30年基诺族跨文化精神病学随访研究

2015-01-13李四新刘蔼迎

中国健康心理学杂志 2015年9期

关键词：患病率研究

姚坚阮冶李四新刘蔼迎

①中国.云南省精神病医院妇女儿童精神科(云南昆明) 650224 E-mail：yjkm63@sian.com ②西双版纳精神卫生防治中心(云南景洪) 666100

·综述·

30年基诺族跨文化精神病学随访研究

姚坚①阮冶①李四新②刘蔼迎②

①中国.云南省精神病医院妇女儿童精神科(云南昆明) 650224 E-mail：yjkm63@sian.com ②西双版纳精神卫生防治中心(云南景洪) 666100

基诺族居住区域相对集中，民族性格同质性强，便于比较文化背景、社会变迁对社会心理及精神疾病的影响，通过文献查阅与作者到实地进行调查，基诺族传统天人合一敬畏心理淡化，从对自然的敬畏转向无所畏俱，更看重个人生活改善，新的生活和生产方式，增强基诺族安全感和自信心，社会问题发生率降低。某些精神疾病随着社会和环境的变化，精神疾病的患病率也有变化，基诺族精神疾病普遍增加。基诺族烟酒问题仍很突出，精神分裂症和癫痫在未治疗自然状态下预后很差，加强心理卫生健康教育非常必要。长程观察社会变迁对基诺族社会心理和精神疾病的影响，有许多东西值得研究。

基诺族；精神疾病；社会变迁；跨文化研究

30 Years Follow-up Study of Cross-cultural Psychiatry in Jinuo Minority

Yao Jian，Yuan Ye，Li Sixin,et al

Yunnan Mental Hospital,Kunming 650224,China

云南省西双版纳傣族自治州，群山高耸，雄伟壮观，森林密布，山丘绵延。全州总面积19112.5平方公里，平坝面积仅占5%。辖一市二县(景洪市、勐海县、勐腊县)40多个乡镇，2013年末总人口115.2万余人，傣族是主体民族，近30万人口，还居住着汉、哈尼、拉祜、彝、布朗、基诺、瑶等13个民族，若加上外来人口数会更多，精神卫生方面的需求非常巨大。基诺族是一个古老的民族，基诺是民族自称，过去汉语多音译为“攸乐”，意为“跟在舅舅后边”，引伸即为“尊崇舅舅的民族”。基诺族主要分布在西双版纳州景洪县基诺乡，其余散居于基诺乡四邻山区，主要从事农业，善于种茶叶，使用基诺语，属汉藏语系藏缅语族彝语支，总人口为1.9万，基诺族是我国人口较少民族之一，于1979年6月经民族确认成为中国的第56个民族。居住在基诺山深山老林中，解放后才渐渐脱离原始社会。当时，基诺山还是一个封闭的少数民族农业社会，刀耕火种、靠天吃饭，生产力极低，生活贫困，与世隔绝。1979年前还保持着较原始的生活状态，仍然相对封闭。随着改革开放，党的民族政策大力支持，商品经济的引入，基诺族人民的生活发生了翻天覆地的变化。对外界交往的增加，少部分基诺族走出大山参与经济建设。基诺族居住区域相对较集中，民族性格同质性强。

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便于比较文化背景、社会变迁对精神疾病的影响[1-2]。万文鹏，于1979年、1989年进行了基诺族的精神病、精神发育不全和癫痫及十年随访调查，基诺族的心理卫生考察及10年随访调查[3-6]。又于1999年做20年随访调查，做基诺族睡眠状况调查及分析；基诺族人群饮酒情况及其相关精神障碍患病率现况调查；抑郁症或癫痫等单项的流行病学研究[7]。杨晓斌等2009年做30年的基诺族精神分裂症[8]。国内长程的跨文化精神病学研究不多，30年基诺族跨文化精神病学研究有许多东西值得总结。

1 社会变迁对基诺族心理的影响

万文鹏等于1979年开始长期对基诺族精神卫生动态研究，揭示社会环境改变对人们精神和心理的影响。现代物质生活、文化的侵入，使基诺族社会心理发生巨变，使得基诺族淡化“万物有灵”认知，渐渐对自然，对神灵的敬畏心理消失。有了现代教育和农业知识的培训，人们不再“靠天吃饭”，人们认识到人完全可以不依赖神灵而生活，靠自己可以通过劳动生活下去。政府对基诺族教育大力扶持，受教育率增高，也改变着古老习俗，接受许多新事物，人际交往方式发生改变[9]。加上经济增长的要求，传统朴素的生态伦理消失。对自然过度、过快的开发，因此开垦了千年不犯的神山。生产及生活方式发生巨大变化，民族服饰，民族语言及各种“祭神敬鬼”等文化渐渐消亡[10-12]。传统天人合一敬畏心理淡化，从对自然的敬畏转向无所畏俱，更看重个人生活改善，更计较得失，有了私有制心理，商品经济意识，心理压力增大。伴随着文明程度的提高，生活富裕，基诺族增强了安全感和自信心，社会问题发生率降低，但基诺族烟酒问题仍很突出，应提倡健康的生活方式。

2 跨文化精神病学研究方法的改进

由于1979年万文鹏等研究抽样是普查，研究方法为田野调查，田野调查又叫实地调查或现场研究，主要用于自然科学和社会科学的研究，如人类学，民俗学等。其最重要的研究手段之一就是参与观察。它要求调查者要与被调查对象共同生活一段时间，从中观察、了解和认识他们的社会与文化。田野调查工作的理想状态是调查者在被调查地居住两年以上，并精通被调查者的语言，这样才有利于对被调查者文化的深入研究和解释。传统的田野调查方法花费时间和精力，成本较高。另一方面，如果方法运用有不得当的地方，那么其信度和效度也会大打折扣。董学荣等和张世富等跨文化心理研究方法也是田野调查法，历史研究法，文献研究及问卷调查[12]，发现问题进行个案及集体的剖析，对心理障碍及精神疾病用直接诊断法进行确诊。1989年万文鹏等研究除用上述抽样方法和研究方法外，增用全国精神疾病流行病学调查所使用的诊断工具，“精神现状检查”进行的诊断更客观[13]。1999年康传媛等3次赴基诺山进行随访[7]，郭万军等的研究[14]采用分层随机整群抽样，工具均为自拟的“基诺族睡眠情况调查表”，“基诺族饮酒态度调查问卷”进行访谈调查，和国际疾病及相关健康问题分类“精神和行为障碍分类”，第10版(ICD-10)诊断及分类[15]。许秀峰等做饮酒态度的初步编制及其在基诺族中的适用研究[16]，探索开发适合于我国民族跨文化心理评定工具。2009年研究抽样方法按各精神障碍总患病率来计算样本量，采用按比例单纯随机抽样法，更科学严谨，节省人力物力，除与既往3次调查为线索调查进行历史比较研究，还加用了调查工具及各种量表，诊断标准使用美国精神病学协会诊断和统计手册第4版(DSM-IV)的诊断分类标准及SPSS软件做统计分析[8，17-18]，淡化了田野调查法。从既往对基诺族总体社会文化、心理及精神疾病的调查向单纯疾病患病率比较转变。

3 30年来基诺族精神及行为障碍的变化

3.1 烟草及酒精所致的精神及行为障碍

基诺族烟草依赖行为问题既往没有调查过，但1979年万文鹏等论文中有“男女老少都叼着烟管，由于过分辛辣，只在口中吧嗒，不吸进气去，危害可能不比纸烟大”的描述[3]，可见基诺族抽烟很普遍，原因分析抽烟的传统习俗强烈，山区生活交往相对窄，健康的娱乐活动缺乏，自我保健意识不强。近年来儿童和年青女性抽烟人数少。基诺族最爱饮酒，1989年朱华等论文中有“嚼槟榔、叼烟管在中老年人中都已少见，年轻人都吸香烟。只有对酒的喜好不变，如今有了钱，买酒畅饮不成问题，烈性白酒仍为大多数人所喜好，啤酒、汽酒等低度酒也开始有了市场[5]。”随着社会发展变化，男性喝酒的种类增多，喝烈性白酒比例减少，但仍不乐观。基诺族酒精依赖和酒精所致精神病性障碍较其它地区严重，与国内其他地区比较，基诺族饮酒情况及其相关精神卫生问题严重，其中急性酒中毒的年患病率是1998年全国12地区调查半年患病率的10倍，酒精依赖综合征和使用酒精所致精神障碍患病率高[14]。因饮酒致使交通事故频发，慢性酒中毒损害全身多系统，严重影响人们的身心健康，也是基诺族死亡原因之一。许秀峰等做饮酒态度的初步编制及其在基诺族中的适用研究[16]，探索开发适合于我国民族跨文化心理评定工具，基诺族的饮酒动机及态度目前还不明了，将继续研究。

3.2 睡眠问题

原始民族看重梦的启示，万文鹏等研究结果基诺族十分相信梦的预兆，释梦大都根据其象征意义，梦的内容多是狩猎的生活反映[3]，没有深入对睡眠问题进行研究。1999年康传媛等对基诺族睡眠状况调查及分析，方法使用自拟的“基诺族睡眠情况调查表”，通过入户调查和现场访谈对126名基诺人进行调查。结果失眠发生率为34.12%，失眠率高于全国[19]，分析失眠较高的原因可能是：从1989年-1999年的10年间，基诺族的生活发生巨变，其他民族的生活方式大量涌入，甚至有西方文化影响，会对基诺族的心理状况产生很大冲击，应激事件可能增加，因此失眠的发生率随之增加。另一方面因研究样本量小，并不能很好地反映研究总体的情况。2009年杨晓斌等对基诺族失眠状况随访研究，方法有了改进，采用一般健康问卷12项(GHQ-12)对基诺乡村44个自然村的1984人进行疾病筛查与入户访谈，以DSM-IV进行诊断，失眠发生率为15.03%，与国内失眠率比较显得较低[20]，与1999年34.12%相比，也存在显著降低，原因可能是样本较小，抽样有偏倚，用的是自拟的调查表，信、效度不高有关。低于既往调查结果，排除调查样本量和方法的问题，反映出随着文化教育和卫生状况的改善，生活富裕，观念改变，对实现生活充满希望和信心，基诺族整体生理和心理健康状况发展，处于一个相对良好的状态。两次失眠原因略有不同，1999年依次为酒依赖、精神病性障碍和躯体疾病；2009年则为无伴发疾病、躯体疾病和心境恶劣，抑郁症。

3.3 精神分裂症

文献中精神分裂症的终生患病率为1%[21]，对基诺族精神分裂症的调查一直没有间断过，多年来基诺族的精神分裂症患病率没有太大变化，见表1。2005年阮冶等昆明市精神分裂症终生患病率为7.10‰，时点患病率为0.40‰[22]，基诺族4次精神分裂症的患病率明显低于1998年全国流行病调查结果[23]。基诺族精神分裂症的终生及时点患病率男性均高于女性，与云南省哈尼族流行病学调查结果一致，但与国内报道的女性患病率高于男性，及国外研究男女患病率总体基本相等的报道不相符。调查的基诺族总人口存在男性高于女性的趋势，可能是男性患病率高于女性的一个原因，此外是否存在遗传的因素还需进一步探讨。发现该民族精神卫生状况不容乐观，基诺族首发精神分裂症会选择巫医治疗和医院治疗，但对复发的病人极少再到医院，而是继续巫医治疗，因此加强基诺族精神卫生知识普及工作刻不容缓。

表1 基诺族4次调查精神分裂症患病率的结果比较[14][n(%)]

注：与1979年，1989年，1999年，2009年相比，经χ2检验，P>0.05

3.4 精神发育迟滞

基诺族1979年患病率1.84‰[4]；1989年患病率2.89‰[6]，其结果比较精神发育迟滞患病率有增高趋势，分析原因虽然婚姻情况有改观，自由恋爱，可以与其他民族通婚，但是多数还是与本民族结婚，仍有近亲结婚。可能还与基诺族烟酒依赖普遍，烟酒对人们神经系统损害，影响到胎儿有关。20年后未对精神发育迟滞进行过再调查，患病率变化不详。

3.5 情感障碍

2009年刘恋等做基诺族抑郁症的流行病学调查[18]，结果时点患病率2.40%。来自昆明的情感障碍流行病学调查抑郁症患病率0.90%[24]。来自江西的11个地市精神障碍流行病学调查显示抑郁症患病率0.50%[25]。与这些地区抑郁症患病率相比，基诺族的抑郁症相对较少。在此调查的10年前被诊断为抑郁症的受访者十分少，故未做过抑郁症的相关报道。在本次调查确诊的47例患者，有2例有过自杀行为，均到精神科就诊，曾有9例患者在病程中到综合医院就诊，也没有针对抑郁症治疗，或者建议转诊精神科。综上存在两方面的问题：一方面是基诺族对此病的认识不足，另一方面是综合医院对抑郁症的识别率不高。建议对基诺族群众普及抑郁症的知识，培训基层医生精神卫生知识，提高抑郁症的识别率和防治能力。

3.6 癫痫

基诺族1979年癫痫患病率1.61‰，1989年癫痫患病率1.35‰[4，6]；2009年癫痫患病率3.58‰[18]，调查结果较上两次的患病率有增高，仍然低于国内其它农村地区，可这部分癫痫患者得到治疗的不多，预后不佳。基诺族癫痫患病率虽然低，但尽管基诺族人群生活在农村，且往往在族内通婚，但是其患病率并没增高。较低的原因分析基诺族的生活习惯与地理环境对癫痫的发生有影响，与每餐饮食均有当地的多种野菜、植物和西红柿可能有关，尚须进一步研究。

3.7 自杀行为

刘小彦等基诺族自杀和自杀未遂的10年随访调查[26]，基诺族1999-2000年自杀死亡32例，年平均自杀率为30.16/10万，高于全国年平均自杀率23/10万。自杀主要原因是家庭矛盾，男性因过度饮酒导致精神障碍而自杀，年老体弱，疾病缠身久病不治，无人照顾无望选择自杀。基诺族自杀率高的原因是：①农村的医疗水平低，医疗设备差，发现自杀者后不能及时救治；②农药，利器、绳索等可用于自杀的物品易得到；③受教育水平低，遇到困难时易采取极端的自杀方式。基诺族男女自杀率相当，与国内女性自杀率普遍高于男性结果不同，作者分析认为：①酒精所致的精神及行为障碍男性偏高，发生疾病的自杀可能性大；②调查的基诺族总人口存在男性高于女性的趋势。自杀问题是严重的，加强基诺族健康教育非常必要，戒烟限酒，关注健康，珍惜生命，预防自杀。

4 基诺族社会变化

现在的基诺山热带雨林面积锐减，取而代之的是成片橡胶林、各种水果及茶叶林。村村通电、通公路，新农村建设很有成效，小毛草屋不见了，砖混结构小洋楼布满山间，楼下放着现代化生产工具，有些家庭拥有私家车，家家都有电视等电器，还有各种家具和饰品，有些村民还用上沼汽和太阳能[27]。多数基诺族会讲汉语，年青人使用汉语交流，对崇拜自然减少，淡化了万物有灵，现在村民更多地相信科学。随着社会的发展，一些民俗淡化，崇尚自由恋爱，对婚姻限制很少，但仍有离婚(0.79%)。整个村寨集体劳作，一起唱歌的生活渐渐远离，更多是以一家一户的生产方式，农业生产多元化，私有制逐渐形成，商品经济意识增强，社会交往复杂，各种诱惑影响基诺族的心理，心理的压力增加。治安较20年前有变化，出门要上锁，交通事故，经济纠纷，打架偷盗等时有发生[10-11]。基诺族乡有一家卫生院，医务人员34人，床位数34张，有4个自然村有卫生所，村卫生人员14人。2011年农村医疗新农合，参合率98.77%，但没有一名精神科医生。求医行为，求医方式与汉族相同，基诺族村民有病一般都到卫生院(所)就诊，很少进行原始的仪式叫魂等治疗。基诺族患精神疾病轻者让他自然缓解，重的患者会送精神病专科医院就诊，也会找巫医叫魂等治疗，或者让他自然缓解。

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