自体腓骨加反“入”字空心螺纹钉双支撑术治疗股骨头坏死临床疗效观察

诸葛天瑜 孙捷 汤志刚 李恩典 王海敏 孙球 陈朝辉

自体腓骨加反“入”字空心螺纹钉双支撑术治疗股骨头坏死临床疗效观察

诸葛天瑜 孙捷 汤志刚 李恩典 王海敏 孙球 陈朝辉

目的 探讨自体腓骨加反“入”字空心螺纹钉双支撑术治疗股骨头坏死的疗效。方法 35例（48髋）股骨头缺血性坏死患者，按Ficat病变分期：Ⅰ期8髋、Ⅱ期31髋、Ⅲ期（塌陷＜3mm）9髋，采用股骨头髓心减压自体腓骨加反“入”字空心螺纹钉双支撑术，并辅以功能康复锻炼及中药治疗。结果 35例患者平均随访28.7个月。疗效优29髋，良14髋，可3髋，差2髋，优良率为89.58%。治疗后Harris评分明显高于治疗前（P＜0.05），具有统计学意义。结论 股骨头髓心减压自体腓骨加反“入”字空心螺纹钉双支撑术治疗早期股骨头缺血性坏死，具有手术创伤小，术后功能影响小以及恢复快等优点，是值得选择的临床治疗方法。

股骨头坏死 自体腓骨 空心螺纹钉 支撑

股骨头坏死是一种严重影响患者生活质量的骨科顽症，4年内股骨头塌陷和髋关节骨关节炎的发生率可达80%。为解决这一问题，许多学者进行了临床与实验研究[1-4]，但仍不能达到临床应用的要求。为探索早期股骨头坏死的微创治疗方法，我们于2009年6月至2013年12月，采用经皮股骨颈微创头内钻孔植入腓骨条支撑，同时加用反“入”字空心螺纹钉双支撑并辅助植骨，另辅以中药、功能康复的方法治疗35例（48髋），取得较好疗效，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 35例（48髋）患者中男21例（31髋），女14例（17髋）；年龄22～51岁，平均37.5岁。病因：酒精性12例，激素性17例，外伤所致3例，原因不明3例。按Ficat病变分期：Ⅰ期8髋，Ⅱ期31髋，Ⅲ期（塌陷＜3mm）9髋。术前疼痛时间2～12个月，平均7.1个月。

1.2 手术方法 全麻或连续硬膜外麻醉。患者平卧于手术床，在C臂X线机监视下手术。取患髋小腿外侧入路，沿腓骨长短肌和腓肠肌间隙显露腓骨，剥离骨膜，摆锯截取周径4/5、长约5cm的腓骨备用（如为双侧取长10cm腓骨分为两段备用）。在C臂X线机透视引导下用斯氏针在大转子下3.0 cm处经皮钻达股骨头坏死区域，距股骨头软骨下骨5mm处，空心钻沿导针在股骨皮质开口，环锯钻取大转子处松质骨备用，空心钻沿导针在股骨头髓心减压，为便于操作，采用美国瑞特公司专用手术自动张开伞形工具刮匙清除股骨头坏死区组织。冲洗清除减压区已游离的坏死肉芽组织。将备用松质骨用特制植骨填充器植入股骨头减压区并打压夯实；再将备用腓骨段沿髓心减压孔缓缓打入股骨头植骨区。距股骨头软骨下5～10mm处，在腓骨下方1.5～2.0cm处与其成反“入”字钻入导针，根据测量深度拧入相应长度空心螺纹钉，冲洗缝合创口。

1.3 术后处理 术后患肢外展中立位行皮肤牵引，术后第2天或疼痛减轻后嘱患者在床上行股四头肌等长收缩、髋关节屈伸功能锻炼。术后下地时间：单侧行本术式、对侧不需手术或对侧已行全髋关节置换术者，术后1周患侧非负重下地行走；双侧行本术式者，术后3个月下地部分负重行走。所有患者术后约1周开始辅以CPM、蹬单车（健身车或自行车改造后固定于床边）锻炼，促进髋关节研磨应力刺激，防止软骨退变，同时辅以活血化瘀、行气补血、强筋壮阳之中药促进骨愈合及关节软骨面的修复。根据复查时的影像学表现确定完全负重行走以及参加日常活动的时间。术后予常规措施预防感染和下肢深静脉血栓形成。患者出院后1年内每3个月复查1次，1年后每6个月随访1次，每次均常规拍摄髋关节正位及蛙式位X线片。

1.4 疗效评定 患者末次复查时采用Harris评分系统[5]对髓关节进行评分：优90～100分，良80～89分，可70～79分，差69分及以下。

1.5 统计学处理 采用SPSS10.0统计软件，计量资料以表示，治疗前后比较采用t检验。

2 结果

本组患者术后均未发生创口感染或不愈合及有症状的下肢深静脉血栓。35例（48髋）均得到随访，随访时间9～49个月，平均28.7个月。术后3～6个月X线片复查示股骨头减压区植骨填充良好，腓骨与周围骨组织结合紧密，无松动或吸收征象，植入的骨组织有成活征象，螺钉无松动。末次复诊时Ⅰ期8髋股骨头均无塌陷；Ⅱ期24髋股骨头无塌陷，6髋股骨头塌陷＜2mm，1髋术后股骨头塌陷明显需要人工关节置换；Ⅲ期4髋股骨头塌陷得到一定程度纠正，4髋股骨头塌陷术中纠正后再次塌陷，但未超过术前塌陷程度，1髋股骨头塌陷加重需要人工关节置换。术后6个月3例行走时小腿酸胀、足部不适，其中2例术后1年左右自行缓解，另1例超过1.5年未缓解，目前仍在观察中。疗效优29髋，患者局部疼痛消失，不需服用药物，关节活动度良好；良14髋，患者局部疼痛轻微，偶尔服用药物；可3髋；差2髋；优良率为89.58%；Harris评分较术前提高，其中疼痛、功能评分改善明显，见表1。

表1 48髋治疗前后Harris评分比较

3 讨论

3.1 股骨头坏死塌陷的机制和治疗难点 股骨头坏死在临床上已成为骨科的常见病、多发病，主要因缺血导致股骨头骨细胞死亡，骨小梁发生折裂、破碎或吸收，关节软骨下骨质结构力学性能显著下降，导致骨小梁轻微骨折和股骨头结构改变，进而引起股骨头塌陷并阻断了新生的血管纤维组织从活骨区向死骨区伸展修复。股骨头坏死塌陷对股骨头及髋关节造成的最主要和最直接影响是各种形式的不稳定，导致髋关节功能障碍。未经有效治疗股骨头坏死在4年内塌陷和骨关节炎的发生率为80%，塌陷晚期和严重骨关节炎时多需行人工关节置换，但人工关节的使用有一定年限，因此青壮年患者以后的翻修在所难免，且翻修手术效果明显低于初次手术。

3.2 股骨头坏死塌陷的处理 股骨头坏死早期发现和治疗对防止股骨头塌陷有重要临床意义，改善股骨头的血供，加强对股骨头的支撑，促进缺血坏死区的修复、重建，防止进一步塌陷是治疗的主要目标。1962年，Arlet和Ficat提出了髓芯减压，此术式是针对股骨头髓内压增高的病因来设计的，疗效得到肯定，但髓心减压术可使原本已脆弱的软骨下骨的支撑力进一步减弱，加速了股骨头的塌陷。因此目前大多数学者认为在髓心减压基础上需要植骨，以提高股骨头强度。近年相继有学者对手术进行了改进，梅荣成等[6]运用同种异体骨支撑架治疗早期股骨头坏死，但不带血运的皮质骨与周围松质骨强度不一，再血管化慢，是易失败的原因之一。目前运用吻合血管游离腓骨植骨是公认治疗股骨头坏死的有效方法之一[7-10]，但手术创伤和操作难度大，技术要求高，因此难以推广，而且腓骨表面骨膜及软组织难以与周围骨组织愈合，早期支撑作用难以保证。Varitimidis等[11]采用钽棒增加股骨头强度，由于钽棒对股骨头无促进修复作用，且一旦手术失败取出非常困难，需要进一步临床观察。我们采用松质骨打压移植骨的方法，可以恢复股骨头良好的结构，打压的松质骨更加接近股骨头软骨下骨板弹性模量，与腓骨一起植入，可以增加股骨头内局部成骨因子的浓度，有利于骨细胞爬行替代成骨；取用直径4/5的腓骨，因此腓骨髓腔基本是开放的，可以为股骨头提供长时间减压作用，为进一步修复提供了基础，而且腓骨置于打压松质骨下，具有良好支撑作用，并可将关节面的应力下传，避免腓骨直接顶及软骨产生应力集中，有利于头内支撑，加之空心螺纹钉的固力支撑，可避免新生骨塌陷，两者结合，能有效防止股骨头塌陷。虽然采用的是不带血管的腓骨，在改善血运方面不及带血管腓骨植骨效果好，但通过专用工具去除股骨头部分坏死硬化骨组织，可促进植入松质骨与周围较正常骨组织愈合与重建。通过临床观察，本组患者术后疼痛改善，髋关节功能有所恢复，其原因可能是：在腓骨与空心螺纹钉支持后，股骨头内力学不稳定得到纠正，使疼痛得以改善，一旦疼痛消失，髋关节相应功能都得到有效恢复。这一结果与何伟等[12]认为疼痛由于股骨头存在头内力学不稳定相符。腓骨和空心螺纹钉还可预防术后股骨颈骨折的发生，有益于恢复缺血性坏死股骨头的力学性能。本治疗方法的缺点是：需要从自身取腓骨，有切口感染、腓神经损伤等风险；术后需要6～9个月扶拐行走，不能很好地满足患者的生活质量。希望今后能找到接近于正常骨组织强度并具有良好成骨性能的生物材料，缩短患者术后恢复正常活动的时间。

3.3 手术要点 本手术方法适用于FicatⅠ～Ⅲ期塌陷＜3mm的患者；支撑腓骨与空心螺纹钉的植入方向与股骨颈骨折固定方向有区别，尽量植向股骨头负重坏死区中央，有利于去除坏死组织，深度至软骨下1cm左右，螺纹钉与腓骨成反“入”字型，钉的深度不要超过腓骨，避免应力过于集中于螺纹钉而影响疗效，若转子处松质骨不能满足填塞需要可取髂骨或用人工骨补充。

总之，本手术方法具有以下优点：髓心减压、松质骨打压植骨、腓骨及螺纹钉支撑多种方法同时完成，使疗效更为可靠；借助专用器械，手术减压充分，创伤小，无需进入关节腔，避免手术对股骨头残余血供造成再次损伤；对髋关节功能影响小、患者术后恢复快；即使手术失败也不影响以后的人工关节置换。由于本组患者术后随访时间尚不长，中长期疗效仍需进一步观察。

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Autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws in treatment of femoral head osteonecrosis

ZHUGE Tianyu，SUN jie，TANG Zhigang,et al.
Boai Hospital of Taizhou City,Taizhou 318050,China

Objective To evaluate the clinical effect of autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws in treatment of femoral head osteonecrosis. Methods Thirty five patients (48 hips)with osteonecrosis of femoral head were included in the study.According to Ficat system:8 hips were in stageⅠ,31 hips in stageⅡ,9 hips in stageⅢ (collapse＜3mm).All patients were treated with core decompression of femoral head and autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws.Patients also received functional rehabilitation exercises and traditional Chinese medicine. Results Thirty five patients were followed up for an average of 28.7 months,the clinical outcomes were excellent in 29 hips,good in 14 hips,fair in 3 hips and poor in 2 hips with an excellent and good rate of 89.58%.The Harris score after treatment was significantly higher than that before treatment(P＜0.05). Conclusion Core decompression of femoral head and autologous fibula supporting technique combined with λ shape double hollow screws is effective for osteonecrosis of femoral head in early stage,with minimal operational trauma,less postoperative functional limitation and short recovery time.

Osteonecrosis of femoral head Autologous fibula Hollow screws Supporting

2015-01-09）

（本文编辑：沈叔洪）

浙江省医药卫生平台重点资助计划（2012ZDA045）

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孙捷，E-mail：775253518@qq.com