尼龙每次40 mg(可根据患者不同情况给予40 ～60 mg)，6 h 1 次;第2 阶段4 ～8 d，口服甲泼尼龙片(天津天药药业有限公司，国药准字H20020224，规格为每片4 mg)，每日40 mg，分2 次口服;第3 阶段9 ～14 d，口服甲泼尼龙片每日20 mg，每日1 次。上述口服治疗不能自行服用者，改用静脉滴注。观察组患者在对照组基础上加用麻杏石甘汤加减治疗，由麻黄、杏仁、石膏、甘草4 味中药组方，症见身热喘急、口渴喜饮、脉数者，加莱菔子、葶苈子各12 g;症见水肿者，加用桂枝、猪苓各12 g，茯苓30 g，白术、泽泻各15 g;症见少言、舌红苔黄者，加茯苓、橘红、竹茹、石菖蒲各15 g;症见痰热闭肺、腹满便秘者，加大黄(后下)、芒硝各(冲服)6 g，茯苓、麦冬各15 g。每日1 剂，煎煮200 mL，分早、晚2 次温服，不能自行服药者给予鼻饲，连续服用2 周。

1.2.2 护理方法

患者入院后，除给予氧疗等基础护理外，还应注意以下几点:机械通气护理，对于需采用无创呼吸机辅助通气治疗的患者，需密切注意呼吸机的通气，以达到较满意的氧合水平[动脉血氧分压(PaO2) ＜60 mmHg 或动脉血氧饱和度(SaO2) ＞90% ]，肺大泡明显者注意压力，防止出现气胸;维持液体和电解质平衡护理，密切注意患者的临床表现，如出现水电解质不平衡，则应及时采取措施纠正;饮食护理，COPD 患者多食欲减退，又由于机体耗能增加、胃肠道功能减退，所以营养成分摄入不足，进而引起营养不良。注意纠正蛋白血症，提醒患者及家属改善饮食，防止体重下降，根据体重指数指导患者，合理饮食;心理护理，认真倾听患者的诉说并及时帮助其解决生活上的困难，对于有负面情绪的患者，要同家属一起鼓励患者，使其树立战胜疾病的信心。

1.3 观察指标及疗效判定标准

临床症状体征评分:观察并记录两组患者治疗前后临床症状、体征的变化。咳嗽:偶尔咳嗽、不影响生活与工作记为2 分，常有咳嗽、基本不影响生活与工作记为4 分，咳嗽频繁、严重影响生活与工作记为6 分;咯痰:24 h 内咳痰量少于50 mL 记为2 分，24 h 内咳痰50 ～100 mL 记为4 分，24 h 内咳痰量大于100 mL 记为6 分;气短:感觉气短、不影响正常活动记为2 分，气短、活动时加剧记为4 分，休息时感觉气短记为6 分;喘息:偶尔发作但不影响睡眠记为2 分，常有发作、影响睡眠及活动记为4 分，不能平卧、严重影响睡眠及活动记为6 分。以上4 项积分作为总分。

肺功能指标:采用德国Jaeger 公司肺功能仪器记录患者常规肺功能第1 秒用力呼气容积(FEV1)及用力肺活量(FVC)，并计算FEV1/FVC(%)。

临床疗效判定[5]:临床控制，临床症状和体征消失或基本消失，症状及体征积分减少大于95%;显效，临床症状和体征明显改善，症状及体征积分减少70% ～95%;有效，临床症状和体征均有一定改善，症状及体征积分减少30% ～69%;无效，临床症状和体征均未改善，症状及体征积分小于30%。总有效=临床控制+显效+有效。

1.4 统计学处理

2 结果

结果见表1 至表3。

表1 两组患者临床症状和体征积分比较( ± s，分)

表1 两组患者临床症状和体征积分比较( ± s，分)

注:与本组治疗前比较，＊P ＜0.05;与对照组治疗后比较，#P ＜0.05。表2 同。

组别对照组(n=39)观察组(n=39)治疗前18.53 ±5.21 19.40 ±5.99治疗后10.24 ±4.54＊6.76 ±2.68＊#

表2 两组患者肺功能指标比较( ± s，n=39)

表2 两组患者肺功能指标比较( ± s，n=39)

组别对照组观察组时间治疗前治疗后治疗前治疗后FEV1(L)0.84 ±0.23 1.19 ±0.13＊0.81 ±0.30 1.37 ±0.37＊#FVC(L)1.58 ±0.22 1.64 ±0.12＊1.43 ±0.26 1.74 ±0.32＊#FEV1 /FVC(%)54.62 ±8.64 72.42 ±9.24＊52.56 ±5.89 78.58 ±4.67＊#

表3 两组患者临床疗效比较[例(%)]

3 讨论

AECOPD 是COPD 的急性加重期，COPD 相关症状如咳嗽、喘憋、咳痰等持续恶化与加重，并伴有感染加重，继而发展为呼吸衰竭，甚至发生肺性脑病等严重并发症。因此，及时治疗尤为重要，目前主要以扩张支气管、抗炎和化痰为基本治疗方案，加上无创机械通气的应用使AECOPD 的治疗效果显著提高。肾上腺糖皮质激素作为AECOPD 经验用药，已广泛用于临床，可减轻黏膜水肿程度，增加肾上腺素β2受体激动剂的敏感性，降低呼吸道的高反应性，促进嗜酸性粒细胞凋亡，抑制炎症介质的释放[6]。

祖国医学认为，COPD 主要是由多种肺系慢性疾病演变而成，疾病发展初期主要为肺气不利，脾失健运，进而导致津液不化;病久则伤及肺、肾，通调水道不能，脾虚不能传输津液致痰液潴留，最后发生咳喘[7]。在疾病进程中，痰郁易化热，加之复感外邪，临床则表现为痰热郁肺，治则应以清肺化痰、降逆平喘为主[8]。麻杏石甘汤出自《伤寒论》，方中麻黄有宣肺平喘、解表祛寒之功，石膏可清热退烧，杏仁可降肺止咳，甘草为使药，4 药共奏清肺化痰、降逆平喘之功效。徐升等[9]的研究结果表明，清金化痰汤联合麻杏石甘汤加减治疗AECOPD 效果好，本研究结果与之相符。

本研究中观察了麻杏石甘汤加减结合肾上腺糖皮质激素用于AECOPD 的临床效果，并探讨了合理的护理方案。结果表明，两者合用能改善AECOPD 患者的临床症状，提升肺功能，提高临床有效率，值得临床推广。不足之处在于收集的病例范围较窄，仅限于本院，后期研究中应扩大病例的收集范围加以验证。

[1] FabbiL M，Hurd SS，GOLD Scientific Committee.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of COPD:2003 update[J].Eur Respir J，2003，22(1):1 -2.

[2] 李 娜，张中新，李双霞. 针刺联合加味麻杏石甘汤治疗慢性阻塞性肺病急性加重期46 例[J]. 中医临床研究，2013，5(9):57-59.

[3] 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组. 慢性阻塞性肺疾病诊治指南(2007 年修订版)[J]. 中华内科杂志，2007，30(1):8-17.

[4] 陈湘君，金 实，周亚斌，等. 中医内科学[M]. 上海:上海科学技术出版社，2004:42 -43.

[5] 郑筱萸. 中药新药临床研究指导原则(试行)[M]. 北京:中国医药科技出版社，2002:56 -78.

[6] 刘 丽，罗如滢，蒋胜华. 糖皮质激素对慢性阻塞性肺疾病急性期的疗效观察[J]. 南华大学学报，2008，36(1):67 -70.

[7] 孙海霞. 中医辨证治疗慢性支气管炎慢性阻塞性肺病126 例临床疗效观察[J]. 医学信息，2010，5(5):1 306 -1 307.

[8] 张 冠，焦常新，陈明海. 麻杏石甘汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性发作临床观察[J]. 中国中医急诊，2013，22(2):330 -331.

[9] 徐 升，张念志，李国琳. 清金化痰汤联合麻杏石甘汤加减治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期临床疗效观察[J]. 中国老年保健医学，2013，11(2):47 -48.