疏血通注射液对AMI急诊行经皮冠状动脉介入术后无复流病人心功能的影响

郑振达，成彩联，董睿敏，朱洁明，赵长林，钱孝贤，陈 璘

疏血通注射液对AMI急诊行经皮冠状动脉介入术后无复流病人心功能的影响

郑振达，成彩联，董睿敏，朱洁明，赵长林，钱孝贤，陈 璘

目的 观察疏血通注射液对急性心肌梗死病人急诊行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)术后无复流，经治疗血流再通后的心功能的影响。方法 选取我院急性心肌梗死早期急诊PCI的430 例病人，其中43例病人置入支架后出现血流无复流现象，无复流病人中40例给予相应治疗血流再灌注达心肌梗死后溶栓治疗试验(TIMI)血流分级3级，随机分为疏血通注射液治疗组和传统治疗的对照组，每组20例。观察治疗前后超声心动图指标和血浆N端脑钠肽前体(NT-proBNP)浓度变化及不良事件。结果 治疗组治疗后血浆NT-proBNP浓度、左室射血分数(LVEF)及重症监护病房(CCU)住院时间均显著好于对照组(P<0.05)，用药前后两组肝肾功能、凝血指标未发现有临床意义的变化。结论 疏血通注射液可改善急性心肌梗死急诊PCI术无复流后血流再通病人的心功能。

急性心肌梗死；疏血通注射液；术后无复流；心功能

急性心肌梗死(AMI)是易损斑块破裂继发急性血栓形成，导致心肌缺血、坏死，尽早实施急诊经皮冠状动脉介入(PCI)是挽救濒死心肌的重要手段，但在急诊PCI治疗过程中部分病人会出现慢血流或无复流现象。该现象是指PCI术后机械性阻塞已经消除，在冠状动脉造影上显示管腔达到再通，且残余狭窄≤10%时，仍然存在冠状动脉前向血流障碍[心肌梗死后溶栓治疗试验(thrombolysis in myocardial infarction，TIMI)血流分级≤2级]。研究发现存在无复流的病人早期梗死并发症、不良心室重构、晚期心力衰竭再住院率及死亡率均较高，对冠心病的预后产生极大影响[1]。本研究针对出现该情况的40例病人，观察术后给予疏血通注射液能否改善早期心功能及对血浆N端脑钠肽前体(NT-proBNP)的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2011年1月—2013年7月我院住院的AMI病人430例，符合早期急诊PCI指征，对其中支架置入术后出现无复流病人(43例)，分别经冠状动脉内注射欣维宁及持续静脉微量泵泵入欣维宁或冠状动脉内注射硝酸甘油或维拉帕米后血流再通的病人40例，按随机表法随机分为治疗组及对照组，两组病人无出血性疾病史、凝血疾病和血小板减少症病史、脑血管意外史及肝肾功能不全。所有参加者均签署知情同意书，该研究经我院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

1.2.1 观察指标 两组均于治疗前、治疗后72 h及治疗后2周检测血浆NT-proBNP浓度、肝肾功能及凝血功能；均于治疗前及治疗2周后行心脏超声检查，测量左心室舒张末期内径(LVEDD)和左心室射血分数(LVEF)。记录两组试验过程中所有不良事件，统计心脏重症监护病房(CCU)住院时间及院内死亡情况。

1.2.2 急诊PCI术 所有符合早期急诊PCI条件的AMI病人经股动脉或桡动脉路径造影后证实梗死相关动脉，支架血运重建后出现无复流，给予冠状动脉内注射欣维宁及连续静脉微量泵泵入或冠状动脉内注射硝酸甘油或冠状动脉内注射维拉帕米后，约0.5 h后复查冠状动脉造影检查示血流再通达TIMI血流分级3级。

1.2.3 用药方法 对照组按照适应证常规给予阿司匹林、波立维、血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、β受体阻滞剂和他汀类等药物。治疗组在对照组治疗基础上加用疏血通注射液4 mL加入生理盐水250 mL中静脉输注，滴速每分钟20滴～30滴，每日1次。两组均以2周为1个疗程，入选的病人均顺利完成住院过程。

1.2.4 无复流判定 PCI后靶血管TIMI血流≤2级，表现为造影剂排空延迟并伴有缺血症状。

1.2.5 NT-proBNP水平测定 病人取卧位，分别抽取静脉血2 mL，离心分离血清，使用梅里埃VIDAS全自动分析仪，快速荧光免疫法检测血清NT-proBNP浓度。

1.2.6 心功能参数测定 应用GE vivid 7型彩色多普勒超声诊断仪采集超声心动图资料，由超声心动图医生诊断，分别测定左室舒张末内径(LVEDD)和LVEF。

2 结 果

2.1 两组临床基线资料 两组年龄、性别构成比、糖尿病、Killip ≥Ⅱ级、高血压、冠心病家族史、吸烟史、胸痛至球囊扩张时间、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、低密度脂蛋白、GRACE评分和平均植入支架数差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组临床基线资料比较

2.2 治疗前后超声心动图指标和血浆NT-proBNP浓度 两组治疗后2周与治疗前比较LVEF增加、LVEDD下降，差异有统计学意义(P<0.05)；在治疗2周后，治疗组LVEF较对照组增加，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组LVEDD较对照组下降，但差异无统计学意义(P>0.05)。两组在治疗72 h后及2周后血浆NT-proBNP浓度较治疗前降低，差异均有统计学意义(P<0.05)；在治疗72 h后及2周后治疗组血浆NT-proBNP浓度较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后LVEF、LVEDD、NT-proBNP浓度比较(±s)

2.3 不良事件 用药前、用药后72 h及用药后2周，两组肝功能、肾功能、凝血指标未发现有临床意义的变化，用药前后两组内和组间比较差异无统计学意义。

2.4 预后指标 对照组和治疗组CCU住院时间差异有统计学意义(10.31 d±4.36 d比6.23 d±4.43 d，P<0.05)，住院期间两组均无病例死亡。

3 讨 论

ST 段抬高型心肌梗死(STEMI)的处理关键在于尽快恢复梗死心肌灌注。与溶栓相比，急诊直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)有许多优点，包括梗死相关动脉开通率高、冠状动脉血流分级高，因此可以显著减少梗死面积，改善临床结局以及远期预后。但有研究显示在PCI术治疗中出现无复流现象并不低，择期PCI术中，无复流现象发生率为0.5%～2.0%，在急诊PCI术中，无复流现象发生率为10%～28%[2]。本研究无复流发生率为10%，其中93%的病人血流再通，类似于国外研究资料。

PCI术中出现无复流现象，会减少心肌细胞中的血流灌注，严重影响了急性心肌梗死病人近期和远期预后，已经成为心源性死亡及主要心血管不良事件的独立危险因素[3]。无复流的发生机制十分复杂，尚未完全阐明，目前认为主要包括：①血管内皮损伤。局部心肌组织缺氧以及PCI术中反复的球囊扩张等冠脉内器械操作，导致血管内皮受损，触发了一系列细胞因子的级联反应，激活的中性粒细胞与内皮细胞及心肌细胞表面的细胞间黏附分子相结合，释放蛋白水解酶、活性氧等特殊毒性物质，破坏微血管结构或功能，导致微血管血流缓慢[4，5]。②血小板激活和微血栓形成。心肌缺血可以激活血小板，缺血和再灌注则促使血小板黏附和聚集，从而导致血栓及微血栓形成，引起微血管堵塞[6]。③微血管机械性压迫或堵塞。PCI时，血管壁上动脉粥样硬化斑块破裂而形成的脂质碎片，可栓塞远端微血管。此外，受损心肌细胞的肿胀和间质水肿也可直接压迫局部小血管，阻断或减慢血流[7]。④微血管痉挛。PCI术中，球囊或支架对血管壁的扩张牵扯、血管再通后灌注压的突然增加，血栓碎裂和血小板脱颗粒释放缩血管因子等因素均可诱发微血管痉挛[8]。

本研究以我院AMI早期急诊手术支架置入术后出现无复流经相应治疗后血流再通的病人为研究对象，观察疏血通注射液对早期心功能指标的影响。以血浆NT-proBNP和心脏超声指标为参数进行研究，结果显示治疗组经疏血通注射液治疗后血浆NT-proBNP浓度、LVEF及CCU住院时间均显著优于对照组，这可能因为：疏血通注射液由水蛭、地龙组成，含有水蛭及地龙的提取物水蛭素、地龙素和纤溶酶。水蛭的提取物水蛭素是强有力的凝血酶抑制剂，通过破血、逐瘀、通经的功效起到降脂、抗凝、纤溶、溶栓等作用，还能降低血浆中血栓素A2(TXA2)及提高前列环素(PGI2)的水平；而地龙的提取物地龙素和纤溶酶既可以直接溶解纤维蛋白，又可激活纤溶酶原为纤溶酶，而使纤维蛋白溶解，同时可改善和扩张冠状动脉[9]。早期应用疏血通注射液能够使无复流再通后仍残留在微循环中的微血栓进一步溶解，具有减少TXA2强烈的动脉血管收缩作用和促血小板聚集作用，从而增加心肌血液灌注，改善心肌缺血；而其升高血浆中的前列环素则能抗血小板聚集及对冠脉和外周血管均有广泛扩张作用，可抑制肾小管Na+和Cl-的重吸收，抑制抗利尿素，使尿量增加，血容量减少，降低血压，改善心脏前后负荷，缓解泵衰竭。

疏血通注射液同时具有抗心肌缺血、改善缺血心肌再灌注损伤、抗炎、抗血小板聚集、抗血栓形成、保护血管内皮细胞等多重药理作用，这些作用机制正是无复流发生的相关环节。本研究发现，用药前后两组肝肾功能、凝血等指标未发现有临床意义的变化。因此，疏血通注射液极有可能就是防治AMI急诊PCI术无复流病人安全有效的药物。但本研究以后还需完善：①延长观察终点的时间能更好地明确疏血通注射液能否改善远期心功能；②疏血通注射液防治无复流的作用环节、不同作用环节间的相互影响、给药时机等仍需进行系统、深入的研究。

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(本文编辑 郭怀印)

广东省科技计划项目(No.2011B080701005)；广东省教育部产学研结合项目(No.2011B090400517)；广东省科技计划项目(No.2010A030300001)

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R542.2 R289.5

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10．3969/j．issn．1672-1349．2015．10．015

1672-1349(2015)10-1193-03

2015-04-18)