带线锚钉微创治疗髌骨下极袖状撕脱骨折伴髌腱断裂45例

朱新红 黄飞 陶德刚 赖爱宁 佘建华 陈冰 杨煜

带线锚钉微创治疗髌骨下极袖状撕脱骨折伴髌腱断裂45例

朱新红 黄飞 陶德刚 赖爱宁 佘建华 陈冰 杨煜

髌骨骨折是临床常见的关节内骨折之一，约占全部骨骼骨折的1%[1]，主要是外伤直接暴力所致。而髌骨下极袖状撕脱性粉碎性骨折是髌骨粉碎性骨折中较为常见的一种，髌骨下极骨折多伴有髌腱断裂，分离移位明显，造成膝伸直受限，故主张早期手术治疗，将骨折解剖复位和坚强内固定，以便早期功能锻练，现临床治疗方法较多，有粗丝线捆扎，环形钢丝或肽缆捆扎、克氏针张力带钢丝捆扎、髌骨下极切除髌腱重建、镍钛形状记忆聚髌器等多种方法，但治疗不当易造成创伤性髌股关节[2]。我院自2009年1月至2013年12月就髌骨下极袖状撕脱粉碎性骨折或伴髌腱断裂的患者45例，采用3.5～5.5mm带线锚钉小切口微创进行治疗，取得了较为满意疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 全组共45例患者，男27例，女18例，年龄18～70岁，平均47.4岁；均为新鲜骨折，左膝20例，右膝25例。致伤原因：交通事故伤22例，摔伤12例，运动创伤11例；伤后至手术时间2～5d，平均3.5d。

1.2 方法 采用3.5～5.5mm Twinfix带线锚钉（美国ArhhreX公司生产），每枚锚钉带1～2枚针和2～4根锚线。均采用硬膜外麻醉或腰麻，上止血带，取膝前偏下极正中或横行小切口，长约3～5cm，将髌前腱膜向上下及两侧分离，充分显露骨折端，清理血凝块、碎烂的软组织和下极游离碎骨折块，注意保留与髌韧带相连之大的松质骨块，修整骨折近端面，我们一般采用外倒“八”字法置入锚钉头，用2枚带线链式钉交叉固定于髌骨骨折近端，锚钉尾线穿髌韧带后拉紧复位下极后打结，并水平褥式缝合固定，再“8”字缝合两侧支持带及间断加强固定，防锚线松动。同时也可将尚未被针穿过的髌腱残端缝在髌骨表面，增加髌腱愈合和稳定性，术中膝关节屈曲120°，检查骨折稳定性和髌腱的牢固定性。冲洗关节腔，清除瘀血，修复撕裂的股四头肌腱扩张部分和关节囊，逐层关闭切口。所有患者术后无须石膏外固定，术后第1天即开始行股四头肌及小腿三头肌等长收缩训练，并行直腿抬高伸直训练，术后1周开始主动屈膝运动0°～40°，逐日增加屈膝幅度约5°～10°，3周后可拄拐下地活动，可直膝负重，屈膝90°～120°，6～8周后开始弃拐负重活动训练，3个月后可基本从事日常生活。采用Lysholm评分标准[3] 评价疗效。优：膝关节功能正常，无疼痛、肌萎缩，屈伸无困难，行走自动；良：膝关节功能按近正常，无明显疼痛和肌萎缩，屈伸稍受影响，行走自如；可：膝关节功能稍受影响，特别是运动后有疼痛感，有肌萎缩，屈伸稍受限。差：膝关节僵硬，屈伸受限，时有疼痛和肌萎缩，跛行，下蹲困难。

1.3 结果 所有患者均进行观察和随访，随访时间为6～30个月，平均20个月，均未发现锚钉松动、脱出或断裂、骨折分离移位、锚线异物反应等。采用Lysholm评分标准评价疗效，优38例，良5例，可2例，优良率为95.56%，股四头肌肌力5级，无膝前疼痛及其他并发症，功能明显改善，临床疗效满意。典型病例手术前后影像学改变见图1。

2 讨论

2.1 髌骨下极骨折发生机制 其属于关节外骨折，发生率约占髌骨骨折的5%[4]，发生骨折的机制是患者跌倒时受力，膝关节处突然处于90°或更大的屈曲位时，髌股关节接触面积相对较大，在受伤过程中自身重力冲击地面引起的反作用力成为造成髌骨下极骨折的直接暴力，临床上以粉碎性骨折为主。髌骨下极骨折后造成髌下血管环的破坏，出血量相对较多，故极易造成局部血肿情况。

2.2 髌骨下极治疗的目的 是维持股四头肌力的传导和力臂长度，早期功能锻练，防止膝关节粘连、僵直、肌肉萎缩以及晚期创伤性关节炎等并发症，尽可能恢复膝关节正常功能[5]，对于髌骨下极骨折往往因为股四头肌强有力的撕脱后致粉碎性骨折，骨块小和较多游离，直接行骨块上内固定较为困难，其内固定后稳固性和稳定性均较差，而且术后长时间固定制动，会导致膝关节周围组织的粘连及股四头肌的废用性肌萎缩，极不利于关节功能的恢复。

图1 典型病例手术前后影像学改变（A：术前CR；B：术前M RI；C：术后3d；D：术后1年）

2.3 传统修复髌骨下极方法的不足 在髌骨下极撕脱骨折中，由于骨折远端骨量少，可视为髌腱止点断裂。传统的技术包括粗丝线或肽缆捆扎，环形钢丝、克氏针张力带钢丝捆扎、髌骨下极切除髌腱重建、镍钛形状记忆聚髌器等多种方法。由于远端骨量少，丝线或肽缆捆扎皆不稳定，术后需长腿石膏固定时间长，影响膝关节的功能恢复，克氏针和细钢丝因无确切的固定点，难于固定，即使勉强固定也难有效对抗股四头肌收缩时产生的骨折块与克氏针顺行滑移作用，且易刺破皮肤，产生感染。另聚髌器虽稳定，且有较大的骨折固定接触面积，主要是张力侧固定，但切口长、周围组织剥脱多、创伤大、手术时间长，二期仍需取出可能。

2.4 带线锚钉治疗髌骨下极袖状撕脱粉碎性骨折的优势 本组45例患者的采用带线锚钉治疗髌骨下极撕脱性骨折，最大限度地恢复了髌韧带的完整性及骨折的解剖复位，同时尽可能达到坚强固定，以便能早期功能锻练。术式优点：（1）因我们所使用的带线锚钉能为缝线提供足够的附着点[6]，而且仅需显露骨折部分即可完成手术，不需要向两侧过多的剥离软组织，创伤小，切口小，我们仅需纵行或横行切开长约3～5cm小切口，愈合快；（2）手术操作简单、迅速，相对于复杂费时的钢丝或钛缆环形捆扎法，缝线锚钉通过长柄推进器一次将锚钉植入骨质，再通过超强缝线固定撕脱骨块及髌腱，手术操作简单、时间短、切口小、出血少，创伤低；（3）因带线锚钉尖端独特的高低双重螺纹设计，复位后只需一次钻入即可固定，避免多次操作引起钉道松动和加重骨块的破碎，节约手术时间，同时锚钉为钛质结构，组织相容性好，不易出现异物反应，除有常规的金属锚钉头外，我们常选用可吸收锚钉，术后X线摄片不显影，一般3～6个月后就基本被骨吸收，也减少了患者对置入内固定物后的心理阴影；（4）锚钉所带缝线，较一般可收收缝线和普通钢丝具有更高的断裂强度，Sasaki等[7]比较了镙钉与锚线的力学特性，发现两者强度无统计学差异。由此可见带线锚钉完全能足够支持术后早期不负重条件下的膝关节功能锻练；（5）带线锚钉体积小，能完全置埋于骨质，感染率低，异物感少，且无需二次手术，对细小的骨折不造成损伤[8]，减少了患者心理和身理的创伤，降低了患者二次手术的医疗费用；（6）由于锚钉完全置于骨质中，与周围组织不接触，最大限度的减少了内植物对周围软组织的刺激，且针线可直接缝合于髌韧带，无需考虑撕脱骨块的大小，故术中和术后并发症少。

2.5 本术式应注意的事项 （1）对于髌骨中段纵形或横形骨折、骨质疏松患者，使用带线锚钉不适宜；（2）锚钉置入点应在髌骨中心轴面的等分点上，我们一般采用外倒“八”字法置入锚钉头，尾线交叉固定，可加强锚线收紧固定后防骨折分离移位，又利于锚线上下及四周收紧的应力作用，可更好的分散应力作用；（3）穿出髌骨远端的锚线应在髌下极解剖复位后两侧同时收紧打结，避免两侧受力不均后成角畸形，且髌韧带吻合不平整，致局部隆起和畸形愈合；（4）因尾线较长，可充分利用，将其分别缝合内、外两侧残留髌韧带、腱膜及周围软线织，起加固和稳定髌腱和骨块复位作用；（5）因锚钉线牢固及结实，术中即可在麻醉状态下行膝关节伸屈被动活动，术中以屈曲90°～120°，看骨折块有无分离，髌腱吻合处有无松动，断裂等，另术后早期功能康复指导锻练尤其重要，所有患者术后无须石膏外固定，术后第1天即开始行股四头肌及小腿三头肌等长收缩训练，并行直腿抬高伸直训练，术后1周开始主动屈膝运动0°～40°，逐日增加屈膝幅度约5°～10°，3周后可拄拐下地活动，可直膝负重，屈膝90°～120°，6～8周后开始弃拐负重活动训练，3个月后可基本从事日常生活。

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2014-03-17）

（本文编辑：田云鹏）

313000 解放军第98医院，全军创伤骨科修复与重建中心骨二科