儿科医生教你：如何向医生陈述病情

家长带宝宝去医院就诊，或者在网上和讲座后咨询问题，常常因为不能准确、全面地陈述病情，而得不到满意的回答。尤其在医院就诊时，医生面对后面众多患儿排队等待就诊的压力，一般没有工夫去仔细追问，因此要想达到更好的就诊效果，家长还是要自己掌握一些技巧。

四步走，让陈述有的放矢

第一步：简明扼要地告诉医生带宝宝就诊的最主要原因（患儿感受最痛苦或最明显的症状和体征）和疾病持续的时间，比如：“咳嗽、发热3天”；“脓血便3天，伴发热2天”。

第二步：叙述病史

1.宝宝的年龄，包括月龄，如果是新生儿应该说明日龄。必要时，还要告诉医生宝宝出生时的环境，比如出生的医院、出生时的状况，有助于加深医生的了解。

2. 告知医生宝宝的体重、身长、头围、前囟情况等，有助医生计算奶量或给药剂量，或是判断相应年龄段应该达到的发育水平。

3.比较详细地叙述发病的经过：包括发病的起因，饮食情况（奶量、辅食），全身症状，大小便情况，病情的轻重，发展过程，去过的医院，当时大夫诊治的情况，用过的药物。

第三步：叙述既往史

1.概括说说宝宝与病情相关的既往情况，以因发热前去就诊为例，之前有没有发热过，最近的发病情况以及最近一次预防接种的情况等。

2.小婴儿还需要特别叙述一下这些情况：孩子出生前后的情况，包括：妈妈的胎次，此胎宝宝的产次，生产时的宫内情况，出生体重，生后有无窒息或抢救。生后开奶时间，现在吃什么奶，添加辅食的情况，有没有添加保健药等等。

第四步：叙述家族史

1.有关此病的家族情况及所接触环境情况（遗传病、传染病、环境污染等）。

2.有的患儿还需要了解：籍贯、现居住地、种族、民族，因为有的疾病与地区和种族、民族有关。

实战举例：

1.发烧，咳嗽3天

孩子8个月，3天前开始发烧，当时体温（腋下）38.9℃。咳嗽，有痰，且一天比一天重。昨天因体温39.5℃去儿童医院看急诊，大夫检查后，说：肺里有少量的湿罗音。验血常规，说白血球高。拍胸片后诊断为肺炎。给了头孢拉定干混悬剂、小儿急支糖浆和泰诺林糖浆治疗，但高热不退，夜间咳嗽，以至于不能安睡。自生病以来食欲减退，原来每天吃800毫升的×××配方奶，两顿混有蔬菜和鱼、虾肉的米糊和烂面条，现在每天只吃400～500毫升的奶，拒吃辅食。现大小便正常。

平时孩子身体健康，按时接种国家计划内的疫苗。家里人也很健康，近期没有去过公共场合，也没有与外人接触过。

2.全身皮肤持续性黄染20天

男孩，23天。出生第3天发现脸部发黄，以后躯干和四肢皮肤逐渐出现黄染，颜色比较鲜亮。生后当天排胎便，第3天大便转黄。尿色黄，染尿布。医生经皮测胆是26，经检查认为是生理性黄疸，进行蓝光照射治疗，每天8小时，进行3天后皮肤黄染减退。孩子出生后一周出院。孩子精神好，吃奶好，但颜面部黄疸一直没有消退，所以来医院看看。

孩子是第一胎、第一产，足月顺产儿，出生后无窒息并在生后半小时内开奶，现纯母乳喂养，按需哺乳，大小便正常。已接种卡介苗、乙肝疫苗第一针。

父母身体健康，籍贯北京，现居住上海。

以上的叙述比较简单，不像医生写病历那样详细复杂，更简单一些的病可能按照四步原则，从前到后地叙述，也不一定完全叙述到最后一步，但是家长心中有了这个叙述主线，医生就可以比较清晰又简要地了解到最主要的信息，从而把有限的时间利用好，这样医生后面的检查和追问也会有所侧重，有助于取得更好的诊断和治疗效果。

作者简介：张思莱，原北京中医药大学附属中西医结合医院儿科主任、主任医师，原卫生部“儿童早期综合发展项目”的专家组成员。不仅有丰富的儿科临床经验，在婴幼儿早期教育及心理学方面也有独到的研究。