58例年轻恒牙外伤冠折的处理分析

李一桃

江苏南通市第一人民医院口腔科，江苏南通 226001

58例年轻恒牙外伤冠折的处理分析

李一桃

江苏南通市第一人民医院口腔科，江苏南通 226001

目的探究年轻恒牙外伤冠折的临床处理方法及效果。方法选择该院2009年3月—2014年9月口腔科门诊就诊年轻恒牙不同程度的外伤冠折的患者58例，依据不同临床表现分别给予直接盖髓术，活髓切断术，根尖诱导术治疗后对患牙进行随诊观察。结果治疗成功患牙52颗，占89%。结论对于年轻恒牙的外伤冠折，选择好正确的治疗方法，大多数患牙能保存牙髓活力，牙根能继续发育，永久性修复后患牙功能良好。

年轻恒牙；冠折；直接盖髓术；活髓切断术；根尖诱导术；去除感染

青少年牙外伤如果处理不好将成为永久性缺损和缺失，直接影响着牙齿、颌骨，牙合系统的健康发育及美观，恒牙外伤的高发年龄段在7～15岁。年轻恒牙外伤的临床表现不一，根尖发育情况不同，牙髓的状态不同，治疗方法也各不相同，所以这个年龄段的恒牙外伤后的治疗和预后评估远比成人复杂[1]，选择2009年3月—2014年9月该院口腔科门诊就诊患者 58例为研究对象，探究年轻恒牙外伤冠拆的临床处理方法及效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例选择该院2009年3月—2014年9月口腔科门诊就诊的患者58例，年龄7～15岁。男34例，女16例，58颗患牙中，均有不同程度的牙髓组织损伤，该科根据受损程度施行直接盖髓或活髓切断，对露髓时间过长，有牙髓验证甚至牙髓坏死的施根尖诱导成形术。

1.2 治疗方法

1.2.1 直接盖髓术 该组治疗患牙8颗，恒牙冠折露髓，穿髓孔直径＜1mm，无明显症状或对冷热敏感或有轻微疼痛。局麻下制备窝洞，隔湿，用涡轮车针或刮器去除穿髓孔周围腐质，修整洞壁，用生理盐水冲洗露髓处，用氢氧化钙轻轻填在穿髓区，盖髓剂厚度约0.5 mm，注意避免糊剂粘在洞壁，外用氧化锌丁香油粘固粉暂时填充。术后1、6、12个月复诊，盖髓3～6个月间去除暂封剂，如尖周情况良好，则在无菌操作下去除暂充物，进行永久充填。

1.2.2 活髓切断术 该组治疗患牙20颗，牙冠折断露髓，不能行直接盖髓术，X线片显示：牙根长度不足，根尖未完全发育。局麻上颌牙局部浸润麻醉，下颌牙作传导阻滞麻醉；去除腐质，用3%过氧化氢液清洗窝洞，擦干，用75%酒精或樟脑酚合剂消毒窝洞；制备窝洞，用生理盐水冲洗窝洞，严格隔湿，再次消毒后，用锐利的挖匙在断面下3～4 mm处切断牙髓，尽量多保留牙髓，髓室不留残余牙髓组织，要有利于填充物的固位；用0.9%的氯化钠或3%过氧化氢液反复冲洗窝洞，消毒棉球擦干，压迫止血，出血较多时，可用小棉球蘸0.1%肾上腺素液轻压2～3min；然后将氢氧化钙碘仿糊剂置于牙髓断面上约1mm厚 ，最后用氧化锌丁香油糊剂暂封窝洞，同时口服抗生素 3 d以预防感染，观察1～2周后，无临床症状，去除部分暂封剂，用磷酸锌粘固粉垫底，复合树脂永久性充填，光固化修复。该组患牙有4例治疗失败，改用根尖诱导术。

1.2.3 根尖诱导术 该组治疗患牙30颗，这组患者外伤露髓时间较长，露髓孔较大，有的牙髓坏死或并发根尖周炎症。治疗分为两个阶段，首先，拍摄X线片，了解根尖周病变和牙根发育情况，以确定牙根工作长度；常规备洞开髓，注意应尽可能使器械直线方向进入根管；开放根管引流炎症渗出，控制急性炎症后；消毒和吸干根管后，封消毒力强、刺激性小的药物于根管内，封药时间一般为2周至1个月，直至无渗出或无症状为止；然后去除暂封药及及原封药，再次进行根管冲洗，干燥根管，隔湿，将碘仿氢氧化钙制剂（Vitapex糊剂）导入根管内，若根管封药后症状持续，则需要重复进行根管消毒。3～6个月复查一次，直至根尖形成或根端闭合。然后就进行根管永久充填。由于牙根原来的长度、根尖周炎症的程度及患者的状态都不同，所以两个阶段之间的间隔时间在6个月～2年左右不等。

1.3 疗效

治疗成功标准：①无临床症状和体征；②牙髓活力测试阳性；③无根尖周病变；④牙根继续发育；⑤X-ray可见钙化屏障形成；⑥髓腔及根管壁厚度增加。不符合以上任何一项即为失败。

2 结果

58颗年轻恒牙外伤后经过及时有效地处理 （单项治疗方法失败者又进行了其他治疗方案的补救）2年后复查55颗活髓牙，3例牙髓活力减弱但牙不松动无根尖暗影或内吸收。见表1。

表1 治疗方式及疗效比较

3 讨论

年轻恒牙的特点：牙根尚未完全形成，根尖孔呈漏斗状，髓腔整体宽大，根管壁薄[2-3]。所以年轻恒压牙髓治疗应尽力保存活髓组织，如不能保存全部活髓，也应保存根部活髓，以使牙根能正常发育。

对于冠折未露髓髓，或露髓＜1mm的，直接盖髓可以促进穿髓孔处形成有效的修复性牙本质，达到保存活髓、使牙齿继续发育至根尖孔形成的目的。该组病例3个月后复诊显示牙髓活力正常，X线片示钙化牙本质桥形成，根尖无吸收。去除部分暂时充填物后，改为树脂永久充填。成功率达100%，许多药物和材料可作为盖髓剂，其中氢氧化钙是最具疗效的盖髓剂，其制剂较多，特点是呈碱性，可中和炎症所长生的酸性产物，有利于消除炎症和减轻疼痛。同时还作为诱导剂促进牙髓组织中的未分化间充质细胞分化为牙本质细胞，分泌牙本质基质，钙化后形成修复性牙本质[4]。

对于因外伤冠折露髓，施行活髓切断术，年轻恒牙的牙髓组织的特征是血运丰富，而神经却发育不完善，所以年轻恒牙在正常情况下对外界的刺激反应就不敏感，受伤以后的牙髓更会暂时丧失对外界刺激的反应能力。所以术后患者的自主不适感不能作为手术成功的标准，手术成功的标准是能判断外伤后的牙髓组织处于修复状态。可以在术后的4～6周，拍X线片检查看穿髓处是否有少量修复性牙本质桥的形成。因此，对于外伤后牙髓暴露的年轻恒牙要尽量采取保留活髓的治疗方法。经活髓切断术治疗后的外伤恒牙，在根尖孔形成牙根发育完成后应尽快完成根管治疗术。该组试验20例有4例失败后改根尖诱导术。

根据盖髓剂的不同，牙髓切断术主要分为两种：一是氢氧化钙牙髓切断术，二是甲醛甲酚牙髓切断术。后者多用于乳牙的治疗，对于年轻恒牙最常用的是氢氧化钙牙髓切断术。近年来也有人在研究MTA用于年轻恒牙活髓切断术[5]。当然，在临床上，氢氧化钙比MTA使用更普遍。

对于外伤露髓时间较长，露髓孔较大，有的有明显牙髓炎感染以及活髓切断失败的，施行根尖诱导术，有研究表明，牙根尚未发育完全的牙齿，在消除炎症后，根尖部的牙乳头细胞仍然能进行分化成牙本质细胞，可以继续形成根尖的牙齿组织，达到根尖封闭，根尖周组织重建的目的。经过两年的随访观察，30例患牙成功28例，有效率达93%，手术成功的关键是要彻底去除根管内的感染，同时患者也要及复诊。

对于牙髓坏死的年轻恒牙，成牙本质样细胞不再分化，呈喇叭口样的根尖就不再继续发育；同时常规的根管治疗难以达到根端密合的要求。在过去常用外科方法来治疗，在根尖端牙槽骨开窗，用银汞或牙胶尖倒充填，以封闭敞开的根尖。这种方法的结果导致牙根过短，不利于患牙的功能发挥和永久保存。根尖诱导成形术很好解决了这个问题，使牙根继续发育。

近来有学者在研究坏死牙髓血运重建技术来治疗年轻恒牙的牙髓病和根尖周病。但此技术还无统一的临床操作规范，且远期疗效也有待进一步观察，所以还没有在临床上普及[6-7]。

牙髓位于牙木质内部的牙髓腔内，是牙体组织中唯一的软组织，其通过狭窄的牙根尖孔连接根间周组织，由于牙髓组织没有侧支血液循环存在，因此牙髓组织损伤后很难恢复，年轻恒牙损伤尤其是脱出性损伤处理中，牙髓保护非常重要，若不及时治疗可能会引发牙髓炎症或坏死，甚至会导致牙齿最终脱落，因此选择正确的治疗方法是正确掌握外伤冠折各种治疗方式的适应证，正确的操作方法，和定期复查是治疗年轻恒前牙冠折的关键。

[1]秦满.儿童恒牙外伤后牙髓预后评估及影响[J].中国实用口腔科杂志，2012,5（9）：517-520.

[2]葛立宏.儿童口腔医学“十二五”普通高等教育本科国家级规划教材[M]. 4版.北京：人民卫生出版社，2012：41.

[3]王美青.口腔解剖生理学[M].7版北京：人民卫生出版社，2012：60.

[4]樊明文.牙体牙髓病学.[M].4版.北京：人民卫生出版社，2012：247.

[5]芮丹，姚宁，吴燕平，等.MTA和氢氧化钙用于年轻恒牙活髓切断的疗效观察[J].南通大学学报：医学版，2014，13（4）：341-342.

[6]郑雪飞，王小竞，张健，等.年轻恒牙感染根管牙髓血管再生治疗的疗效[J].牙体牙髓牙周病学杂志，2014，24（4）：235-237.

[7]杨媛，彭楚英，秦满.牙髓血运重建术治疗年轻恒牙根尖周病变的临床效果观察[J].中华口腔医学杂志，2013，48（2）：81-85.

[8]宋春林.80例年轻恒牙外伤后牙髓处理[J].中外医疗，2012，31（26）：35,37.

Analysis of the TreatMent of 58 Cases of Young Permanent Teeth w ith Crown Fracture

LIYi-tao
Department of Stomatology,Nantong First People's Hospital,Nantong,Jiangsu Province,226001 China

ObjectiveTo explore the effect of clinical treatmentmethod for crown fracture of young permanent teeth.Methods58 outpatientswith crown fracture of young permanent teeth in different degreewho were treated in the Department of Stomatology of our hospitalwere selected.Direct pulp capping,vital pulpotomy and apexification was respectively performed for theMaccording to different clinicalmanifestations.All the patientswere followed-up.Resu lts52 teeth were successfully treated,accounting for 89%.ConclusionFor the young permanent teeth with crown fracture,right treatment can preserve pulp vitality and enable the continuous development of tooth root.Recovery functions of diseased teeth can be realized after permanent repair.

Young permanent teeth;Crown fracture;Direct pulp capping;Vital pulpotomy;Apexification;Removal of infection

R 4

A

1674-0742（2015）07（a）－0028-02

2015-04-09）

李一桃（1971-），男，江苏南通人，本科，副主任医师，主要从事口腔常见疾病的诊治。