MRI对CT检查阴性轻度脑损伤患者预后判断的价值

金涌 杨登法 白志强 吉海龙

MRI对CT检查阴性轻度脑损伤患者预后判断的价值

金涌 杨登法 白志强 吉海龙

目的 探讨MRI对头颅CT检查阴性的轻度创伤性脑损伤（mTBI）患者预后判断的价值。方法 对60例CT检查阴性、MRI检查阳性的mTBI患者进行预后评估，分析MRI上病灶位置与患者临床资料及预后的关系，伤后6个月采用格拉斯哥预后扩展量表（GOSE）对患者进行预后判断评估。结果 60例患者中，恢复良好（GOSE 7～8分）45例，中等残疾（GOSE 5～6分）15例。全部患者CT检查均为阴性，而MRI检查发现异常信号，T1WI为高、低信号，T2WI及液体衰减反转恢复序列（FLAIR）均为高信号。MRI病灶位置、抑郁、注意力不集中及创伤后意识丧失在不同预后患者间比较均有统计学差异（均P＜0.05）。多因素分析发现MRI额下叶病灶（OR=1.33，95%CI=1.45～1.76，P＜0.05）、注意力不集中（OR=1.47，95%CI=1.38～1.59，P＜0.05）、存在意识丧失（OR=1. 01，95%CI=0.56～1.58，P＜0.05）与患者发生中等残疾呈正相关。结论 MRI联合临床资料分析对评估mTBI患者预后具有很好的预测价值，进而能为mTBI患者的早期治疗、预后判断提供更多信息。

磁共振成像 轻度创伤性脑损伤 预后 CT阴性

轻度创伤性脑损伤（mTBI）是神经外科临床上常见的疾病，占创伤性脑损伤的70.00%～90.00%[1]。大约5.00%～15.00%患者在伤后几个月到几年会持续遗留后遗症，影响日常生活和工作[1－3]。首次CT检查阴性的mTBI患者常被忽视，其中部分患者经磁共振成像（MRI）检查发现有脑挫裂伤灶，如不及时诊治，部分患者的症状会持续存在，临床常误诊为震荡后综合征或精神心理疾病，从而影响患者身心健康及保险理赔。

MRI检查一般不作为首选检查，但与CT相比，MRI对非出血性脑损伤有更高的灵敏度和特异度，对轻型脑损伤具有确诊价值[4－5]。为了优化治疗和对预后的评估，笔者将MRI与患者临床资料结合，试图探索MRI提示的病灶部位与患者临床资料及预后间的相关性。

1 资料和方法

1.1 一般资料 收集2009年10月至2014年10月台州学院医学院附属市立医院急诊科或神经外科收治的800例mTBI患者的临床资料，其中CT复查阴性而MR检查有阳性发现的患者60例，男41例，女19例，年龄7～75岁，平均39岁。致伤原因：交通事故伤27例，坠落伤15例，暴力斗殴伤10例，其他8例。受伤距首次头颅CT检查3～12h，再次CT检查在受伤1～2d内，距头颅MRI检查时间3d之内。出院距随访行格拉斯哥预后扩展量表评分（GOSE）时间为6个月，除外1例院内死亡。研究对象纳入标准：（1）首次闭合性颅脑损伤；（2）符合mTBI的诊断；（3）外伤后24h内头部CT检查阴性；（4）外伤后72h内MRI检查阳性；（5）神经系统定位体征不明显。排除标准：（1）既往发生过脑外伤；（2）开放性颅脑损伤，如移位的颅骨骨折或枪伤；（3）任何其他类型的颅脑疾病史，如中风、癫痫、脑炎等；（4）中、重度多发性损伤，损伤严重度评分（ISS）≥16分；（5）检查配合不佳。

1.2 mTBI的定义[6]混乱或定向力障碍；伴或不伴意识丧失（LOC）≤30min，有或无创伤后失忆（PTA）；入院格拉斯哥昏迷评分（GCS）13～15分；无需手术治疗的颅内损伤。

1.3 CT和MRI检查 所有患者均行头颅CT和MRI检查。采用GE Light Speed 16 CT机行常规平扫，管电压120kV，管电流160～200mAs，层厚5mm，层间距5～7mm。采用Siemens 1.5 T NOVUS MR扫描，横断面T1WI，TR 500ms，TE 15ms；横断面T2WI TR 4 400ms，TE 100ms；液体衰减反转恢复序列（FLAIR），TR 6 000ms，TE 125ms，TI 2 000ms；矢状位 T1WI，TR 596ms，TE 15ms；层厚6～8mm，层间距1mm。

1.4 临床资料及随访评估 入院时对患者年龄、性别、教育程度、婚姻状况、酗酒史、致伤机制、GCS、神经系统症状、是否存在PTA或LOC进行评估，神经系统症状包括：头痛、焦虑、失眠、恶心和（或）呕吐、抑郁、健忘和注意力不集中。6个月后门诊复诊时，由经验丰富的神经外科医师采用GOSE进行评估[7]，分为8个等级：8分为恢复良好；7分为恢复良好，伴有轻微的身体和智力缺陷；6分为中等残疾，恢复以前的工作但需要一些调整；5分为中等残疾，低水平的工作；4分为严重残疾，依赖他人可以做一些日常活动；3分为严重残疾，日常活动完全依赖他人；2分为植物状态；1分为死亡。

1.5 统计学处理 应用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用Student t检验；计数资料用频数或百分比表示，组间比较采用χ2检验或精确Fisher检验。筛选出与预后有关的单因素后，行多因素logistic回归分析，对其中的病灶位置进行亚变量设置，采用逐步回归法建立回归模型。

2 结果

2.1 患者预后情况 15例中等残疾（GOSE 5～6分）患者中，11例GOSE 6分，4例GOSE 5分，对症治疗后临床症状部分缓解，6个月后随访发现患者勉强能独立日常生活，工作能力降低。45例恢复良好（GOSE 7～8分）患者中，40例GOSE 8分，5例GOSE 7分，基本上能够独立生活或工作。本组患者没有出现严重残疾及死亡。对比两组预后不同的患者发现，抑郁、注意力不集中及存在创伤后LOC均有统计学差异（均P＜0.05），见表1。

表1 患者临床资料与预后情况

2.2 MRI上病灶位置特点与预后分析 60例患者均有脑挫裂伤和（或）裂伤，7例有蛛网膜下腔出血（SAH）。额叶病灶27例（45.00%），颞叶病灶23例（38.33%），额颞叶共存2例（3.33%），其他脑叶病灶（包括顶叶、枕叶、小脑）8例（13.33%），不同病灶分布位置的患者预后比较均有统计学差异（均P＜0.05）。15例中等残疾患者中，额下叶病灶8例（53.33%），明显高于其他病灶位置，额上叶0例（0.00%）；颞前叶3例（20.00%）；颞后叶1例（6.67%）；额颞叶共存2例（13.33%）；其他脑叶1例（6.67%）。45例恢复良好患者中，额下叶病灶10例（22.22%）；额上叶9例（20.00%）；颞前叶12例（26.67%）；颞后叶7例（15.56%）；额颞叶共存0例（0.00%）；其他脑叶7例（15.56%）。MRI上病灶表现为斑点状、片状、团片状，T1WI上呈高、低信号，T2WI及FLAIR均为高信号（见图1），部分病灶内见点片状出血信号。

图1 女性，48岁。摩托车撞伤8h后入院，意识丧失10min。入院后48h内2次CT检查，临床症状未明显好转，入院56h行MRI检查，发现右前颞叶挫伤（A：CT检查结果阴性；B：轴位T1WI稍高信号；C：T2WI高信号；D：FLAIR高信号）

2.3 患者临床资料、MRI病灶位置和预后相关性分析单因素分析发现MRI病灶位置、抑郁、注意力不集中、存在LOC对患者预后的影响，两组比较均有统计学差异（均P＜0.05）。经多因素logistics回归分析发现MRI病灶位置（额下叶）、注意力不集中、存在LOC与患者发生中等残疾呈正相关（均P＜0.05），见表2。

表2 患者临床资料、MRI病灶位置和预后相关性分析

3 讨论

对急性脑损伤的首选检查方法为CT扫描，这与CT扫描速度快、对急性出血反应灵敏且价格相对较低有关[8]。但对多次CT扫描呈阴性，且临床症状不能有效缓解的mTBI患者，如不及时行MRI检查，病情容易被延误，从而影响到患者预后。

本研究中，mTBI患者MRI上病灶位置主要分布于额、颞叶，额颞叶占86.67%，这与Manolakaki等[9]、Yuh等[10]报道基本一致。Bigler[11]认为额颞叶处于易损区，这些区域正位于前、中颅凹的蛛网膜颗粒、大脑及颅骨交汇区，当颅骨受力不均匀发生变形时，易损伤交汇区而导致大脑损伤。此外，在本研究中笔者发现额下叶病灶与患者发生中等残疾相关，推断可能有两方面原因：（1）额叶在神经网络中具有重要价值[12]，相应皮质功能损害易造成反应迟钝、注意力减退、记忆力下降、人格改变等；（2）额下叶病灶容易被CT检查遗漏，可能延误治疗，导致病情不能有效控制，进而影响患者预后。

通过本研究发现，患者的抑郁、注意力不集中及创伤后LOC在不同预后患者间比较均有统计学差异。Lange等[13]研究发现，mTBI患者受伤后引起心理抑郁症状比门诊抑郁症患者更重，且易伴有并发症。多因素分析发现患者注意力不集中也与发生中等残疾独立相关。Ponsford等[14]通过检测伤前和伤后的患者精神状态，发现预后差的mTBI患者在日常活动中更易出现持续的注意力不集中，这与本研究结果一致。本研究结果提示患者注意力不集中常与健忘、记忆力下降等症状共存，但后两者亦出现在恢复良好的mTBI患者中。本研究还发现创伤后LOC亦是判断mTBI患者发生中等残疾的一个重要的指标，意识障碍持续时间的长短反映了脑内病灶受伤的范围，与预后有一定相关性。

多因素分析提示患者年龄、性别、酗酒史、致伤机制、GCS分级、头痛、焦虑、失眠、恶心、呕吐、健忘等因素与患者的预后并无相关性。既往文献报道，年龄可作为患者预后判断的一个独立因素，可能由于老年患者常合并各种内科疾病，在长期住院过程中更易并发各种并发症所致；但在本研究中以年轻患者居多，40岁以下占67.00%，因此年龄因素对于患者预后判断的意义相对较小。另有研究报道入院时意识障碍程度与患者预后密切相关[15]，但本研究对象为mTBI患者，GCS评分为13～15分，所以与预后无明显相关性。

综上所述，对临床一些症状持续存在，常诊断为震荡后综合征或以精神心理疾病解释的mTBI患者，应尽早行MRI检查，以提高损伤的检出率和诊断正确率。CT检查阴性的mTBI患者的临床资料及MRI上病灶位置对预后评估具有很好的预测价值；同时，额下叶病灶、注意力不集中、存在LOC与患者发生中等残疾呈正相关，这能为mTBI患者预后评价提供直接的、有效的依据，对临床病情评估、预后判断具有指导意义。

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Prognosis value of MRI scan in mild traumatic brain injury with negative CT findings

JIN Yong,YANG Dengfa,BAI Zhiqiang,et al.
Department of Neurosurgery,the Affiliated Municipal Hospital of Taizhou University Medical School,Taizhou 318000,China

【 Abstract】 Objective To evaluate the application of MRI scan in prediction for disease outcome of mild traumatic brain injury(mTBI)patients with negative CT findings. Methods The outcome of 60 mTBI patients with negative CT and positive MRI findings were retrospectively reviewed.The disease outcomes were assessed with Glasgow Outcome Scale-Extended (GOSE)at 6 months after traumatic injury.The relationship between the outcomes and location of disease on MRI or clinical finding was analyzed. Results The disease outcomes included good recovery(GOSE 7～8)in 45 cases and moderate disability (GOSE 5～6)in 15 cases.In MRI scan the lesions had relatively high or low intensity on T1WI,high intensity on T2WI and FLAIR.The location of lesions on MRI,the depressing feeling or poor concentration or loss of consciousness were associated with outcome prediction(all P＜0.05).Multivariate analysis showed that lesions in left lower frontal lobe(OR=1.33,95%CI=1.45～1.76,P＜0.05), poor concentration(OR=1.47,95%CI=1.38～1.59,P＜0.05),loss of consciousness(OR=1.01,95%CI=0.56～1.58,P＜0.05)were correlated with moderate disability. Conclusion MRI and clinical findings are of predictive value for outcomes of mTBI patients with negative CT results.

MRImTBIPrognosis Negative CT

2015-01-15）

（本文编辑：胥昀）

台州学院科研项目（2014QN031）；台州市椒江科研项目（142068）

318000 台州，台州学院医学院附属市立医院神经外科（金涌、白志强），影像科（杨登法）；温州医科大学（吉海龙）

吉海龙，E-mail：tzmhkjk2006@163.com