腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术治疗ITP36例探讨

袁兴贵 鲁葆春 任培土 洪德飞

腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术治疗ITP36例探讨

袁兴贵 鲁葆春 任培土 洪德飞

原发性血小扳减少性紫癜（ITP）是一种自身抗血小扳抗体引起血小扳破坏增加的自身免疫性疾病。脾切除术可以去除血小扳破坏和抗血小扳抗体产生的主要场所，远期疗效好[1－2]。腹腔镜下二级脾蒂离断法脾切除术（Laparoscopic splenectomy by secondary pediele division，LSSP）治疗ITP具有经济，安全有效。我们于2006年1月至2013年12月行LSSP治疗ITP36例患者，现报道如下，并予以探讨。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组36例患者，男14例，女22例，年龄15～53岁，平均29岁。临床表现为反复发生皮下瘀点，瘀斑，鼻出血，黏膜出血，月经过多，血尿和胃肠道出血，术前血小板＞30×109/L 23例，血小板＜30×109/L 13例。骨髓象：巨核细胞正常或增加，伴成熟障碍。Hb＞90g/L 2例，60～90g/L 18例，30～60g/L 15例，＜30g/L 1例。36例免疫球蛋白测定：28例IgG升高。

1.2 围手术期处理[3]术前准备，术中及术后处理 36例患者均为择期手术，术前27例输红细胞，10例术前输浓缩血小板10～20U；5例术前输丙种球蛋白，剂量按0.4mg/（kg·d）静脉注射，术中静脉注射抗生素；术后常规静脉注射抗生素5～7d，术中输氢化可的松200mg，术后每日继续输氢化可的松200mg，能进食后改为口服糖皮质激素，服强的松1～2mg/（kg·d），3～4d减量1/3，1周后恢复到术前口服剂量，即成人20mg/d，儿童0.15～1mg/（kg·d），1例术后输血小板2d，2例术后继续静脉注射丙种球蛋白1～2d，术后查血小板，血小板＞400× 109/L时，可静脉滴注低分子右旋糖酐或口服阿司匹林抗血小板凝集。

1.3 方法 按洪德飞LSSP法[4-5]，术前胃肠减压，留置导尿。气管插管，全身麻醉。采用头高足低，右侧倾斜卧位（30°～45°）。脐下缘穿刺建立气腹（压力12～14mmHg），置入10mm腹腔镜，探查腹腔、盆腔、在左锁骨中线，脐水平上置入10mm trocar（主操作孔）。在肋缘水平线上、腹正中线上右侧和左腋前线、脾下级下方各置入5mm trocar（辅助操作孔）。主刀和扶镜医师位于患者右侧，第一助手位于患者左侧。脾脏切除：应用超声刀离断胃结肠韧带、脾胃韧带和胃短血管。在胰腺上方分离脾动脉主干，用血管夹或可吸收夹夹闭，无须离断。超声刀分离脾周粘连、脾结肠韧带、脾肾韧带和二级脾蒂脾叶血管外膜组织，并逐支分离出脾叶动、静脉，然后用可吸收夹或血管夹或钛夹闭合后，超声刀离断至脾蒂完全被离断。进一步离断脾胃韧带、脾膈韧带和脾上极粘连直至切除脾脏。把脾脏置入标本袋后推入盆腔。寻找脾门及脾下极副脾并切除。标本袋拉至戳孔处，稍扩大戳孔，提出标本袋口，在腹腔外伸入组织钳于标本袋内将脾脏一端拉出腹腔，沿此端剪开脾脏，边剪边拉，直至脾脏完全取出。重建气腹，彻底冲洗腹盆腔，检查无出血后，在脾窝放置腹腔引流管。

2 结果

36例患者均完成LSSP，无中转开腹，手术时间80～130min，平均110min；术中出血100～400ml，平均150ml，无术中大出血。本组术后发生膈下脓肿1例，在B超引导下穿刺抽吸后痊愈；肺部感染1例，经抗感染，雾化吸入治疗痊愈；伤口感染1例，1例术后血糖升高，经严密监测血糖的情况下，胰岛素治疗，血糖控制，无腹腔内出血，颅内出血，消化道出血，胰瘘等严重并发症。参照国内ITP疗效评价标准[6]，显效和缓解31例（86.11%），无效5例（13.89%）。

3 讨论

腹腔镜下脾切除术国外已成为手术治疗ITP等血液病的金标准[7-8]，但手术中使用Endo-GIA直接夹闭脾蒂，手术费用大，我们采用LSSP能达到安全、有效的结果，且费用较少[9]。

3.1 手术指征的选择 本组患者按照以下原则选择手术指征：（1）病程6个月以上，糖皮质等激素药物疗效不佳或需求较大维持剂量者；（2）病程短于6个月，但反复出血，对糖皮质激素治疗反应不佳；（3）存在糖皮质激素治疗禁忌证或因严重的不良反应而不能长期服用者。手术禁忌证：（1）第1次发作尚未用内科学方法治疗者；（2）严重型ITP，出血十分严重时，可致颅内出血，脾切除风险大，病死率高；（3）儿童患者手术指征严格，尤其是3岁以下禁忌手术，因脾切除可影响免疫功能，易感染，甚至凶险性感染；（4）妊娠期或心肺等重要脏器功能不全，不能耐受手术者。手术指征与手术时机的选择原则上应由血液科和外科医师根据患者情况共同作出。

3.2 脾脏的游离 由于腹腔镜视线和器械操作多自下而上的方向，故首先游离脾下极比较方便、安全。游离脾脏时尽量避免钝性分离，以超声刀为主，防止创面渗血影响视野；分离脾周韧带时不要过分紧贴脾脏，严禁钳夹牵拉脾脏，切忌粗暴用力，尽量采用拨抬并利用重力作用，暴露手术野，忌用尖细的手术器械牵引脾脏。

3.3 脾蒂的处理 应用二级脾蒂离断法行腹腔镜巨脾切除手术步骤依次为结扎脾动脉、离断下极粘连和韧带、自下极依次向上极离断脾叶血管直至脾蒂离断，最后离断上极粘连和脾膈韧带。而一级脾蒂离断法腹腔镜脾切除首先离断所有脾周韧带直至脾蒂游离，然后应用腔内直线型切割钉合器（Endo-GIA）离断脾蒂。结扎脾动脉不仅可以使脾脏缩小、变软，便于操作，而且可以减少出血和脾血。一般情况下，脾动脉由腹腔动脉发出，向下到达胰腺上缘，再向左沿胰腺上缘（60%），可经胰腺的前方（30%）或后方，甚至包埋在胰腺实质中到达脾门。为了充分暴露脾动脉，自胃网膜左、右静脉交界处向胃近端用超声刀离断胃结肠韧带、部分脾胃韧带和胃后血管。根据脾动脉搏动的位置，打开胰腺上缘的后腹膜就很容易找到脾动脉。在胰腺后上方用分离钳稍加分离即可游离脾动脉主干，可用吸收夹闭合，不必离断。根据我们经验，90%左右的患者在离断脾蒂前能预先结扎脾动脉。

在解剖二级脾蒂时动作要轻柔，配合要默契，利用腹腔镜的放大作用，应用超声刀打开后腹膜及离断脾周韧带后，用超声刀。分离钳或吸引器头逐支耐心分离出脾叶血管，然后用血管夹或丝线依次结扎后，用超声刀离断。对于有些成簇的血管束不要贸然或勉强逐支分开，此时可用Endo-GIA离断。分离脾叶血管时，主刀左手始终应用分离钳，一旦出血可迅速钳住血管近端控制出血，然后应用吸引器冲洗手术视野，准确找到出血的血管后进行结扎处理。若不能有效控制出血，应中转开腹或手助腹腔镜手术。脾蒂完全离断后再离断脾上极韧带，将脾推入盆腔。副脾要一并切除，防止遗留，影响疗效。

[1] 袁兴贵,韩鹤仙,王守为,等.脾切除治疗ITP[J] .四川医学,1994,5:295

[2] 袁兴贵,任培土.脾切除治疗ITP39例体会[J] .重庆医学,2003,32(11): 1595.

[3] 袁兴贵,朱赐炎,俞南松,等.58例ITP脾切除的围手术期处理[J] .重庆医学,2007,36(1):94-95.

[4] 洪德飞,郑学咏,彭淑牖.二级脾蒂离断法在腹腔镜巨脾切除联合贲门周围血管离断术中的应用[J] .中华普通外科杂志,2006,21:706-708

[5] 洪德飞,彭淑牖.腹腔镜肝胆胰脾外科手术操作与技巧[M] .北京:人民卫生出版社,2008:185-215.

[6] 张之南.血液病诊断及疗效标准[M] .北京:科学出版社,1998:279.

[7] Sotomayor-Ramirez R K.Efficacy and safety of laparoscopic splenectomy:review of 14 adult cases using the lateral approach [J] .BolAsoc Med P R,2009,101(2):43-49.

[8] 高峰,吴德全,李国良.原位二级脾蒂离断脾切除术的临床应用[J] .肝胆胰外科杂志,2009,13(5):1520-1523.

[9] 刘斌,陈肖鸣,林考坤,等.不同脾蒂离断法在腹腔镜脾切除治疗ITP中的成本-效果比较[J] .肝胆胰外科杂志,2011,23(1):31-34.

2014-06-25）

（本文编辑：田云鹏）

312000 绍兴市人民医院，浙江大学绍兴医院普外科（袁兴贵、鲁葆春、任培土）；浙江省人民医院肝胆外科（洪德飞）