重型颅脑损伤并发急性肺损伤的危险因素分析

王晓锋

重型颅脑损伤并发急性肺损伤的危险因素分析

王晓锋

目的钼揭示重型颅脑损伤（STBI）并发急性肺损伤（ALI）的危险因素。方法 收集145例STB1患者，记录性别、年龄、ALI、格拉斯哥昏迷（GCS）评分、瞳孔散大等资料，检测血浆D-二聚体、C-反应蛋白（CRP）和纤维蛋白原浓度，统计分析ALT发生的危险因素。结果 二分类logistic回归分析显示，GCS评分及血浆CRP浓度是STBI并发ALI的独立危险因素。ROC曲线分析显示，GCS评分及血浆CRP浓度可显著预测STBI并发ALI。结论 GCS评分及血浆CRP浓度可独立预测STBI并发ALI。

重型颅脑损伤 急性肺损伤 危险因素

重型颅脑损伤（severe traumatic brain injury，STBI）病死率高，常合并其他器官损伤[1]。急性肺损伤（acute lung injury，ALI）是一种严重的呼吸系统疾病，常见于STBI后[2]。ALI是STBI患者脑组织缺氧的重要原因[3]，是STBI患者死亡和神经功能预后不良的独立危险因素[2]。因此，早期识别STBI并发ALI的危险因素，从而指导临床治疗，对于提高STBI救治水平具有重要意义。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2010年4月至2014年12月本院收治的STBI、格拉斯哥昏迷（GCS）评分＜9患者共145例，男83例，女62例，年龄18～76（39.3±14.0）岁；外伤到入院时间0.8～24（7.4±5.4）h；入院时GCS评分3～8（5.5±1.6）分；瞳孔散大39例（26.9%），蛛网膜下腔出血85例（58.6%），中线移位（＞5mm）73例（50.3%），环池模糊或消失46例（31.7%），外伤性脑梗死18例（12.4%），进展性出血性损伤24例（16.6%），急性创伤性凝血病50例（34.5%），急诊手术治疗72例（49.7%），误吸病史44例（30.3%）。所用患者均除外既往严重脑外伤、脑中风、心、肝、肺、肾等器官重大疾病史及其它部位严重外伤。

1.2 ALI诊断标准 （1）有发病的高危因素；（2）急性起病，呼吸频数和（或）呼吸窘迫；（3）胸部X线检查显示双肺浸润阴影；（4）肺毛细血管楔压≤18mmHg或临床上能排除心源性肺水肿；（5）血氧分压/吸氧浓度的比值≤300mmHg[4]。

1.3 观察指标 抽取STBI患者外伤后24h内静脉血。血浆离心后储存在-20℃环境中。采用ELISA法分批测定血浆D-二聚体、C-反应蛋白（CRP）和纤维蛋白原浓度，试剂盒由上海门捷生物技术公司提供。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0统计软件，测得计量资料采用表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。多因素分析采用二分类logistic回归，采用ROC曲线评价指标对ALI的预测价值。

2 结果

2.1 一般情况 本组STBI患者发生ALI 42例（29.0%），均在外伤后第1天到第3周发生，以第1周最常见，共30例（20.7%）。本组血浆CRP 7.0～22.4（13.9±3.4）mg/L；血浆D-二聚体浓度1.4～3.3（2.2±0.5）mg/L和血浆纤维蛋白原浓度1.4～5.7（3.8±1.0）g/L。

2.2 STBI患者并发ALI的单因素分析 见表1。

表1 STBI患者并发ALI的单因素分析[例（%）]

由表1可见，STBI患者ALI发生与入院时GCS评分、瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、环池模糊或消失、中线移位（＞5mm）、进展性出血性损伤、外伤性脑梗死、急性创伤性凝血病、误吸病史及血浆CRP浓度相关（P＜0.05或0.01）。

2.3 STBI患者并发ALI的多因素分析 把单因素分析中具有显著差异的变量：入院时GCS评分、瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、环池模糊或消失、中线移位（＞5mm）、进展性出血性损伤、外伤性脑梗死、急性创伤性凝血病、误吸病史及血浆CRP浓度引入二分类logistic回归模型，得出入院时GCS评分和血浆CRP浓度是ALI发生的独立危险因素，详见表2。

表2 STBI患者并发ALI的多因素分析

2.4 STBI患者并发ALI的ROC曲线分析 入院时GCS评分可显著预测ALI的发生（AUC=0.873，95%CI=0.808～0.922，P＜0.01），且确定GCS评分＜4分，预测ALI的发生有78.6%的灵敏度和89.3%的特异度；入院时血浆CRP浓度可显著预测ALI的发生（AUC=0.787，95%CI= 0.711～0.851，P＜0.01），且确定血浆CRP浓度＞14.6mg/L，预测ALI的发生有71.4%的灵敏度和68.9%的特异度。

3 讨论

STBI是一种复杂的外伤形式，可以并发全身自主神经功能紊乱及急性系统性炎症反应，甚至多器官功能衰竭[5]。ALI是由各种原因引起的肺组织病理改变而出现的临床综合征，表现为肺泡毛细血管内皮细胞和上皮细胞损伤，从而继发广泛肺水肿和微小肺不张，临床上出现低氧血症和呼吸急促[6]。STBI后ALI的发生率约30%[7]，本组患者ALI发生率为28.9%。STBI后ALI的发生与脑外伤后颅内压增高所致交感神经兴奋性增加和急性系统性炎症反应有关[8]。ALI可导致STBI患者脑组织缺氧，增加STBI患者病死率，影响患者神经功能恢复[2-3]。因此，早期预测ALI从而指导临床治疗对提高STBI具有重要意义。

目前，有关STBI后ALI的预测因素研究较少。有研究显示，外周血IL-8、IL-10、TNF-alpha和脑钠肽等因子浓度可早期预测STBI后ALI的发生[9]，但该研究采用了单因素分析及没有纳入临床资料。最近也有研究发现，GCS评分和血浆Clara细胞蛋白浓度是STBI后ALI发生的独立危险因素[7]，但该研究涉及的指标Clara细胞蛋白并非临床常规开展的检测指标，因此，其临床应用价值有限。本研究纳入性别、年龄、外伤到入院时间、GCS评分、瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、中线移位、环池模糊或消失、外伤性脑梗死、进展性出血性损伤、急性创伤性凝血病、误吸病史等多量临床资料，同时也把D-二聚体、CRP和纤维蛋白原等临床常用实验室指标合并研究，采用单因素筛查，多因素分析验证揭示STBI并发ALI的独立危险因素，从而使研究结果更具可靠性和临床使用性。

本研究通过单因素分析发现，入院时GCS评分、瞳孔散大、蛛网膜下腔出血、环池模糊或消失、中线移位（＞5mm）、进展性出血性损伤、外伤性脑梗死、急性创伤性凝血病、误吸病史及血浆CRP浓度与STBI并发ALI密切相关。既往研究发现，年龄与ALI发生密切相关[2]，但本研究发现年龄与ALI发生无显著相关性，这可能与本研究排除了具有脑中风、心、肝、肺、肾等器官重大疾病史的高龄患者有关。本研究通过多因素分析发现入院时GCS评分及血浆CRP浓度是STBI后ALI发生的独立危险因素。GCS评分是目前可以准确反映STBI患者受伤程度的主要指标[10]，而CRP是急性炎症反应的标志物，参与STBI发生发展的病理生理过程[11]。这可能是入院时GCS评分及血浆CRP浓度成为STBI并发ALI危险因素的原因。本研究采用ROC曲线从另外一个角度也证实了入院时GCS评分及血浆CRP浓度对STBI并发ALI具有重要预测价值，同时确定入院时GCS评分＜4分及血浆CRP浓度＞14.6mg/L，对预测STBI后ALI发生有较高的灵敏度和特异度。

综上所述，入院时GCS评分及血浆CRP浓度可早期预测STBI后ALI，且有较高的临床预测价值。临床评估入院时GCS评分或临床检测血浆CRP浓度可指导临床对STBI治疗进行干预，从而降低STBI后ALI的发生率，提高STBI的救治率。

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Risk factors of acute lung injury induced by severe brain trauma WANG Xiaofeng.

Department of Neurosurgery,the Fourth People's Hospital of Xiaoshan District,Hangzhou 311225,China

Objective To analyze risk factors of acute lung injury induced by severe brain trauma.Methods One hund red and forty five patients w ith severe traumatic b rain injury were inc luded in analysis.The gender,age,acute lung injury, Glasgow coma scale score and dilation of pupilwere recorded.Plasma D-d imer,C-reactive p rotein and fibrinogen concentrations weremeasured.The risk factors ofacute lung injury was analyzed with binary Logistic regression.Results Binary Logistic reg ression analysis showed thatGlasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein levelwere independent risk factors of acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury.ROC curve analysis showed thatG lasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein level could statistically significantly p red ict acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury. Conclusion G lasgow coma scale score and p lasma C-reactive p rotein level can p red ict acute lung injury induced by severe traumatic b rain injury independently.

Severe traumatic brain injury Acute lung injury Risk factor

2014-12-13）

（本文编辑：沈昱平）

311225杭州市萧山区第四人民医院神经外科