活血、抗凝药物预防门脉高压脾切除术后门静脉血栓形成的作用分析

史勇斌，杨高潮，黄 河

活血、抗凝药物预防门脉高压脾切除术后门静脉血栓形成的作用分析

史勇斌1，杨高潮2，黄 河2

目的 观察活血、抗凝药物在门脉高压症脾切除术后预防门静脉血栓形成的作用。方法 回顾性分析山西医科大学第一医院及山西省人民医院2009年9月—2014年9月收治的肝硬化门静脉高压症，并行脾切除术加贲门周围血管离断术，分为试验组27例，早期应用活血、抗凝药物；对照组33例，未应用活血、抗凝药物，观察两组在术后2个月内凝血变化、肝功能的变化及门静脉的血栓形成情况。结果 两组手术前及术后肝功能无明显差异(P>0.05)，对照组术后门静脉血栓发生率为 33.3%，试验组术后门静脉血栓发生率为7.4%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 在门脉高压症脾切除术后使用活血、抗凝药物可以有效、安全地防止静脉血栓的形成。

门脉高压；脾切除术；门静脉血栓

门静脉血栓(portal vein thrombosis，PVT)是一种阻塞深部血管的疾病，在门静脉的所有部位都可能发生，PTV是肝硬化门静脉高压症行脾切除+贲门周围血管离断术后常见的一种较严重的并发症，目前对于脾切除+贲门周围血管离断术后门静脉血栓形成可以采取的预防措施有许多种，如经脾静脉在手术后注射肝素以及在进行手术后经脾静脉插管或全身应用低分子肝素，以及联合应用活血、抗凝药物等。因此本研究旨在探讨门脉高压症脾切除手术后使用活血、抗凝药物对预防门静脉血栓形成的作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集山西医科大学第一医院及山西省人民医院2009年—2014年收治的肝硬化门静脉高压症并上消化道出血，并行脾切除术加贲门周围血管离断术的病例60例，病例纳入标准：依据病史、临床表现及辅助检查结果可确诊为肝硬化、门静脉高压症，全身状况满足手术条件的病人。排除标准：肝硬化合并肝癌、胃癌、胰腺癌等其他恶性肿瘤；有其他腹部手术史的病人；肝硬化合并全身系统性疾病，如系统性红斑狼疮、克隆氏降病、溃疡性结肠炎等炎性疾病的病人；肝硬化合并血液系统疾病的病人；病例资料不全者；术前检查已发现门静脉血栓(PTV)者；除肝脏疾病外有其他可导致凝血功能异常的疾病，或对活血或抗凝药物存在使用禁忌。根据术后是否早期预防应用活血、抗凝药物分为试验组(27例)与对照组(33例)，两组性别、年龄及手术前肝脏功能分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 两组术前准备充分，肝功能均为A级或B级，术式均为脾切除术+贲门周围血管离断术，术后前3 d每天查血常规、凝血功能、肝功能、电解质，随后每隔3 d查1次血常规、凝血功能、肝功能、电解质。试验组当血小板达到300×109/L，给予病人输注活血药物疏血通6 mL/d，口服阿司匹林100 mg ，每日1次，当血小板达到500×109/L以上，给予皮下注射低分子量肝素钙(每日2次)，输注活血药物疏血通(6 mL/d)，口服阿司匹林100 mg ，每日1次。对照组给予术后常规治疗，并分别于术后1周、2周、1个月、2个月行门静脉系统超声，观察有无门静脉血栓形成。对于发现门静脉系统血栓的病人无论是否给予预防用药，均立即行抗凝治疗，并于每周至少查两次肝功能及凝血功能变化，控制凝血酶原时间在18 s～21 s。若病人出院后血小板仍高于300×109/L，嘱病人出院后继续口服阿司匹林100 mg ，每日1次，并定期复查凝血。

1.3 观察指标 病人一般情况，如性别、年龄，手术前后肝功能、凝血时间、血白蛋白、腹水变化等，并进行肝功能分级。

2 结 果

2.1 术前各个影响因素分析

2.1.1 发病原因 中国是病毒性肝炎高发地区，临床上以乙型肝炎及丙型肝炎所致肝硬化多见。本次研究中试验组27例，其中肝炎后肝硬化病人24例，对照组33例，其中肝炎后肝硬化病人31例，两组病人肝炎发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.1.2 肝功能分级 外科学者多年以来均选用Child-Pugh肝功能评价系统对评价肝功能状况，此评级方法对预测手术风险、判断病人预后非常实用。Child-Pugh分级的评价指标包括肝性脑病、腹腔积液、血清胆红素、血清白蛋白、凝血酶原时间(PT)延长秒数五项，分为三个层次计分(1分、2分、3分)，5项指标的最低分为5分，最高分为15分，分为三级：A级为5分～6分；B级为7分～9分；C级为10分～15分。分值越高者肝功能越差，与病人的围术期死亡率及远期生存率密切相关。试验组27例病人中，Child A级病人19例，Child B级病人8例，无Child C级病人；对照组33例病人中，ChildA级病人22例，Child B级病人11例，无Child C级病人。两组病人肝功能分级比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 两组两组术后PT、部分活化凝血酶原时间(APTT)比较(见表1) 两组病人术后PT、APTT比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组术后PT、APTT水平比较(±s) s

2.3 两组术后门静脉血栓形成情况 试验组术后2周内发生门静脉血栓0例，1个月复查腹部B超发生门静脉血栓1例，术后2个月复查腹部B超新发生门静脉血栓1例。对照组术后2周内发生门静脉血栓3例，1个月复查腹部B超新发生门静脉血栓4例，术后2个月复查腹部B超新发生门静脉血栓4例。两组病人术后门静脉血栓形成差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组术后门静脉血栓形成情况

3 讨 论

血栓形成的三个基本因素：血管内膜损伤、血流状态改变、血液成分改变[1]。脾切除术后血小板数量增加、血流动力学的改变以及凝血因子抗原含量增加，均增加诱发PTV的几率。PTV 可使肝脏的血液灌注减少，导致肝功能进一步恶化甚至肝功能衰竭；由于门静脉血液回流受阻，使门静脉系统压力增高，继而产生难治性腹水，严重时引起食道胃底曲张静脉破裂出血甚至危及生命。门脉高压症病人门静脉血栓的自然发生率为0.6%～2.1%，国外学者文献[2]报道门静脉高压症术后门静脉血栓发生率为0.5%～22.0%。也有学者[3]报道脾切除+离断术后门静脉血栓形成率高达91.06%。血小板数量和质量的异常是门静脉血栓形成的主要致病因素之一[5]。

术后血小板数量的增加和功能的增强促进门静脉血栓的形成[6-7]，研究显示血小板升高多在术后3 d～20 d，血小板升高高峰在14 d左右，与文献报道相符[8-9]，脾切除术后病人的造血功能处于一种极度的活跃状态，短期内病人的白细胞和血小板会几倍、十几倍地增高，易发生血栓形成[10]。两组的血栓发生率升高的在术后14 d内，也证明了门静脉血栓形成和血小板升高有一定的关系，根据血小板数量适时给予活血、抗凝治疗，以减少门静脉血栓的生成[11]，效果满意。临床证明使用活血、抗凝药物可以有效、安全地防止静脉血栓的形成[12]。部分病人出院时血小板仍高于正常时，继续口服药物阿司匹林治疗半年，均取得了很好地预防和控制门静脉系统血栓的效果。但目前关于何时启动活血、抗凝及通过何种途径亦存在争议[13]。

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(本文编辑 郭怀印)

1.山西医科大学(太原 030001)；2.山西医科大学第一医院

杨高潮，E-mail：710817738@qq.com

R657.3 R289.5

C

10．3969/j．issn．1672-1349．2015．16．036

1672-1349(2015)16-1911-02

2015-02-01)