“循序渐进”案例教学法在中医内科临床见习中的应用研究

王庆高，钟 建，朱智德，凌 芸，李成林，潘朝锌，张振千，温志浩

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学制药厂，广西 南宁 530023；3.广西中医药大学护理学院，广西 南宁 530022）

中医内科临床见习是中医基础理论与临床实践相联系的重要桥梁，如何教导学生掌握临床诊疗思维无疑是中医内科见习教学的难点。目前，中医内科理论教学仍存在教材编排分散、各章节缺乏有机联系、理论与临床实际严重脱节等特点。这导致学生在理论课学习阶段，难以对疾病的诊疗进行较好的理解和掌握。此外，传统的理论授课主要以教师为中心，实行填鸭式教学，以传输大量理论知识为主，忽略了学生的主观能动性。进入见习期时，学生感到临床问题复杂多变，无从入手，很多学生会因此产生严重的畏难情绪。这不仅严重妨碍了中医内科临床教学效果的提高，更对培养合格的中医医师产生极为不利的影响。因此，如何根据自身的学科特点，建立和完善适用于临床实际的中医内科学教学体系，已成为当今中医教育改革的重点和难点之一。

近年来，案例教学法在医学教育中的应用方兴未艾，其中基于“循序渐进”（step by step）理念的案例教学法更是倍受关注。该教学法是在案例教学的基础上，强调教学要按照学科的自身逻辑系统和学生认识发展有序进行，使学生更为系统地掌握基础知识和基本技能，从而有效地形成严密的逻辑思维能力。在实际运用中，“step by step”与一般案例教学法最大的不同在于，前者事先并不将完整的案例充分展现，而是模拟实况，从病情表现和观察所见出发，进行即时思考，然后再做进一步观察和讨论，随着分析和思考的不断深入，逐步接近问题本质，最终明确疾病的诊断和治疗。“循序渐进”案例教学法的优点在于，倾向于对纵向连贯启发性思维模式的训练，基于真实的病例还原，通过对案例的分析和思考，最终将问题的解决过程清晰地展现在学生面前，让学生更接近临床，从而充分锻炼了学生的临床思维能力［1］。为了提高学生学习兴趣，更有效地培养学生的临床思维能力，2013年3～4月，笔者在中医内科临床见习中采用“循序渐进”案例教学法教学，并与传统案例教学法进行比较。现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取广西中医药大学2011级中医临床本科专业2个班，随机分为4个组，再随机抽取其中2个组为传统案例教学组（对照组）与“循序渐进”案例教学组（观察组），每组50人。对照组男37人，女13人，年龄22.1±1.6岁。观察组男35人，女15人，年龄22.3±1.4岁。两组均采用同版《中医内科学》（全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材第9版）教材，教学时间为1个月。两组性别、年龄经统计学处理，差异无显著意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 案例教学课程建设 依据《中医内科学》教材（全国中医药行业高等教育“十二五”规划教材第九版），选取“心系病证”中的“心悸”、“胸痹”、“厥证”，肾系病证中的“水肿”、“淋证”、“癃闭”作为教学内容；设计案例教学方法；配套撰写“循序渐进”案例教学教案、教学大纲、学生指导手册、教师指导手册及制作教学课件等。

1.2.2 师资培训 以中医内科教研室为依托，对参与教师开展“循序渐进“案例教学方法与思路的集中培训，定期进行中医内科教研活动，研讨该教学的方法、结构、技巧等，以期提高参与教师的案例教学的运用能力与素质。

1.2.3 教学方法

1.2.3.1 “循序渐进”案例教学法 在案例讨论前1周先让学生掌握相关疾病的学习要点，要求学生查阅资料，复习相关知识，提前熟悉相关病例的病史特点、检查结果等。教学中教师给学生提供本节课内容相对应的典型案例，每个案例先给出主诉，然后围绕主诉逐步提出问题，层层深入。问题包括：根据主诉，现病史要问什么内容；中医四诊内容是否已经完善，如何补充；下一步要做什么体格检查；下一步要做什么辅助检查；是否可以做出诊断、辨证分型；如果不能，下一步如何处理；最终的治法方药及预后判断等。每一个问题先让学生讨论、回答，然后再把问题的答案呈现，再进行点评、分析，然后再呈现下一个问题。如学生根据主诉把现病史要问的内容及可能的结果讨论回答完后，教师就把病例完整的现病史呈现出来，根据完整的现病史对学生的回答进行点评、分析。所有问题都呈现结束后，教师再做进一步分析、总结，包括对讨论情况及案例本身的总结等，并对学生案例分析思路是否正确、方法是否恰当加以点评，还要结合病例介绍相关诊治经验及新进展。

1.2.3.2 传统案例教学法 即将病史资料完整展现，然后准备相关的问题让学生讨论，最后由教师进行归纳，提出总结性的意见。

1.2.4 统计学方法 采用PEMS3.1软件进行统计分析。计量资料采用±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 学生对见习教学效果的评价 临床见习结束后对两组进行无计名的问卷调查，问卷内容包括20个项目：是否增加学习兴趣（4项），是否锻炼逻辑思维能力（4项），是否增强中医辨证论治能力（4项），是否强化基础理论知识（4项），是否增强临床实践能力（4项）。每个问题下有5个选项，采用“1~5分”Likert五级评分法［2］评分。学生需要根据自己的真实情况对题目中的描述性语句进行判断，得分越高说明教学效果越好。满分100分，每单项20分。结果见表1。2.2 案例分析考试成绩 两组临床见习结束后进行案例分析考试。案例分析内容和分值为诊断（10分）、辨证（40分）、立法（10分）、遣方（10分）、用药（30分）。两组均进行闭卷考试，案例分析题均一致，试卷难度无差异，考试时间为1 h。考试结束后由同一个非任课老师盲改，统计各项得分及总分。结果见表2。

表1 两组学生对教学效果的评价 （分，±s）

表1 两组学生对教学效果的评价 （分，±s）

注：两组比较，①P ＞0.05；②P ＜0.05；③P ＜0.01

组 别 n 增加学习兴趣 锻炼逻辑思维 增强辨证论治能力 强化基础理论 增强临床实践能力观察组 50 16.19±1.58① 18.79±1.26② 17.89±1.23② 17.15±1.21③ 15.06±1.12①对照组 50 15.78±1.63 16.12±1.36 15.23±1.19 14.13±1.15 14.89±1.03

表2 两组案例分析考试成绩比较 （分，±s）

表2 两组案例分析考试成绩比较 （分，±s）

注：两组比较，①P ＜0.05；②P ＜0.01；③P ＞0.05

组 别 n 诊断 辨证 立法 遣方 用药 综合成绩观察组 50 9.09±0.13① 38.25±2.55② 9.16±1.09③ 8.42±1.01① 28.76±3.56② 93.23±3.34②对照组 50 7.01±0.11 30.07±2.43 8.68±1.12 6.58±1.07 23.56±3.69 74.75±3.21

3 讨 论

案例教学法源于20世纪初，由美国商学院所倡导，是教师根据教学目标要求，通过提供一个典型病例，让学生置身于该情景中，然后在教师指导下，学生借助案例中的信息，运用所掌握的基本理论去分析、解决问题的一种教学方法。案例教学法是临床医学实践活动的真实模拟，缩短了教学情景与实际临床情境的差距，促进了理论与实践的联系；它以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导，有助于培养临床思维能力。然而，传统的案例分析法也存在一些不足。传统的案例分析法先是将病史资料完整展现，然后准备问题让学生讨论。由于所设问题之间缺乏联系及递进，偏重于横向扩展，缺乏纵向思维的拓展，脱离真实的临床思维，不利于提高学生临床思维能力，这样的案例分析未能摆脱教师讲解为主、学生被动学习的模式。

认识过程是一个从现象到本质、逐渐深化的过程。一个完整的学习概念的形成要按照学生的知识水平、思维过程，将复杂的、较难的问题，分解成一个一个、有层次、由浅入深的小问题，逐渐推进，通过这样的培养，使学生逐步学会分析方法［3］。任何教学都要符合这一规律。实习生正处于从基础知识转向临床知识学习的过渡期，知识的逐渐学习更是重要。基于此，在案例教学基础上的“循序渐进”（step by step）模式，强调将教学要按照学科的逻辑系统和学生认识发展的顺序进行，使学生系统地掌握基础知识、基本技能，形成严密的逻辑思维能力。在循序渐进的案例教学法教学过程中，学生必须主动查阅相关资料，设想下一步可能出现的症状和体征，在教师的适当引导下，抽丝剥茧般地一步一步接近事实的真相，充分发挥了学生的主体作用，锻炼了学生分析问题和解决问题的能力。本研究结果表明，观察组在诊断、辨证、遣方、用药及综合成绩方面得分高于接受传统案例教学法的学生（P＜0.05或P＜0.01），说明循序渐进教学法有利于提高学生的病例分析能力。从逻辑思维能力、辨证论治能力及理论掌握情况比较上也说明这一点，观察组逻辑思维、辨证论治能力及基础理论掌握的得分高于对照组（P＜0.05或P＜0.01），说明循序渐进案例教学法更有利于学生掌握基础知识、基本技能，形成严密的逻辑思维能力。

总之，通过研究表明，循序渐进案例教学法增强了学生的主观能动性，加强了教学的启发性，提高了学生的学习兴趣和临床综合分析能力，更有助于培养学生的临床思维能力。

［1］单渊东，曾学军，黄晓明，等.内科疑难病诊断（第2集）——协和医生临床思维例释［M］.北京：中国协和医科大学出版社，2007：1.

［2］高修卫，于淼，李天娇，等.医学PBL教学与传统教学模式下课堂创造氛围的比较研究［J］.中国高等医学教育，2010（5）：94.

［3］汪富初.循序渐进搞好研究性教学［J］.四川职业技术学院学报，2003，13（2）：94-96.