上尿路手术后输尿管支架管移位和异位的原因分析及处理

邵生声 汤建儿 王荣江 钟欢

上尿路手术后输尿管支架管移位和异位的原因分析及处理

邵生声 汤建儿 王荣江 钟欢

自1967年来，输尿管支架管（包括双J管）已经在传统的泌尿外科手术和各种泌尿外科腔内手术中广泛应用[1]，其优点主要是确保术后的充分引流，防止各种原因导致的输尿管梗阻，预防手术中输尿管损伤及上尿路功能损害[2]。其适应证主要有肾移植、泌尿生殖系统肿瘤、泌尿系结石、泌尿系创伤和泌尿系统重建手术等[3]。然而随着输尿管支架管的广泛使用，相关问题也明显增多，如输尿管支架管移位、异位、堵塞、断裂和结石形成等。本文中笔者将上尿路手术后患者输尿管支架管移位和异位的常见原因和处理方法总结报道如下。

1 临床资料

本研究纳入的患者中2例来源于湖州市妇幼保健院泌尿外科（例2和例3），另外4例来源于湖州市第一人民医院泌尿外科（例1、例4、例5和例6）。例1 患者男，56岁。2008年6月因双侧输尿管口囊肿、左侧输尿管口囊肿内结石、膀胱巨大结石、双肾重度积水（图1A）行膀胱切开取石、左侧输尿管口囊肿切开取石、右侧输尿管口囊肿切开、双侧双J管内引流术，术后1个月复查B超提示双侧双J管位置正常，术后2个月复查肾-输尿管-膀胱（KUB）X线平片提示右侧双J管全部回缩至右侧肾盂（图1B），后经全身麻醉在右侧输尿管软镜下予套石篮将双J管完整取出。例2 患者女，63岁。2013年6月因右侧输尿管上段结石伴右肾积水（图2A）行腹腔镜下右侧输尿管上段切开取石术，术中常规留置F6双J管，患者术后恢复可。术后1个月复查KUB X线平片提示右侧双J管中下段异位于腹腔内，上段位于右肾肾盂及输尿管上段（图2B），后行输尿管镜拔管时至右侧输尿管中上段发现输尿管狭窄难以进入，即行B超定位后在下腹部放置5mm腹腔镜鞘，建立气腹后通过输尿管镜在腹腔内将其完整取出。例3 患者女，35岁。2013年11月因左侧输尿管上段结石伴左肾积水（图3A）行腹腔镜下左侧输尿管上段切开取石术，术中留置双J管，患者术后恢复可。术后1个月复查KUB X线平片提示左侧双J管中下段异位于腹腔内，上段位于左肾肾盂及输尿管上段（图3B），后放置输尿管硬镜至输尿管上段将左侧双J管完整取出。例4 患者女，62岁。2013年6月因左肾盂输尿管连接处结石伴左肾重度积水、左肾结石（图4A）行左侧经皮肾镜碎石取石及钬激光碎石术，术中留置左侧双J管，患者术后恢复可。术后1个月复查KUB X线平片提示例6 患者男，24岁。2013年12月因左肾肾盂内结石伴左肾轻度积水（图6A）行左侧输尿管软镜下钬激光碎石术，术后1周复查KUB X线平片提示左侧双J管下移（图6B），术后1个月复查KUB X线平片提示左侧双J管位于膀胱内（图6C），后行膀胱镜下双J管取出术。左侧双J管下端位于左侧输尿管下段，未进入膀胱（图4B），后行输尿管硬镜下双J管取出术。例5 患者男，47岁。2013年10月因发现左肾铸形结石（图5A）行左侧经皮肾镜碎石取石术，常规留置左侧双J管，术后1周复查KUB X线平片提示未见明显结石残留，左侧双J管位置正常（图5B）后予出院，术后1个月复查KUB X线平片提示双J管下滑于膀胱内（图5C），后行膀胱镜下双J管取出术。

图1 例1患者术前及术后2个月KUB X线平片（A：箭头所示为膀胱巨大多发结石；B：箭头所示为右侧双J管完全移位至扩张的右侧肾盂内）

图2 例2患者术前及术后1个月KUB X线平片（A：箭头所示为右侧输尿管上段结石；B：箭头所示为右侧双J管中下段异位于腹腔内）

图3 例3患者术前及术后1个月KUB X线平片（A：箭头所示为左侧输尿管上段结石；B：箭头所示为左侧双J管中下段异位于腹腔内）

图4 例4患者术前及术后1个月KUB X线平片（A：见左侧输尿管上段结石；B：箭头所示为左侧双J管下端位于左侧输尿管下段，未进入膀胱）

图5 例5患者术前、术后1周及术后1个月KUB X线平片（A：箭头所示为左侧肾盂结石；B：左侧双J管上下端位置正常；C：双J管完全移位入膀胱内）

图6 例6患者术前、术后1周及术后1个月KUB X线平片（A：箭头所示左侧肾盂结石；B：箭头所示左侧双J管上端移位于输尿管中段；C：双J管完全移位入膀胱内）

2 结果

6例患者均通过输尿管镜及膀胱镜以微创方式将输尿管支架管完整取出，术后均未出现严重的血尿及泌尿系感染，也未发生明显肾功能异常及继发性肾积水加重，随访3～6个月，均无远期并发症发生。

3 讨论

输尿管支架管在泌尿系统手术中已广泛使用超过20年[4]，应用输尿管支架管内支撑引流可解除输尿管梗阻，维持并扩张输尿管内径。然而随着输尿管支架管的广泛使用，同时也增加了并发症出现的可能，例如支架管移位、异位、继发性结石形成和支架管断裂等。有文献报道，输尿管支架管移位在上尿路手术的并发症中占约0.6%～3.5%。在术中放置双J管不当或术后处置不当将会引起双J管移位和异位，导致肾绞痛、尿外渗、出血、感染、输尿管切口裂开等并发症的发生[5]。本文主要分析患者输尿管支架管移位和异位的主要原因，并对处理方法进行讨论总结。

对于输尿管支架管上移患者，如例1的输尿管支架管完全上移至肾盂，既往也有同类报道[6]。考虑患者双肾重度积水，输尿管全程扩张，行输尿管口囊肿切除术后输尿管蠕动减少，支架管在输尿管中的移动度变大。患者在下蹲及弯腰时支架管向上回缩，加上肾脏重度积水，支架管容易完全回缩至肾盂。本例患者在输尿管软镜下用套石篮将支架管完整取出，未行开放手术。也有文献报道行经皮肾镜途径取出[7]。例4患者术后复查发现支架管下段位于输尿管下段，未入膀胱，可能为术中放置不到位，或术中已置入膀胱，但在放置肾脏端时牵拉过度，将支架管拖回输尿管下段，或因拔除导丝时将支架管拖回所致。

输尿管支架管异位于腹腔的患者，如例2及例3，均因输尿管上段结石行腹腔镜下输尿管切开取石术，术后1个月复查KUB X线平片提示输尿管支架管中下段位于腹腔内，其中例2在通过输尿管镜拔管时发现输尿管狭窄难以进入输尿管上段，后行B超定位后在下腹部放置5mm腹腔镜鞘，建立气腹后通过输尿管镜将其完整取出。例3则顺利通过输尿管镜到达输尿管上段后将输尿管支架管完整取出。输尿管结石患者的输尿管结石驻石区周围输尿管炎症明显，导致输尿管质地变脆，且多伴有输尿管炎性狭窄及息肉，使输尿管腔暴露不清，在放置支架管导丝时，由于导丝头端相对较硬，易使支架管向下穿透输尿管后进入腹腔。进入腹腔后多较通畅，无明显阻力，容易被术者忽视。所以笔者建议在处理输尿管结石患者时，术前应常规行上尿路造影以明确有无输尿管狭窄，在置管时使用头端较软的导丝引导支架管的置入，且术中可行亚甲蓝膀胱内灌注以证实支架管下段位置。术中对支架管的位置有疑问时，应立即行X线透视或摄片定位。

对于输尿管支架管下移患者，如例5及例6，术后1周复查均提示输尿管支架管位置正常，术后1个月复查均发现支架管下移进入膀胱，术后容易引起明显的膀胱刺激症状，如尿频、尿急、尿痛及明显血尿等[8]。支架管移位可能与2例患者术后出现明显血尿后行膀胱冲洗有关，同时可能因体内环境温度改变、尿液浸泡等使支架管失去弹性，当体位改变和腹压变化时引起支架管移位[9]。所以笔者认为在术中放置支架管时上端需充分放入肾盂，且放置后肾盂端弯曲应＞180°以形成牵拉，术后需及时复查KUB X线平片，明确是否有支架管移位，必要时可再次行输尿管支架管置入术，防止术后因引流不畅引起相关并发症的发生。

输尿管支架管移位和异位是尿路支架管使用的主要并发症，可向近端移入肾脏，远端移入膀胱或异位入腹腔。本文中的6例患者均通过输尿管镜及膀胱镜以微创方式将输尿管支架管完整取出。由于肾脏和输尿管位于腹膜后间隙，位置深，开放手术切口往往很长，而经腹途径对胃肠功能干扰太大，经腰途径则容易影响腰背肌肉功能，微创手术避免了再次行开放手术，有利于防范医疗纠纷。当然，输尿管支架管的应用还有其他并发症，如支架管堵塞等，较少见的还有如输尿管支架管遗忘等原因引起继发性尿路结石的形成，致支架管取出困难，也有相关报道[10]。其他还有输尿管支架管断裂等。输尿管镜直视下处理失败时，根据患者的情况，可考虑使用经皮肾镜下取管或开放手术取管。

综上所述，笔者认为使用输尿管硬镜和软镜是取出向上移位和异位的输尿管支架管的最佳处理措施。当然，向下移位的支架管可通过膀胱镜取出或经输尿管镜再次置入，但同时需进行积极的术前准备，如术前上尿路造影。选择适合长度的输尿管支架管，术中对输尿管支架管位置的确认，如术中亚甲蓝膀胱灌注或术中B超及X线的证实，术后及时复查腹部X线平片，将极大程度地减少及避免输尿管支架管的移位和异位，对减少因支架管移位或异位所引起的尿瘘、肾积水、感染及下尿路症状等并发症有重要意义。

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2014-08-25）

（本文编辑：胥昀）

313000 湖州市妇幼保健院泌尿外科（邵生声）；湖州市第一人民医院泌尿外科（汤建儿、王荣江、钟欢）

汤建儿，E-mail：doctortangjianer@qq.com