脾硬化性血管瘤样结节转化的CT诊断价值

马建兵 许顺良 张景峰 袁琳娜

脾硬化性血管瘤样结节转化的CT诊断价值

马建兵 许顺良 张景峰 袁琳娜

目的 探讨脾硬化性血管瘤样结节转化（SANT）的CT表现及CT诊断价值。方法 回顾性分析经手术及病理证实的6例SANT患者临床资料，6例患者均行CT平扫和动态增强扫描，观察其CT表现。结果 6例患者均为单发病灶，CT平扫呈低或稍低密度，2例边缘清晰，3例病灶中央见斑点、斑片状钙化，其中1例钙化呈“陨石坑”样。动态增强扫描肿块边缘逐渐清晰，动脉期4例为边缘及分隔轻度强化，2例为典型轮辐状显著强化；门脉期及延迟期6例均逐渐向中心充填，门脉期6例均呈轮辐状表现，延迟期4例呈典型轮辐状改变。延迟期6例均可见中央轻度强化的星芒状低密度区域，但范围较动脉期、门脉期明显缩小。延迟期2例肿块密度高于脾实质，4例与脾实质相近。结论 SANT在CT平扫和动态增强扫描上具有一定特征性，认识这些特征有助于提高该病的CT诊断准确率。

硬化性血管瘤样结节转化 脾脏 计算机体层摄影术

脾硬化性血管瘤样结节转化（sclerosing angiomatoid nodular transformation of the spleen，SANT）为脾脏罕见的原发肿瘤样病变，近年来才被人们所认识，2004年由Martel等[1]正式命名，目前其病因及发病机制尚有争议。至今国外关于其影像学表现的文献甚少，国内报道则更为罕见，笔者收集了6例经手术证实的SANT患者的临床资料，分析其CT影像学表现，以提高该病的CT诊断准确率。

1 资料和方法

1.1 一般资料 2008年7月至2014年4月经手术证实的6例SANT患者，其中3例为浙江大学附属第一医院、3例为嘉兴市第一医院病例。男2例，女4例，年龄21～62岁，平均38.6岁。4例为体检发现，2例因上腹部胀痛半月就诊。所有患者均无畏寒、发热、恶心、呕吐等其他症状，实验室检查均无脾功能亢进。

1.2 检查方法 使用GE Prospeed 4层及荷兰Philips Brilliance 64层CT扫描仪。6例患者均行CT平扫及动态增强扫描，扫描前30min饮水800ml，开始扫描前再饮水300ml，扫描范围自膈顶至双肾门水平，层厚5mm，间隔5mm，增强行3期扫描，动脉期25～30s、门脉期60～65s及延迟期120s，对比剂为碘海醇100ml（300mgI/ml），注射速度为3.5ml/s。由3位诊断经验丰富的副主任医师共同分析SANT的形态、大小、内部结构及强化方式等CT影像特征，并与手术、病理资料进行对照分析。

2 结果

2.1 CT平扫表现 6例SANT均为单发病灶，均伴脾脏体积不同程度增大，肿块呈类圆形，大小分别为 ：51mm×42mm×60mm、91mm×70mm×112mm、68mm×62mm×53mm、58mm×45mm×71mm、43mm× 52mm×74mm、69mm×60mm×88mm。4例为稍低密度，2例为低密度，4例边界模糊。3例病灶中央见钙化，1例呈“陨石坑”样改变（见图1A），但钙化密度相对较低，呈放射状，中央见类圆形低密度区，2例钙化为斑点状（见图2A），位于肿块中央，密集区形态不规则。6例平扫均未见星芒状低密度影。1例伴发肝、脾及双肾多发囊肿。

2.2 CT增强表现 动脉期2例边缘显著强化，呈典型轮辐状（见图1B），明显高于脾实质，中央即可见星芒状低密度；4例可见边缘及分隔轻度强化，呈分叶状改变（见图2B），稍低于正常脾实质，6例病灶内均未见异常扩张扭曲动脉。门脉期病灶呈向心性强化，并见边缘及分隔强化(见图1C及2C），均呈典型轮辐状，6例均见星芒状低密度区域，并呈轻度强化。延迟期继续向中心充填，4例可见轮辐状改变，6例中央星芒状低密度区域范围均缩小，但未消失。延迟期2例肿块密度高于脾实质（见图1D），4例与脾实质相近（见图2D），6例均无脾动、静脉增粗征象。

图1 21岁男性，SANT患者的CT表现[A：平扫提示脾脏内巨大软组织肿块，边界清晰，呈低密度，内见“陨石坑”样钙化；B：动脉期可见肿块边缘及分隔显著强化，呈典型轮辐状改变，边缘光滑，内见星芒状低密度区域；C：门脉期见对比剂逐渐向中心充填，中央星芒状低密度区域缩小（箭头所示）；D：延迟期显示继续向中心充填，中央星芒状低密度区域仍存在，并见轻度强化，肿块呈相对高密度]

图2 61岁女性，SANT患者的CT表现（A：平扫提示脾脏内稍低密度肿块，边界不清，内见斑点状钙化；B：动脉期见增强后边缘渐清晰，并见边缘及分隔强化，边缘呈分叶状：C：门脉期可见对比剂向中心充填，肿块密度稍增高，并见轮辐状改变；D：延迟期显示肿块密度稍低于脾实质，中央见典型星芒状低密度区域）

2.3 病理表现 大体标本常为单发肿块，质地软，边界清晰，圆形或分叶状，内见灰白色星芒状分隔（见图3A）。镜下为血管瘤样结节伴周围大量致密纤维组织，中央可见瘢痕形成，结节为单个或多个融合（见图3B），结节中央可见裂隙样或不规则形或略为扩张的血管腔（见图3C），内衬内皮细胞（见图3D）。

3 讨论

SANT的命名复杂繁多，一度被认为是血管瘤的一种，《Rosai和Ackerman外科病理学》第9版中就把这种病变命名为多结节性血管瘤（multinodular hemangioma），直到2004年Martel等[1]才根据其特征性的病理形态、免疫组化表型及良好的临床经过，提出该病变是脾内的一种良性血管性病变，正式命名为SANT。目前病因及发病机制尚不明确，可能与脾脏血管对于长期刺激的反应性改变有关[2]。SANT由致密纤维组织包绕血管瘤样结节组成，中央可见瘢痕形成，结节为单个或多个融合，结节中央由裂隙样或不规则形或略为扩张的血管腔构成，内衬肿胀的内皮细胞，血管腔隙之间为梭形细胞和卵圆形细胞[3]。SANT可以发生于任何年龄，多见于30～60岁，女性略占优势[4]。患者多为体检发现[5]，有临床症状的多为左上腹部疼痛，查体可发现脾肿大，但无脾功能亢进等其他征象。

图3 SANT患者（与图1为同一患者）术后病理学结果（A：病理大体标本提示脾脏内见一灰红色肿块，大小110mm×75mm×60mm，质软，边界尚清，中央可见星芒状瘢痕；B：肿瘤呈多结节状改变，结节周围有胶原化纤维组织包绕；HE染色，×100；C：结节主要由裂隙状血管组成；HE染色，×40；D：血管腔隙内衬肥胖内皮细胞，血管周围见梭形、卵圆形细胞呈靶环状排列；HE染色，×200）

3.1 SANT的CT表现 CT平扫可见脾脏不同程度增大，肿块为类圆形，本组中所有患者病变均为类圆形，一般呈低或稍低密度。本组3例见钙化，其中1例可见大片“陨石坑”样钙化，笔者认为可作为该病的特征性表现之一，虽然国内外文献报道中钙化少见，仅Lewis等[5]、Li等[6]及滕晓东等[3]的报道中提及钙化。结合本组病例并总结分析国内外文献，笔者认为钙化的形成可能与肿瘤的大小及其中纤维组织的多少有关，肿块越大则纤维组织的绝对量越多，且纤维组织密集区位于肿块中央，血供相对不足，钙化的可能性也越大。本组中肿块单径均＞50mm，其中1例＞110mm，而既往文献报道肿瘤单径大多＜50mm[7－8]。钙化一般位于肿块中央，呈零星斑点状或大片“陨石坑”样表现。增强后肿瘤边界更清晰，分叶状改变更明显，本组2例增强后边界光滑，4例呈分叶状改变，与文献报道相符[5]。动态增强扫描的典型表现为动脉期从边缘及分隔开始强化，门脉期及延迟期逐渐向中心充填，延迟期病灶中央仍可见星芒状低密度征象，本组中6例患者均为此典型增强方式，与文献报道一致[9]，但笔者注意到，不是每期中均可见典型星芒状低密度征象，出现此征象最多的为门脉期，考虑可能与肿瘤内纤维组织区与小结节密集区密度差异最大多出现在门脉期有关。本研究发现中央瘢痕并非不强化，而是轻到中度强化并逐渐缩小，近年亦有文献报道此征象[10]与纤维组织内含有毛细血管网有关。

3.2 鉴别诊断 既往人们对SANT认识不足，术前影像误诊率较高，本组中2例患者即误诊为淋巴管瘤。SANT主要需与以下病变进行鉴别：（1）淋巴管瘤：病灶多为类圆形或分叶状，呈低密度，部分伴钙化，内可见分隔及分房，病灶边缘多模糊，增强后动脉期及门脉期可见囊壁及间隔轻到中度强化[11]，动态增强扫描无逐渐向中心充填的征象。（2）血管肉瘤：呈等或低密度肿块，边界不清，增强后动脉期可见病灶强化弱于正常脾实质，延迟期可见强于脾实质，与SANT不同。（3）错构瘤：肿块呈稍低密度或等密度，边界清晰，呈分叶状罕见，少数伴钙化及脂肪组织[12]。CT动态增强扫描呈弥漫渐进性强化，但无轮辐状征象，中央亦无星芒状低密度区域。（4）转移瘤：常多发，边界不清，增强后可见环形强化，静脉期及延迟期无渐进充填式强化特点。（5）窦岸细胞血管瘤：CT上病灶为多发且体积较小，病灶强化方式为向心性，磁共振成像（MRI）的特征性表现为扩散加权成像（DWI）显示病灶扩散受限，表现为高信号[13]，结合CT与MRI检查结果鉴别不难。

总之，SANT在临床上较为罕见，其CT影像的主要特征为类圆形肿块，呈低或稍低密度，边界清晰或模糊，较大者中央可见斑点、斑片状钙化，增强后呈轮辐状向心充填式强化。中央纤维瘢痕组织轻度到中度强化，部分延迟期可呈均匀强化。延迟期肿块密度等于或稍高于正常脾实质。当CT征象表现不典型时，可以结合临床资料，并对比超声造影及MRI影像进行综合分析[8]，从而进一步提高SANT术前的诊断准确率。

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Diagnostic value of CT scan for splenic sclerosing angiomatoid nodular transformation

MA Jianbing,XU Shunliang,ZHANG Jingfeng, et al.
Department of Radiology,Jiaxing First Municipal Hospital,Jiaxing 314000,China

【 Abstract】 Objective The assess CT findings of sclerosing angiomatoid nodular transformation(SANT)of the spleen. Methods The clinical data of 6 patients with splenic SANT were retrospectively reviewed.All patients underwent unenhanced and dynamic contrast-enhanced CT scan and whose lesions were surgically resected and pathologically confirmed. Results On CT imaging,6 lesions were solitary and showed low or slightly low density,2 lesions were with smooth margin,3 lesions showed spots or patchy calcification in the center,including"crater-like"calcification.The margin of lesions displayed gradually more clear after dynamic contrast-enhanced,4 lesions had margin and septae mild enhancement during the arterial phase,2 lesions showed typical spoke-like;6 lesions were gradually filled to the center during the portal venous and delayed phases.Spoke-like appearance was present in 6 lesions on portal venous phase and 4 on delayed phase.The stellate-shaped low density of 6 lesions were seen slight enhancement,which showed smaller than that in arterial and portal phase.Two lesions with imaging during the delayed phase showed hyperenhancing relative to the spleen,and 4 were isoenhancing. Conclusion There are certain characteristic features of sclerosing angiomatoid nodular transformation of the spleen on unenhanced and dynamic contrast-enhanced CT,which can improve the diagnostic accuracy of the disease.

Sclerosing angiomatoid nodular transformation Spleen Computed tomograph

2015-01-16）

（本文编辑：胥昀）

嘉兴市医学重点学科放射诊断学（04-F-01）

314000 嘉兴市第一医院放射科（马建兵），病理科（袁琳娜）；浙江大学附属第一医院放射科（许顺良、张景峰）

许顺良，E-mail：shunliangx@163.com