回肠代膀胱病人生活质量及其影响因素的研究

刘常清，任宏飞，李晓玲，刘 玲，马 莉，何其英，次 拉，邓 兰

膀胱癌（bladder cancer）是世界范围内危害人类健康的公共卫生问题，是继前列腺癌后的第二大常见的泌尿系统恶性肿瘤，好发于50岁～69岁的男性［1］，其发病率较高且易复发，且发达地区较欠发达地区发病率高［2］，五年生存率为40%～60%［3］。膀胱根治性全切除加尿流改道是目前治疗膀胱癌的主要方法［4］，该方法被视为膀胱癌治疗的一个安全的程序和金标准［5］。膀胱癌病人在行全膀胱切除回肠代膀胱尿流改道术后尿液从腹壁造口排出，改变了病人正常的排尿方式，且需终身佩戴造口袋，这会影响病人的个人形象及心理状态，会在一定程度上影响病人的生活质量。本研究旨在调查病人术后2年内的生活质量，并分析其影响因素，旨在为临床护理更好地进行专科服务提供依据，改善病人术后的生活质量。

1 对象与方法

1．1 研究对象 选取2011年1月1日─2012年12月31日在成都市某三甲医院泌尿外科接受过膀胱全切回肠代膀胱尿流改道腹壁造口治疗术后2年内的膀胱癌病人200例，对符合纳入标准的病人进行生活质量及其影响因素的调查。共发放问卷200份，回收188份，有效问卷188份。

1．2 研究工具

1．2．1 一般资料调查表 本调查表由研究者结合临床实践经验和文献自行设计。主要内容包括病人的性别、年龄、民族、受教育程度、家庭经济状况、婚姻状况、医疗费用的支付方式、术后时间段及造口并发症情况等。其中造口并发症情况根据病人随访及病历观察记录填写，其余项目均由病人本人填写。

1．2．2 世界卫生组织生活质量测量简表（WHOQOLBREF） 该简表是由中山医科大学卫生统计学教研室方积乾教授在WHO生活质量简表英文版的基础上结合中国国情，遵照WHO推荐的程序制定的中文版，共包含生理、心理、社会关系、环境4个维度和两个独立分析的问题共26个问题条目。该量表具有较好的信效度。各维度得分按李克特5级计分，分值越高，说明病人生活质量在该维度的表现越好［6］。该简表的信度系数为0．935。

1．3 统计学方法 运用SPSS 16．0统计软件对资料进行统计学分析，检验水准双侧α＝0．05。计数资料采用率及构成比描述，计量资料采用均数与标准差、中位数与四分位数间距进行描述。对资料的生活质量进行正态性检验，服从正态分布的资料采用t检验及方差分析，非正态分布资料采用秩和检验，组间差异采用多重比较。

2 结果

2．1 一般资料 本次调查回肠代膀胱尿流改道术后1个月至2年的病人188例。其中男152例，女36例；年龄＞60岁124例，≤60岁64例；文化程度：小学及以下66例，中学77例，大学及以上45例；有配偶165例，无配偶23例；病休166例，在职22例；经济收入：≤4 000元83例，＞4 000元105例；术后时间：1个月～6个月51例，7个月～12个月44例，1年～2年93例；有造口并发症者15例，无并发症173例。

2．2 回肠代膀胱病人的生活质量

2．2．1 回肠代膀胱病人的生活质量现状 经正态性检验，病人的生活质量资料分布为非正态。病人生活质量总体评价得分的中位数为8分，在2分～10分的得分范围内处于高分，且四分位数间距为1，病人生活质量各维度百分制得分见表1。病人生活质量中除了社会关系维度表现较差以外，其余各维度表现均较好。

表1 回肠代膀胱病人的生活质量现状（n＝188） 分

2．2．2 回肠代膀胱病人社会关系维度得分的进一步分析 经正态性检验，得出回肠代膀胱尿流改道病人生活质量社会关系维度中3个条目（分别为条目20：人际关系满意度；条目21：性生活满意度；条目22：朋友支持满意度，3个条目得分范围为1分～5分）得分均呈偏态分布。其中人际关系满意度得分的中位数为4分，四分位数间距为1分，且得分为4分者122例；性生活满意度的中位数为1分，四分位数间距为1分，得数为1分者137例；朋友支持满意度其中位数为4分，四分位数间距为0，且得分为4分者145例。由此可见，病人生活质量社会关系维度的3个构成要素中，性生活满意度得分最差。

2．3 回肠代膀胱病人一般资料对其生活质量的影响（见表2、表3）

表2 回肠代膀胱病人一般资料对其生活质量的影响

表3 回肠代膀胱病人不同时间段生活质量各维度的多重比较

3 讨论

3．1 回肠代膀胱病人的生活质量 本研究结果表明，回肠代膀胱尿流改道病人的生活质量整体表现较好，但其性生活满意度低下。这一研究结果与国内外的同类研究结果相似［7－12］，说明回肠代膀胱尿流改道病人性功能的改变是较为常见的躯体问题。这可能与手术导致盆腔神经血管损伤或与病人术后排尿模式发生了改变进而导致其心理状态改变，出现了消极的心理状态有关，抑制了病人性生活方面的意识和需求，进而影响其性生活的满意度。心理康复可以加快病人的生理康复，更有利于其社会生活的康复，从而提高造口病人的生活质量［13］。因此，在护理回肠代膀胱尿流改道病人时，应以心理护理为重点，通过各种方式帮助造口病人适应疾病本身和造口带来的变化，指导病人逐渐实现自我护理，增加病人回归社会的信心，从而进一步提高病人的生活质量。

3．2 回肠代膀胱病人生活质量的影响因素

3．2．1 性别与年龄 本研究结果表明，女性较男性、＜60岁的病人较≥60岁的病人在社会关系维度的生活质量高。这一结果与国外学者Autorino等［14］的研究结果相似，其结果也表明，病人的生理、社会功能及心理状况显著差于正常人，且65岁以上的病人在生活质量的生理维度和心理维度低于65岁以下的病人。Allareddy等［15］的研究也证实，术后病人的生活质量会随着年龄的增加而降低。本组研究对象男性老年病人占绝大多数，其中男性占80．9%，≥60岁的病人占66．0%，不同性别与年龄的病人对其生活质量社会关系维度的比较有差别，这可能与比较组间病人的样本量相差较大或与不同性别与年龄的病人在生活质量社会关系维度的某些具体方面的表现不同有关。经过进一步分析发现回肠代膀胱尿流改道病人的性功能严重受影响，这一结果可能是由于老年人社交及活动能力下降，身体机能及性生活能力下降造成的。另外，由于手术原因，病人盆腔的有些神经血管受损，导致男性病人勃起功能及性功能障碍，性生活意识及需求下降，再加上排尿方式的改变，导致病人心理状态不佳，综合表现为性生活满意度降低，进而影响其生活质量中社会关系维度的表现。提示，应对老年回肠代膀胱尿流改道病人加强健康教育和指导，关心和爱护他们，支持帮助促进病人的社交活动，举办与性生活有关的健康咨询与指导，鼓励家庭成员尤其是配偶支持和帮助病人，从而帮助他们提高社交活动的积极主动性和术后的生活质量。

3．2．2 家庭经济收入 本研究结果显示，家庭总体经济收入每月＞4 000元的病人相比家庭总体经济收入每月≤4 000元的病人在生活质量心理维度、环境维度和总体评价方面均要更好一些。这一研究结果与Bhaskar等［16］的系统评价结果相似，说明家庭经济状况是影响病人生活质量的一个主要因素，正如经济基础决定上层建筑一样，它可以影响病人诸多方面，如社会地位、家庭环境和困难保障程度等，从而影响病人的生活质量［17］。此外，家庭收入高的病人其生活环境及条件优越，较少为经济问题顾虑，其自身生活质量的评价也相对较高。

3．2．3 术后不同时间段 本研究结果初步说明随着病人术后康复时间的延长，其生活质量在某些方面有所提高。Ryan等的同类研究结果也表明，术后病人的身体形象表现较差，不过会随着时间的推移有所改善，但进展较慢［18］。杨慧茹等［19］的同类研究结果也指出，膀胱癌造口病人术后1年内的生活质量是动态变化的，而且生活质量较未造口病人差，与造口相关的问题对造口病人的生活质量影响较大，同时还表明回肠代膀胱尿流改道病人的心理状态在术后1个月内处于最低水平，随着治疗和恢复时间的延长，3个月后有所恢复，处于承认期，病人进入适应期较缓慢，6个月时心理功能明显提高，说明病人心理因素对其生活质量影响较大，病人对未来期望的心态调整需要一个较长的适应过程。本研究结果也同样说明，随着术后康复时间的延长，病人的生活质量各维度均有所改善，病人的心理状态也有所调整。

3．2．4 术后参与工作状况 术后参与工作的病人比病休在家的病人在生活质量的生理维度、心理维度、社会关系维度和环境维度的表现均要好（P＜0．05），说明术后病人康复后参与工作对生活质量的提高有积极的作用。参与工作可以提高术后病人的身体机能，自身价值得到体现，用自己的行动去创造价值。术后参与力所能及的工作，可以树立病人生活的信心，促进病人早日回归社会并提高其生活质量。

3．2．5 造口并发症 本研究纳入的188例病人中，发生造口并发症的有15例。其中皮肤刺激性炎症14例，造口旁疝1例。统计分析结果显示，无造口并发症与有并发症相比，病人的生活质量总体评价更高，差异有统计学意义（P＜0．05）。这一结果可能是由于有造口并发症的病人会受到并发症的困扰，身心将再次受到折磨，因而其生活质量的评价相对较低。杨慧茹等［19］的同类研究指出与造口相关的并发症主要有造口异味、皮肤问题和漏尿，而最常见的问题是漏尿，是影响生活质量的主要因素。这主要与造口袋使用不当、造口的位置设计不合理、肥胖、造口凹陷、皮肤皱褶有关；同时受经济条件限制，部分病人不能使用优质造口袋有关［19］。使用造口袋是影响回肠代膀胱尿流改道病人术后生活质量的主要因素［7］。本次调查中，发生造口并发症的主要类型是出现造口处皮肤问题，原因之一可能与病人皮肤长期受到尿液刺激，且未进行及时有效的处理有关，如使用护肤粉等；原因之二可能与本次纳入多为老年病人，其皮肤本身对刺激耐受力下降，加上营养不良、基础疾病（糖尿病等）等问题，因而导致病人出现对刺激性皮炎等造口并发症，从而直接导致病人对生活质量总体评价降低。因此，在提倡优质护理服务的过程中需要加强对病人进行细心耐心的护理实践、心理支持，定期举办座谈会进行护患互动，加强定期随访，在随访过程中询问病人生活中遇到的问题并进行解答，准备一些开放性的问题询问病人，帮助病人预防与造口相关的并发症［20］。鼓励病人进行造口自我管理，教会病人观察和评估造口并发症的方法，与病人及家属一起制定随访计划，要求病人按时随访，及时发现和治疗并发症，从而减轻病人的病痛、促进其健康和提高生活质量。

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