腹膜透析置管持续方案优化35例手术临床体会

谢圣芳 姚源璋 方立明 胡泳 韦玲 王硕朋 张敏 盖丰丰江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院肾内科，江苏南京210028

腹膜透析置管持续方案优化35例手术临床体会

谢圣芳 姚源璋 方立明 胡泳 韦玲 王硕朋 张敏 盖丰丰
江苏省中医药研究院江苏省中西医结合医院肾内科，江苏南京210028

目的观察运用持续质量改进方法对腹腔置管方法进行优化在新开展腹透技术医院中应用的效果。方法引入PDCA四步法[设计（plan）-实施（do）-检验（cheek）-应用（act）]基础上进行腹腔置管技术方案的持续优化。结果35例新开展的患者总掉队率为16.67%，TOT为13.4个月。结论运用CQI进行持续优化的方案对新开展及刚起步腹膜透析医院是一个较为理想的方法，能够减少并发症及掉队率，值得推广运用。

腹膜透析；持续质量改进；方案优化

腹膜透析是终末期肾脏病较为理想的主要治疗方法之一，对新开展腹膜透析的医院，如何顺利开展、并提高手术置管成功率尤为重要。持续置管方案优化是在运用持续质量改进（continous quality improvement，CQI）的PDCA四步法，即设计（plan）、实施（do）、检验（check）、应用（act）基础上进行的方案优化。CQI是 1950年代美国Deming创建和发展的企业管理理念和系统管理方法。强调团队合作作用，针对具体过程问题的资料收集、质量评估方法进行质量改进，从而提高腹膜透析质量。由腹透医生、腹透管理者、腹透护士、患者及其家属乃至社会均应共同参与质量控制活动[1，2]。我科（江苏省中西医结合医院肾内科）腹膜透析开展较晚，于2009年6月开始开展第1例腹膜透析置管，2012年2月才开始开展系统置管手术，并采用腹膜透析置管持续方案优化开展腹膜透析取得较好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年6月～2014年8月我科住院行腹膜透析患者共35例，腹透管均为Tenchoff PD直管，均采用外科开放式手术置管。男18例，女17例，年龄31～82岁，糖尿病肾病8例，多囊肾4例，慢性肾炎15例，狼疮肾炎1例，乙肝相关肾炎1例，梗阻性肾病1例，其他5例。纳入标准：①慢性肾衰患者，肌酐清除率＜10 mL/（min·1.73 m2）；②糖尿病肾病患者，肌酐清除率＜15 mL/（min·1.73 m2）。排除标准：①急性肾衰患者；②不在我院行腹膜透析置管术的患者；③无行为能力或精神异常不能配合手术者；④2周内有腹部手术患者；⑤少尿及无尿患者；⑥合并心脑血管急性并发症及重症感染，生命体征不稳定者。

1.2 研究方法

1.2.1 CQI团队建立由腹透管理责任医生及专职腹透护士为中心，联合病房主治医师、住院医师及护士长、患者家属共同组成CQI团队，确定各自职责及任务。

1.2.2 CQI过程依据PDCA四步法：设计（plan）、实施（do）、检验（check）、应用（act），对腹透术前、术中、术后管理各个环节进行改进。

1.2.3 设计CQI是质量控制手段，方案优化是目标，明确责任医生及护士职责，患者家属协作内容，最终达到腹膜透析成功运行，提高透析患者腹透质量及依从性。提高医生高质量开展腹透技术及患者较高质量进行腹膜透析及自我管理的信心。

1.2.4 实施a.术前宣教。腹膜透析的成功与否不仅仅在于手术成功与否，患者的接受度很大程度上会影响后期腹膜透析的成功实施及维持。因此，术前充分沟通及宣教尤其重要，让患者充分接受非常重要。内容包括以下几方面：①腹膜透析的房间条件；②腹膜透析的物品准备；③腹膜透析及血液透析的优缺点、各自的优缺点、具体实施方法、家庭的支持等；④医生的倾向性建议；⑤术前注意事项：如有无排空大小便等。这五方面同时进行。一般前两方面主要由护士来完成；后三方面主要由医生来完成，同时注意医患、医护之间信息的及时反馈、修正。b.术前评估及设计。包括患者家庭情况、教育水平、眼睛视力、双手有无残疾、灰指甲、全身身体状况、手术史、必要的相关科室（普外科、泌尿外科、妇科）会诊等方面。c.置管方法。2%盐酸利多卡因15 mL，生理盐水35 mL，配制成0.75%浓度局部浸润麻醉（皮下即可），左侧旁正中，耻骨联合上8~9 cm为置入点，纵向切开皮肤5 cm左右（肥胖者切口略延长1 cm左右），分离皮下脂肪至腹直肌前鞘，第二次腹直肌前鞘下麻醉（上下直线方向），止血钳对提腹直肌前鞘，4号手术尖刀纵切小口，止血钳上下撑开后纵向剪开，暴露腹直肌，大号止血钳夹闭状态下伸入腹直肌至腹直肌后鞘后撑开，拉钩两侧拉开腹直肌，暴露腹直肌后鞘，第三次腹直肌后鞘及腹膜麻醉后（注意避开血管），止血钳对提腹直肌后鞘及腹膜，4号手术尖刀纵切小口约0.5 cm，沿切口四周均匀夹上4把止血钳（注意不要夹到大网膜），确认到腹腔后（如初次手术不能确认者可以腹透管插入尝试，一般无阻力，见有液体进入管腔等可确认，部分患者肠蠕动不明显，注意不要误伤肠管或钳夹肠管），然后以1号丝线对折双线缝合（尾端游离端可以止血钳夹住固定防滑脱），缝合时一般绕着4把止血钳缝合4针即可，然后将腹透软管体外比对，一般长度为耻骨联合下2～3 cm，如过长或身材矮小者可将软管末端切1～3 cm。然后将引导钢丝涂上无菌石蜡油，软管末端长出钢丝约1 cm左右防钢丝损伤腹膜及肠道。尾端以止血钳钳夹钢丝防软管滑动，然后将引导钢丝沿腹前壁置入耻骨联合方向，患者感觉便意后，后退1～2 cm，再向后下置入，这时有落空感，顺势拔出引导钢丝，注入腹透液约300～500 mL左右行通水试验，沿腹透液呈线样流出即可。如果出水不畅或置入有阻力可稍微改变方向，行二次通水试验时，可再次少量注入腹透液，腹透液会因为虹吸现象而自然流出，注意千万不可用注射器来回抽吸防止网膜吸入包裹。然后两边收紧荷包打结，观察无明显渗漏后，缝合腹直肌前鞘，将深卡夫埋于腹直肌内，然后比对出口位置，局部麻醉后，以隧道针将腹透管于对侧引出（右侧），浅卡夫离出口约2～3 cm左右，逐层缝合皮下及皮肤，无菌纱布外敷，术毕以腹带包扎固定即可。d.术后总结、改进。对手术中出现的问题及时总结，找出问题原因，及时改进。可从以下几方面着手：①术后术者及全科讨论分析，集思广益；②个体化身体状况分析；③文献查阅；④兄弟医院交流等。找出问题症结所在，杜绝放任不管，个体化对待并分析每一位患者。

1.2.5 检验每月将腹透患者出现的问题总结、分析、判断，并进行数据分析、统计及记录。

1.2.6 应用即下一步手术方案优化。针对上次术前、术中及术后出现的问题，提出改进方案，并运用于其后的患者，以期提高技术成功率。

1.3 观察指标

计算患者掉队率（DOR）=12个月脱落的患者数/（12个月前患者总数+12个月内新患者数）/（2~ 12个月内脱落患者数）/2，退出腹透患者在腹透治疗持续的时间（TOT）=12个月退出腹透患者治疗总月数/ 12个月退出腹透患者数。

2 结果

置管35例，腹膜包裹1例，横隔胸膜瘘1例，纵隔积液1例，斜疝2例，切腹膜7例，二次手术1例，漂管6例（其中漂出真骨盆3例，末端出口向上但未漂出真骨盆3例），转血透3例，转移植1例，死亡2例，腹腔感染2例，总掉队率16.67%。其中死亡2例，为糖尿病肾病患者，转血透3例，1例为糖尿病肾病因依从差改为血透，1例因横膈胸膜瘘不能继续血透，1例因腹透认识不足，自行要求转血透。漂管6例，除1例因合并横膈胸膜瘘转血透外，均通过活动、手法复位等继续腹透。计算出TOT 13.4个月，总DOR（掉队率）约16.67%。见图1。

图1 腹膜透析患者的DOR（%）及TOT（个月）

3 讨论

本研究结果提示，TOT与文献一致，其中DOR为 16.67%，优于文献报道的初始开展2年的DOR（约30%～40%）[3]。采用CQI进行持续优化方案后关于置管前、中、后遇到的几个常见难题及处理，总结如下：（1）网膜活跃。主要是导致大网膜包裹、堵管等导致腹透不能顺利进行[7]。对于35例患者中，手术第二例即出现大网膜包裹，通过CQI方法，综合文献[4，7]及外科会诊意见，我们总结出术前评估有以下特点：年轻男性，消瘦，无手术史者，容易出现大网膜活跃，具体术中表现以大网膜从切口涌出为特点。在通过溶栓、尿激酶封管、生理盐水高压冲洗、DSA下无菌胃镜刷复位等方法均失败，后患者转为血透，故其后针对腹膜活跃患者，我们采取结扎并切除部分大网膜的方法，共7例，未再出现一例因大网膜活跃导致腹透管失功而退出腹透。（2）漂管，包括早期及晚期漂管。漂管定义为导管末端漂出真骨盆或末端出口向上，无论引流畅与不畅，均定义为漂管。漂管率17.1%，与文献一致[5]。第1例发生漂管后，通过CQI程序总结发现置管位置过高（传统定位为脐下2～3 cm，耻骨联合上13 cm左右），容易导致漂管，后将导管位置下移，定位耻骨联合上8～9 cm后，患者即使发生漂管，因为位置较低，通过运动、导泻、手法复位等运用后，基本都能回复到真骨盆，进出液均通畅。但注意置管时根据患者身高需剪管1～3 cm，防止对患者肠道刺激以及漂管后不易复位至真骨盆。（3）渗漏，广义的渗漏包括胸腔渗漏、腹壁渗漏、切口疝、小肠积液及小肠疝气等[8]。严重的横膈胸腔渗漏者，因胸腔负压，导致腹透液完全进入胸腔者，即使暂停腹透，以血透过度也不能较好解决，患者很少能自行修复。除非有强有力的心胸外科支持，由于患者全身状况及性价比、外科干预积极性有限，不建议手术补漏，直接转为血透为佳。对于纵隔积液患者，如果积液量不大，且无明显症状者，可将患者改为DAPD（日间腹透），并尽量改为坐位透析，也能继续维持。对于轻度小肠疝气患者，如果外科干预意愿不强，建议患者运用疝气袋物理固定方法，可以继续维持腹透。（4）腹腔手术史患者的置管问题。对于刚开始起步的医院，腹部手术史是一个难题，我们从以下几方面着手评估患者是否适合腹透：①请其他科室如普外科、妇科会诊探讨腹膜粘连问题及术中涉及到可能的腹膜损伤问题；②手术时间尽量避开新近3个月内有腹部大手术史者，如新近有手术史，适当延后腹腔置管手术；③手术切口大小问题，我们认为基本上手术的大小不太影响置管手术。我科有1例经前腹部行左肾切除，纵切口约长20 cm的男性体型较瘦患者，及1例腹部横切口约15 cm行子宫全切手术女性体型较瘦患者，在充分评估后均顺利置管并腹透，至今未见渗透及腹腔容量不足等问题。（5）麻醉药物的配比尿毒症患者一般采用局部浸润麻醉置管，过量麻醉药会导致呼吸抑制等副作用，如何在手术时间内尽量减少麻醉药的用量是个问题，我们运用CQI方案反复优化，采用2%利多卡因15 mL加入生理盐水35 mL配置成0.6%浓度的局麻液，既能有效麻醉，并能减少单位面积内麻醉药的用量，由于尿毒症多有凝血功能障碍，可于局麻药中加入肾上腺素1滴（0.1 mL）减少切口渗血，减少麻醉用药量[9，10]。（6）剪管问题对于采用耻骨联合上8～9 cm定位的患者，大部分需要剪管1~3 cm，既防止患者膀胱及直肠刺激过大不能耐受，又可防止漂管或漂管后不易复位发生。但存在的问题是切管后出口不再圆钝，可能对腹膜刺激偏大，有研究者[5]将手术方法改进为荷包打在深卡夫下2 cm后减少漂管及剪管等问题，也有用腹腔镜改良，将导管固定于腹前壁防止漂管[6]。我们认为由于国人身高问题，建议厂家可将管路缩短3 cm左右可能更合适。

腹膜透析由于受多方面因素影响，发展速度及规模远落后于血液透析，目前各地发展不均衡，甚至有很多三级医院并未开展，我院开展腹膜透析较迟，但通过充分采用持续优化方案也取得较好效果。我们认为，这种运用CQI进行持续优化的方案对新开展及刚起步腹膜透析医院是一个较为理想的方法，能迅速成长起来并顺利进行，增加开展者信心，供新开展或即将开展腹膜透析的其他医院参考。

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Continuous optimization of peritoneal dialysis catheter inserted and clinical surgery experience of 35 cases

XIE ShengfangYAO YuanzhangFANG LimingHU YongWEI LingWANG ShuopengZHANG Min GAI Fengfeng
Institute of Nephrology，Jiangsu Research Institute of TCM，Jiangsu Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine，Nanjing210028，China

ObjectiveTo observe effect of continuous quality improvement approach in hospital that newly started peritoneal dialysis（PD）catheter inserted.MethodsA PDCA four-step（plan，do，check and act）method was designed to improve the scheme of PD catheter inserted.Results Incidence of drop out rate（DOR）was 16.67%and TOT were 13.4 months in 35 cases of patients enrolled.Conclusion CQI（continuous qua1ity improvement）is an ideal method to PD catheter inserted in hospital that newly started PD，which could reduce complications and DOR，and is worth extending application.

Peritoneal dialysis；Continuous quality improvement;Scheme optimization

R473.5

B

1673-9701（2015）18-0090-03

2015-02-12）