高通量透析对维持性血液透析患者慢性并发症的影响

杨春琴 翁明祥 黄敏

高通量透析对维持性血液透析患者慢性并发症的影响

杨春琴 翁明祥 黄敏

目的 探讨高通量透析对维持性血液透析患者慢性并发症的影响。方法 自身对照研究35例稳定的维持性血液透析患者由低通量透析改为高通量透析1年时的临床资料，观察并比较Hb、血清白蛋白、超敏C反应蛋白、血磷、甲状旁腺激素水平，血压、降压药物使用种类变化。 结果 改高通量透析1年后患者Hb水平由（92.4±12.5）g/L升至（111.6±11.2）g/L（P＜0.05），血清白蛋白由（36.1±2.5）g/L升至（39.5±2.8）g/L（P＜0.05），超敏C反应蛋白由（8.51±1.42）mg/L降至（6.31±2.11）mg/L（P＜0.05），血磷由（2.18±0.36）mmol/L下降到（1.72±0.32）mmol/L（P＜0.05），甲状旁腺激素由（420.5±130.1）pg/ml下降到（210.5±108.2）pg/ml（P＜0.05），透析前收缩压由原来（155.8±10.4）mmHg降为（140.3±10.2）mmHg（P＜0.05），舒张压由原来（92.8±6.9）mmHg降为（83.2±4.2）mmHg（P＜0.05），使用降压药种类由（3.3±1.2）种降为（1.8±1.4）种（P＜0.05）。结论 高通量透析较低通量透析可以更好地纠正透析患者肾性贫血、改善其营养状况、微炎症状态、增加磷、甲状旁腺激素清除，对顽固性高血压有较好控制作用，从而减少长期透析所致的各种并发症，提高患者生存质量及存活率。

维持性血液透析 高通量透析 慢性并发症

随着透析技术的进步，尿毒症维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者预期寿命不断延长，生活质量显著提高[1-2]。但是MHD患者的病死率仍然高达14%～26%[3]，比正常人群高数十倍。传统的低通量透析主要是清除患者血液中的小分子毒素，如尿素和肌酐，不能清除B2-MG等中分子毒素，而中、大分子毒素已被证实是引起尿毒症症状与并发症的重要因素。高通量透析是用高通量血液滤器在容量控制的透析机上进行常规血液透析的一项技术，由于所采用的生物膜孔径较大，对中分子物质的清除能力明显提高。然而开展高通量透析需要超纯水设备，成本相对较高，基层医院由于MHD患者人数相对较少，医院投入不足，开展高通量透析的单位并不多。我院血液透析中心借助与费森公司合作的平台于2011年引进德国Auer双极反渗水处理设备，开展了高通量透析。本研究采用自身对照研究，探讨稳定的MHD患者由低通量透析改为高通量透析1年时临床资料的变化，观察高通量透析对MHD患者Hb、白蛋白、超敏C反应蛋白、血磷、甲状旁腺激素及血压的影响，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2011年5月至2013年12月在我院血液透析中心治疗的稳定MHD患者35例，男19例，女16例，年龄30～74岁，平均（52.6±21.20）岁。原发病：慢性肾小球肾炎17例，糖尿病肾病8例，高血压肾病5例，慢性间质性肾炎2例，多囊肾2例，狼疮性肾炎1例。纳入标准：（1）年龄18～80岁；（2）低通量血液透析时间1年以上，干体重稳定；（3）每周透析3次，每次4h；（4）永久性、稳定的血管通路，血流量达250ml/min以上。排除标准：严重心力衰竭，近期有活动性出血，过去1个月内有输血史或因感染应用抗生素，合并恶性肿瘤、肝硬化。

1.2 方法 采用自身对照研究，比较由常规低通量透析改为高通量透析1年时各项观察指标的变化情况。所有患者在改用高通量透析之前均使用Fresenius生产的F7HPS低通量透析器，膜材料为聚砜膜，膜表面积1.8m2，超滤系数5.5ml（/h·mmHg）。改做高通量透析后使用FreseniusFX-class系列的FX80高通量透析器，材料为Helixone，膜面积为1.8m2，超滤系数46ml（/h·mmHg）；透析液A液为康盛制药厂生产的桶装浓缩液，B液为Fresenius生产的Bibag(联机透析干粉)，按比例稀释的透析液通过透析机后细菌过滤器纯化，透析机均为德国Fresenous公司4008s容量控制透析机；试验前后透析液流量、血管通路、血流量、使用的抗凝剂种类及剂量、透析时间保持不变。透析液流量为500ml/min；透析通路均为自体动静脉内瘘，血流量为300ml/min，采用立迈青抗凝，透析3次/周，4h/次，观察时间为1年。

1.3 观察指标 所有患者在低通量透析（0月)及改用高通量透析治疗1年时分别于每周第1次透析前采集空腹血标本，测定Hb、血清白蛋白、血磷、甲状旁腺激素水平，同时记录血压变化、降压药物使用情况。

1.4 统计学处理 采用SAS9.0统计软件，计量资料以表示，高通量透析前后比较采用配对t检验。

2 结果

2.1 高通量透析前后Hb、血清白蛋白、超敏C反应蛋白水平的变化 35例MHD患者由低通量透析改为高通量透析1年时Hb、血清白蛋白水平高于低通量透析（0月）的Hb水平（P＜0.05），超敏C反应蛋白水平低于低通量透析（0月）（P＜0.05），详见表1。

2.2 高通量透析前后血磷、甲状旁腺激素水平的变化35例MHD患者改为高通量透析1年时血磷、甲状旁腺激素水平低于低通量透析（0月）（P＜0.05），详见表2。

表1 高通量透析前后Hb、血清白蛋白、超敏C反应蛋白水平的变化

表2 高通量透析前后血磷、甲状旁腺激素浓度变化

2.3 高通量透析前后血压的变化 35例MHD患者改为高通量透析1年时透析前收缩压、透析前舒张压水平低于低通量透析（0月）的血压水平（P＜0.05），使用降压药种类明显减少（P＜0.05），详见表3。

3 讨论

我院开展血液透析项目已有24年的历史，经历了醋酸盐血液透析、碳酸氢盐血液透析及近4年的高通量血液透析历程。随着透析领域的科技发展，透析患者的生存率与生存质量均有明显的提高，尤其是高通量透析的优势更为显现，体现有以下几点。

本研究提示高通量透析治疗1年后患者Hb、血清白蛋白水平较低通量透析升高，超敏C反应蛋白明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。肾性贫血及营养不良-炎症-动脉粥样硬化综合征是MHD患者普遍存在的问题，显著增加透析患者的住院率和病死率。达到理想且稳定的Hb目标值、改善透析患者的营养状态、微炎症状态可以显著减少心脑血管疾病发生的风险，从而提高透析患者长期生存率及生活质量。促红细胞生成素（EPO）缺乏是MHD患者贫血的主要原因，但营养不良、微炎症状态、铁代谢失衡、继发性甲状旁腺功能亢进症、中大分子毒素体内潴留等可导致EPO反应低下、Hb不达标。高通量血液透析改善肾性贫血、营养不良、微炎症状态可能机制为：（1）开展高通量透析后透析用水水质的改善。因高通量透析器膜孔径较大，透析中有透析液反超的风险，故开展高通量血液透析必须使用超纯透析液。我院在开展高通量透析时引进了德国Auer双极反渗水处理设备、所有透析机后安装了细菌滤过器，透析液使用高品质原装A液及Bibag干粉，无需人工配置透析液，避免内毒素污染环节。文献报道使用超纯透析液可以增加MHD患者对EPO的敏感度、改善透析患者的营养状态、明显降低和改善透析患者的微炎症状态[4]。（2）高通量透析可以改善MHD患者体内铁代谢状态[5]。血清铁调素是体内铁代谢负性调节因子，血清铁调素表达增多抑制肠道铁吸收和铁从巨噬细胞中的释放，使血液循环中的铁含量减少而导致功能性缺铁，血清铁调素表达下降铁从单核巨噬细胞中释放加快[6]。MHD的微炎症状态激活网状内皮系统，巨噬细胞加快清除循环中抗体或免疫复合物包裹的红细胞，红细胞寿命缩短[7]。同时，炎症因子还促进铁调素表达，加重MHD患者铁代谢紊乱，加重肾性贫血。（3）高通量透析清除MHD患者体内红细胞生成的抑制物质，如PTH、磷及各种胺类等，这些物质抑制骨髓红系的分化，降低EPO的疗效，影响红细胞生成，增加红细胞破坏等。低通量透析器虽然能较好的清除尿素氮、肌酐等小分子毒素，但对PTH、β2-MG等的清除效果差。高通量透析可通过弥散、对流和吸附3种方式清除溶质，且透析膜孔径大、通透性高、对溶质吸附力强，可以有效清除中大分子毒素。（4）高通量透析清除炎症因子，减少其对EPO合成的抑制及抵抗作用，提高EPO疗效而改善贫血。因此，高通量透析能够更好的改善维持性血液透析患者的营养状况、微炎症状态、提高EPO疗效而改善贫血。

慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）是由慢性肾脏病导致的矿物质及骨代谢异常综合征，临床上具有以下一种或多种表现：钙、磷、甲状旁腺激素或维生素D代谢异常；骨转化、矿化、骨量、骨线性生长或骨强度异常；血管或其他软组织钙化。CKD-MBD是一种全身性疾病，该病的起始、进展和恶化与磷代谢异常密切相关[8]。MHD患者由于肾脏对磷滤过下降，出现血磷升高，高磷血症又促使骨吸收增加，磷从骨骼释放到细胞外液，还与饮食中摄入、活性维生素D应用促进肠道对磷的吸收有关。2012年的DOPPS研究显示我国MHD患者高磷血症患病率为57.4%，控制达标率仅38.5%，与欧美国家相比还有较大差距[9]。高磷血症长期得不到控制除了导致继发性甲状旁腺功能亢进、矿物质、骨代谢异常以外，还是引起心脏瓣膜、血管及软组织钙化的始动因素，是MHD患者死亡的独立危险因素。CKD患者血清磷每升高1mg/dl，全因死亡风险增加18%，心血管的死亡风险增加10%[10]。控制高磷血症是治疗CKDMBD的关键，高磷血症的治疗方法包括控制饮食中磷的摄入、磷结合剂的使用、充分透析。然而，大部分血液透析患者都不能单靠低磷饮食来控制高磷血症，传统含钙磷结合剂可以有效降低血磷水平，但是有引起高钙血症的风险，使得血管钙化，增加心血管疾病发病率[11]。不含钙不含铝的磷结合剂如司维拉姆、碳酸镧价格昂贵，销售渠道也不广泛，其应用受到限制。高通量透析是否能增加血磷的清除目前尚有争议，李敏芝等[12]研究发现高通量透析较低通量透析更加有效地清除血磷。本组患者由低通量透析转换高通量透析1年时血磷及甲状旁腺激素水平明显下降，同时有效地减轻患者顽固性皮肤瘙痒、骨痛、肌肉疼痛等症状。故对于MHD患者骨矿物质代谢紊乱的长远疗效来说，高通量透析器会明显优于低通量透析器。

MHD患者大多数伴随有高血压，并且是心脑血管疾病发生、发展及死亡的高危因素。本研究发现患者由低通量透析转换高通量透析1年时收缩压、舒张压水平较低通量透析明显降低，使用降压药物种类减少，差异有统计学意义（均P＜0.05）。临床观察到大部分MHD患者通过控制饮食中水钠摄入、充分透析、超滤脱水至干体重，合理使用降压药物，血压可以得到有效控制，但仍有10%～20%的患者即使充分透析，干体重达标血压也得不到有效控制。目前认为影响MHD患者血压水平的因素除了与容量超负荷有关外，还与MHD患者内皮功能下降、交感神经系统激活、肾素－血管紧张素－醛固酮系统活化、一氧化氮不足和内皮素过多等有关[13]。肾素、内皮素、血管紧张素Ⅱ等均为中分子毒素，低通量透析利用超滤和渗透及溶质弥散作用，对小分子毒素清除及水分超滤好，但对中分子毒素清除差。高通量透析器由于具有较薄的膜厚度及多孔性，且孔径大，减少了对弥散及对流传递的阻力，能增加清除中、大分子毒素，可充分地清除上述缩血管物质，有利于高血压的控制。

综上所述，高通量透析与常规低通量透析相比可以更好的提高患者的营养状态，改善患者的贫血及微炎症状况、更有效的降低血磷，对低通量透析无法清除的甲状旁腺激素有较好的清除效果，更好的控制血压，从而提高患者的生存质量及降低病死率。本研究样本量较小，观察时间较短，还需要进行大样本、多中心随机对照的前瞻性研究进一步证实。

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Effect of high-flux hemodialysis on chronic complications in patients with maintenance hemodialysis

YANG Chunqin，WENG Mingxiang,HUANG Min.Hemodialysis Center,Quzhou People's Hospital,Quzhou 324000,China

【 Abstract】 Objective To investigate the effects of high-flux hemodialysis on chronic complications in patients with maintenance hemodialysis. Methods Thirty five patients with maintenance hemodialysis changed from low flux dialysis to high flux dialysis.One year after the dialysis mode change,the hemoglobin,serum albumin,hypersensitive C-reactive protein(hs-CRP) and blood phosphorus,parathyroid hormone levels,blood pressure,types of antihypertensive drugs use were documented and compared with those before change. Results One year after dialysis mode change,the hemoglobin levels were increased from (92.4±12.5)g/L to(111.6±11.2)g/L,serum albumin from(36.1±2.5)g/L to(39.5±2.8)g/L,hs-CRP levels were decreased from(8.51±1.42)mg/L to(6.31±2.11)/mg/L,blood phosphorus from(2.18±0.36)mmol/L fell to(1.72±0.32)mmol/L,parathyroid hormone from (420.5±130.1)pg/ml to (210.5±108.2)pg/ml;the systolic blood pressure decrease from(155.8±10.4) mmHg to(140.3±10.2)mmHg,diastolic blood pressure from(92.8±6.9)mmHg to(83.2±4.2)mmHg,the types of antihypertensive drugs from (3.3±1.2)to (1.8±1.4)(all P＜0.05). Conclusion High-flux hemodialysis can reduce or improve the chronic complications in patients with long-term maintenance hemodialysis.

Maintenance hemodialysis High-flux hemodialysis Chronic complications

2015-03-27）

（本文编辑：严玮雯）

324000 衢州市人民医院血透中心

杨春琴，E-mail：qzycq@sina.com