老年人用药及影响因素的研究进展

施秀华+赵爱平+江长缨

摘 要 老年人是慢性病的高危人群，存在较大的用药安全隐患，易出现药物不良反应、药物相互作用、药源性疾病等用药相关问题。本文简述老年人常见的用药问题，回顾分析影响老年人安全用药的相关因素。重点探讨防治老年人不合理用药及改善患者用药依从性的有效措施，帮助和指导老年人正确用药，最大限度提高药物疗效、降低药物不良反应，提高老年人的生活质量。

关键词 老年人 合理用药 多重用药 用药依从性 综述

中图分类号：R473.2/R969.3 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2014）24-0016-04

2010年我国第6次人口普查结果显示，我国60岁以上人口达到1.77亿人，占总人口的3.3%；65岁以上人口已经达到1 187万人，占总人口的8.9%，我国正面临着如何解决亿万老年人口生存和发展的重要挑战[1]。，对于老年人，健康及合理用药已成为社会关注的焦点。

常见的老年人用药问题

多病共存、多重用药

老年人是慢性病的高危人群，具有患病率高、伤残率高、医疗利用率高等特点。张晓艳[2]对武汉528名老人的调查发现，78.0%的老年人患有1种或以上的慢性疾病，其中31.3%患1种疾病，33.3%患2种疾病，35.4%患3种及以上疾病；社区老年人对生病时护士能上门护理要求较高（86.0%），对老年慢性病的预防宣教与护理（79.0%）、社区紧急事故救护（76.1%）的需求也较高。

多重用药在老年人中也非常普遍，Bushardt等[3]（2008）调查了1 270例老年患者的用药情况，结果显示29.4%的患者使用了6种以上的药物，15.7%的患者使用了1种以上潜在性不适当药物，9.3%的患者同时具有上述情况。金福碧等[4]对416例老年住院患者进行分析，老年住院患者疾病诊断在4种以上者占68.3%，服用5种及其以上药物者占95.7%，日服药种类≧16种的药物不良反应（adverse drug reaction， ADR）发生率高达64.1%，服药数量≧36粒的ADR发生率高达77.5%，随服药品种、数量增加，药物不良反应递增。赵欢等[5]对石家庄市416例社区多重用药的老年非住院患者用药情况进行分析，调查对象罹患疾病（3.5±1.1）种，平均用药（4.9±1.6）种，ADR发生率24.5%，潜在性不适当用药发生率14.7%，用药数量、服用潜在性不适当用药和发生ADR呈正相关。这与Page等[6]的研究结果一致。

服药依从性差

Seakett定义依从性为患者的行为在药物、饮食、生活方式改变的方面与医学指引的意见相一致的程序。治疗依从性（compliance）是指患者的行为（服药、饮食及改变其他生活方式）与临床医嘱的符合程度。服药依从性是指患者的服药行为与医嘱的一致性。老年患者有自己的习惯性思维，在服用药物时表现为不按处方剂量服药、擅自增减服药次数以及由于记忆减退导致漏服、忘服药等。这些不能严格按医嘱服药的情况，不仅影响药物疗效，也影响医生对新药或不同用药方法的正确评价。

蒋慧等[7]对89例老年糖尿病患者服药依从性进行调查，发现服药依从性良好14例（15.7%），差40例（44.9%），其中16例（18.0%）未规律服药，随意增减药量和（或）漏服，12例（13.5%）服药一段时间后自行停药，7例（7.9%）自行换药。王哲红等[8]在645份有效问卷中发现，评价依从性佳者占81.2%，不佳者占18.8%。用药不依从原因主要包括忘记服药（57.2%）、顾忌不良反应（43.9%）、品种多记不清用法用量（33.3%）、认为自己病情好转（28.5%）、不清楚不按时服药的影响（23.4%）、医师未交待用法用量（17.4%）、更相信食物疗法（10.5%）、经济原因（9.6%）、认为自己不用吃药（9.1%）等。

ADR是指在正常用量情况下，由于药物或药物相互作用而发生意外、与防治目的无关的不利或有害反应，包括毒性作用、变态反应、继发反应和特异性遗传因素等。

赵曙刚[9]对1 041例ADR报告的分析显示，老年人（>60岁）发生例数最多为331例，占31.8%。邵家荣[10]回顾性总结分析所在社区卫生服务中心2010年8月至2011年7月的254例ADR报告，60岁以上180例，18岁以下3例，18～60岁71例，平均年龄68.1岁。金丹等[11]对1 844份2006年全国老年人严重ADR报告进行分析，涉及的药品中抗微生物药物最多，不良反应累及的系统、器官中，全身性损害最多；给药途径中，静脉给药最多。张立春等[12]分析154例老年ADR的临床资料，以轻度和中度为主，抗感染药物、中药制剂、抗肿瘤药物是引起不良反应最多的3种药物，不良反应累及最多的系统为皮肤黏膜、中枢神经系统以及呼吸系统。

影响老年人安全用药的因素

年龄

李朝峰等[13]对315名社区慢性病老年人进行用药知识调查，并对影响老年人用药的因素进行分析，年龄60～64组的得分为2.31±0.05，年龄65～75组为1.69±0.06，年龄≥76组为1.47±0.03，单因素方差分析显示差异有统计学意义（F=71.731，P<0.000 1）。黄静[14]对358名社区老年人对药物认知和管理知识的知晓率进行比较，60～69岁的老年人对说明书使用、不良反应、有效期、储存方法的知晓率分别为88.3%、64.6%、59.6%、77.1%，而70岁及以上老年人则分别为40.0%、30.4%、39.3%和45.2%。

性别

赵欢[15]依据Naranjo评估表对自述发生ADR的325例患者进行ADR可能性与药物相关性判定，结果发现男性患者发生ADR的比例明显高于女性（64.7% 比 35.3%，P=0.001）。Tordoff等[16]的研究表明男性比女性更易忘记服药。

受教育程度

老年人由于受文化水平的影响，缺乏用药知识，存在凭经验自我用药、滥用药、不合理用药的问题，使用药不安全因素增加，例如任意增减药物剂量，一旦病情稍有波动，不查明原因就增加用药剂量，当病情暂时好转，又立即减少剂量，或不按疗程用药。

邓小菊[17]对380例老年患者进行调查，结果表明正在使用药物者占74.0%，长期服药者占65.5%；未经医师诊断自行用药者占47.9%，曾服用过期或变质药物者占56.3%，不知药物有不良反应者占24.2%，不遵医嘱者占51.8%。随意增、减或停药、滥用维生素、滋补药或抗衰老药等现象较严重，其中文化程度在小学及以下的占79.5%。不同文化背景的老年人用药情况差别也较大[18]，文化程度越高的老年人对安全用药和合理用药行为的理解程度也越高，知识背景越丰富的老年人在选择服药的药品品种时越不容易受到外在因素的影响。

经济状况

经济状况是影响老年人用药的重要因素，老年人是否有医保或经济能力支付药费，在很大程度上决定了其用药依从性，大多数无力承担药费的患者会选择放弃用药，以缓解经济压力。熊英等[19]和王哲红等[8]的调查中分别有12.3%、9.6%的老年人因经济原因影响其安全用药。马琳等[18]指出，不同医疗保险形式的老年人对用药安全性的理解程度差异有统计学意义（P<0.01），有医疗保险的老年人对安全用药问题的理解程度要好于无医疗保险的老年人。

感觉、认知及日常生活能力

在Cardenas-Valladolid等[20]的研究中，听力障碍患者用药不依从的可能性是听力良好患者的2倍，应用Katz量表评估老年患者的日常生活活动能力，发现日常生活活动能力存在严重损害患者的用药依从性差。Tordoff等[16]的研究显示，12.0%的研究对象在拧开瓶盖方面存在问题，14.0%的研究对象存在吞咽困难，尤其当服用体积较大的药品时，这些导致活动受限的因素都易造成不合理用药。因此，在用药的整个过程中应予以相应的重视，包括医生开具处方，照顾者服侍给药等，都需要细致耐心地与老年人沟通。

家庭人员的支持

家庭成员是患者主要的支持来源，家庭和睦的患者，其用药依从性好，用药相对合理[21]。有研究表明，当有能力照顾老年人的成年人较少或家中需照顾的小孩较多等情况发生时，照顾者将肩负更多的重担，易造成老年患者居家不合理用药[22]。魏贞等[23]的调查发现，独居患者对家庭照护的需求程度很高，更渴望得到他人的关心和照顾。

药物因素

部分患者认为多药同时服用可增强疗效，起到双保险作用，却不知道药物之间相互作用有可能发生药效相抵、甚至产生ADR等现象。沈杰等[24]对426例60岁以上内科老年住院患者进行调查，75.1%的患者服用5种药物，平均用药8种，最高达23种。当给药超过5种时，潜在的药物相互作用发生率增至54.0%，若同时服用8种药物，则高达100.0%。葛剑力等[25]采用智能化药物监测系统对老年患者药物相互作用进行介入干预，结果显示干预后住院时间缩短，住院费用减少。

在药品包装上，主要项目文字的字体，要充分考虑老年人阅读的视觉特点，尽量使用简洁的大字体[26]。据统计，有2.5%的患者曾误服药物，主要原因是药物标签不清、包装相似或片形相似[27]。

措施

药物是把双刃剑，一方面合理的应用药物治疗是老年人防治慢性病、维护健康的主要方式。另一方面，由于老年人特殊的病理生理状况，常常多病共存。而多重用药，对药物耐受力低、用药依从性差、缺乏用药指导的老年人，则易出现ADR、药物相互作用、药源性疾病等用药相关问题。

多重用药的防治措施

①需要老年科医生、临床药师及社区全科医生组成的团队共同努力，严格掌握用药指征，用药要少而精。老年患者常罹患多种疾病，专科化的单病种诊治模式中，常辗转于多个专科，相互之间用药、诊治缺乏较好的衔接。多位医生开方，药物种类就很多，重复用药，药物相互作用就会随之而来。医师应抓住诸多病患中的主要矛盾，对次要的辅助治疗药物或疗效不明显的药物可尝试舍弃。②配合使用一些处方管理工具，如老年人不恰当用药的筛查工具（Beers标准）[28]、老年人不恰当处方工具（IPET）[29]、老年人潜在不恰当处方筛选工具（STOPP）[30]等。美国老年医学会从Beers标准中提炼出老年人避免使用或慎用的10种药物，简洁、实用，使避免不适当用药、减少不合理或无效用药变为可能。③对于任何新发症状，首先要排除是否是药物相互作用所致，避免加用一种药物治疗另一种药物引起的不良反应，以致用药越来越多（处方瀑布）。④定期核查用药，给多余或不合理用药做“减法”。

改善患者用药依从性的措施

①优化用药方案，包括用药种类、用药次数，药物剂型等，提倡用不良反应少、价廉、长效的药剂，用药方案力求简单易懂，减少服药次数，统一服药时间，使老年患者容易理解、记忆和规范服用药物。②加强健康教育，内容主要围绕正确服药的重要性、常见的服药误区、可能出现的不良反应等。丰富他们对药物的了解，开展个体针对性咨询、派发宣传手册、团体指导等活动。陈慧等[31]报道针对性的健康教育干预可以提高患者服药依从性。③依据患者感觉认知及日常生活能力修正用药方式；使用容易开启的包装、易吞服的药物剂型。④用药指示及标签使用较大字体。⑤新增或改药时，同时提供口头及书面指示。⑥使用辅助工具（如用药记录卡、分装药盒）等。⑦医护人员热情的态度和扎实的专业知识都会增强患者对治疗方案的信赖感，形成良好的治疗意向。和谐的关系能全面了解老年人的心理状况，对各种影响用药依从性的因素及时进行防范，尊重、理解老年人的心理，提高其服药依从性。制定适合老年患者个体化的用药方案，并保证其治疗疗效及用药安全，需要医护人员、患者及患者家属的共同参与和配合。在循证医学指导的前提下，帮助和指导老年人合理用药，正确用药，最大限度提高药物疗效、降低ADR发生率，提高老年人的生活质量和健康水平是医护人员不断努力、不断追求的目标。

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（收稿日期：2014-07-13）