锁定固定治疗老年肱骨髁间骨折31例分析

郑伟平

锁定固定治疗老年肱骨髁间骨折31例分析

郑伟平

肱骨远端关节内骨折不仅很难处理而且预后不佳，但加强内固定技术的应用改善了这种复杂骨折的治疗结果。笔者收集我院2009年1月至2012年1月间使用解剖锁定钢板固定且年龄＞65岁的老年肱骨髁间骨折患者进行分析，以探讨此类骨折的特点和手术疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共31例患者，男9例，女22例；左11例，右20例；年龄65～85岁，平均72.5岁。骨折类型：按Riseborough Radin分型[1]Ⅱ度11例，Ⅲ度13例，Ⅳ度7例；按AO/OTA分型[2]：粉碎性C1型10例，C2型15例，C3型6例。有7例患者合并尺骨鹰嘴骨折，1例合并肱骨干骨折，5例合并桡骨小头骨折，1例合并尺神经损伤。患者伤后手术时间1～14d，术前查肘关节正、侧位X线片，CT平扫和三维重建，明确骨折类型和粉碎程度，为术中复位和固定提供基本资料。

1.2 方法

1.2.1 手术入路 19例患者采用尺骨鹰嘴截骨入路，包括6例本身合并尺骨鹰嘴骨折，12例采用经肱三头肌劈开入路。尺骨鹰嘴截骨入路：健侧卧位，肘关节后侧弧形切口，从鹰嘴尖远端4～5cm沿上臂内侧中线向近端延伸，止于鹰嘴前上方6～8cm。皮瓣两侧游离至内外侧髁，游离保护尺神经，在尺骨近端背侧距鹰嘴尖2cm处进行V型截骨，注意保护尺骨鹰嘴滑车软骨面，将截断的鹰嘴及附着的肱三头肌向近侧反转，暴露骨折端。肱三头肌劈开入路：健侧卧位，患肢屈曲于胸前，肘关节后侧纵形切口，从鹰嘴尖远端4～5cm沿上臂内侧中线向近端延伸，止于鹰嘴前上方6～8cm。皮瓣两侧游离至内外侧髁，游离保护尺神经，纵向劈开肱三头肌及尺骨鹰嘴上腱性附着。切口若向上分离须保护桡神经。

1.2.2 手术方法 首先对髁间骨折块进行复位，变髁间骨折为髁上骨折，用克氏针临时固定，或选择合适长度的3.5mm螺钉固定。髁间骨折转为髁上骨折后，手法将远折端与肱骨干复位，仍选用克氏针固定。选取内外侧解剖锁定钢板进行固定，外侧置于肱骨远端后外侧，钢板远端贴近肱骨小头；内侧经塑形紧贴于肱骨内上髁的嵴。原则上2块钢板平面呈90°，以获得固定的最稳定效果。当骨折端骨缺损超过3cm时我们采用自体髂骨填充式植骨。手术时间1.5～2.5h，出血一般＜200ml。

1.2.3 术后处理 少数骨折端不稳定者加用石膏托固定肘关节于功能位3～5周。术后第2天即进行主动肌肉收缩功能锻炼。待肿胀消退，据内同定稳定情况，拆除石膏托辅助适当的肘关节被动功能锻炼，结束后继续石膏托外固定。3～5周后去除石膏进行患肢肘关节主动功能锻炼。锻炼时循序渐进，不主张过度早期进行功能锻炼。

1.3 结果 本组患者随访6～40个月，平均18.5个月，术后约6～8周见骨痂生长，4～10个月骨折愈合，平均5月，无一例出现畸形愈合、断钉及感染。除骨折患者原有骨关节炎外无新发现肘关节骨性关节炎表现，关节功能恢复满意，合并肱骨干骨折固定12周后亦骨折愈合，1例合并尺神经损伤经神经营养药物治疗4个月后完全恢复。按改良的Cassebaum评分标准[3]，本组优14例，良10例，中7例，优良率85%。

2 讨论

肱骨髁间骨折为关节内骨折，治疗棘手[4]。目前手术治疗移位肱骨髁间骨折已得到学者的认同，但关于手术入路选择、内固定应用等方面需结合老年人骨折特点进行个体化的治疗。老年人骨质疏松，骨折粉碎程度重，骨块易嵌插，移位明显，易骨缺损，大多属于C2～C3型。骨折越严重其治疗结果越不理想。老年人常合并诸多慢性病，血管硬化，局部软组织血供差，骨折延迟愈合、骨不连的发生率相对较高。需要手术进行良好复位，以求最大限度地恢复关节功能。老年人组织修复能力较弱，减少手术创伤、减少术后粘连、尽早开始功能锻炼尤为重要。

2.1 手术入路的选择 我们一般选择尺骨鹰嘴入路和经肱三头肌劈开入路。前者应用较为普遍，该入路避免了切断肱三头肌造成的创面渗血、肿胀、纤维化及肘后组织粘连，从而减少了术后疼痛及肘关节僵硬的发生，避免了肌腱组织术后2～3周的自然愈合期不能早期活动的缺点，且鹰嘴截骨张力带内固定坚强，可早期活动，有利于骨折愈合。其显露肱骨远端关节面的效果最理想，同时避免肱三头肌损伤，有利于早期功能锻炼；其缺点为人为造成关节内骨折，易致创伤性关节炎的发生、尺骨鹰嘴不愈合及内固定脱出等。经肱三头肌劈开入路避免了传统经肱三头肌舌形瓣入路对肌肉及骨质的损伤，创伤较小，对于肱骨远端后方髁间窝的显露可通过摇摆尺骨鹰嘴增加显露。本组合并尺骨鹰嘴骨折和部分髁间粉碎程度重，能接受增加骨折部位的患者选用鹰嘴截骨入路，以充分暴露髁间窝，使得髁间骨折块能获得满意的复位，稳定有效的内固定保证患者早期施行积极主动的关节功能锻炼，促进肘关节功能恢复。相对髁间骨折移位程度轻，不伴滑车小头骨折患者选用经肱三头肌劈开入路。同时在剥离肱三头肌肌腱在尺骨鹰嘴附着时使用薄骨刀连部分骨皮质一起分离，有利于肌腱在骨上愈合附着。

2.2 固定方式的选择 我们采用肱骨远端内外侧锁定固定解剖钢板结合空心拉力螺钉固定，实现早期关节功能锻练，取得良好治疗效果。双钢板法固定目前应用最多，疗效也受到大部分学者的认同。垂直或平行的双钢板固定是老年肱骨髁间骨折的首选内植物。O’Driscoll[5]认为髁上骨折内固定失败的主要原因是骨折块固定不牢靠，并提出两原则：尽最大可能固定所有肱骨远端骨折块；被螺钉固定的肱骨远端骨折块需与肱骨髁上部分保持一致的稳定性。对老年患者应最大程度地保护骨断端及其周围的血供，促进骨折愈合和功能恢复。锁定钢板与骨界面之间不直接接触，减少了钢板对骨界面的应力作用，可保持肱骨远端骨折端表面骨膜的血供。而采用非加压的弹性固定，骨干和干骺端存在间隙，亦有利于骨痂的形成。成角稳定型扣锁螺钉固定肱骨远端的松质骨并与钢板形成扣锁，近端通过单皮质螺钉固定，进而形成一种稳定的框架结构，即刻获得整体稳定可靠的内固定使术后早期功能锻炼成为可能。结合M1PO技术可在很大程度上保护骨断端及其周围的血供，提升了骨折愈合的概率。术中切口着重方便复位髁间，用克氏针或螺钉固定后，尽可能少剥离近折端的骨膜，将钢板从远端贴着骨膜向近端捅入，直至钢板远端与内外侧髁贴服。我们认为，双侧钢板时抵御前曲和后曲应力的强度最大，双钢板在2个互成90°的平面上固定钢度和抗疲劳作用最强，其生物力学性能更多依赖骨质量。Stoffel[6]认为平行双钢板固定比垂直双钢板能提供更坚强的固定,它在远折端形成一个“拱形”整体，在肱骨远端关节内骨折合并骨质疏松者更为有效。但在粉碎的髁间进行该技术则要困难很多，这时垂直双钢板技术多能达到目的。

2.3 术后早期功能锻炼是恢复肘关节功能的关键 据报道早期活动术后优良率为100%，而制动超过3周优良率下降为33%[7]。对于老年患者，允许肘关节丢失一定的活动功能，只要能满足日常生活即可。本组患者随访发现，老年人对骨折愈合后功能都表示满意。总之，内外侧双钢板锁定固定是治疗老年肱骨髁间骨折的有效方法，术中选择合适的入路，采用MIPO技术尽可能减少组织的剥离，可以极大地提高远期的疗效。

[1] Riseborough E J.Radin Intercondylar T fractures of the hurncrus in the adult;a comparison operative and ono-operative treatment in twenty-nine cases[J] .J Bone Joint Sur(Am),1969,51:130-141.

[2] RuediTP,Murphy.王满宜,杨庆铭,曾炳芳,等译.骨折治疗的AO原则[M] .北京:华夏出版社,2003:53.

[3] Jupiter J B,Neff V,Holzach P,et al.In tercondylar fractures of the hamerus:an operative approach[J] .J Bone Joint Surg(Am).1985,67 (2):226-239.

[4] Lee K T,Lai C H,Singh S.Results of total elbow arthroplasty in the treatment of distal humerus fractures in elderly asian patients[J] .J Trauma,2006,61(4):889-892.

[5] O'Driscoll S W.Optimizing stability indistalhumeral fracturefixation [J] .J Shoulder Elbow Surg,2005,14:186-194.

[6] Stoffel K,Cunneen S,Morgan R,et al.Comparative stability of perpendicular versus parallel double--lock-ing plating systems in osteoporostic comminuted dis-tal humerus fractures[J] .J Orthop Res,2008,26(8):778-784．

[7] Pajarinen J,Bjorkenheim J M.Operative treatment of type C intercondylar fractures ofthe distalhumerus:results after a mean follow up of 2 years in a series of 18 patients[J] .J Shoulder Elbow Surg, 2002,11(1):48-52.

2014-04-04）

（本文编辑：田云鹏）

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