胸腰椎爆裂性骨折钉棒系统内固定治疗的疗效观察

王泰来，吴维邦，汪再行，叶 斌，杨崇军

(崇阳县中医院骨科，湖北 崇阳 437500)

胸腰椎爆裂性骨折是常见的脊柱骨折，一般为外界暴力所致，常伴神经损伤，治疗较为困难，患者致残率较高［1］。临床表现以剧烈疼痛、身躯活动不能、传导叩痛阳性，部分有不全性瘫痪或完全性瘫痪等脊髓受损症状。临床以手术治疗为主，仅稳定性骨折且脊髓神经未受损伤者建议保守治疗。我院2012～2014 年采用伤椎一侧经椎弓根植骨结合一侧置钉复位的钉棒系统内固定治疗胸腰椎爆裂性骨折患者38例，疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组研究对象为胸腰椎爆裂性骨折38例，均为单节段椎体骨折，且经X 线及CT检查证实。其中男25例，女13例;年龄18～69岁，平均38.6 岁。车祸伤19例，坠落伤12例，砸压伤7例。受伤至手术时间2～4d，平均3.2d。

1.2 术前准备 所有患者均行X 线、CT 及MRI检查，了解脊柱骨折及骨性椎管狭窄情况，明确脊髓损伤及脊髓受压程度，掌握椎弓根径线和方向，决定术中定位以及是否进行椎管减压与经椎弓根向伤椎内植骨。对于骨质疏松、椎体塌陷超过30%的病例，倾向于经椎弓根向伤椎内植骨。

1.3 手术方法 患者经X 线标记定位伤椎，行气管插管全身麻醉，俯卧位，取后路手术切口，分离皮下组织，显露伤椎棘突、上下椎体关节突关节。在C 型臂X 线下，分别拧椎弓根螺钉(GSS-Ⅱ:创生医疗器械(江苏)有限公司;UPSS，SINO:美敦力威高骨科器材有限公司)于伤椎上下椎体，并使用连接棒预撑开。对有椎管内脊髓压迫者需去除造成压迫的骨性成分，必要时行椎板开窗减压术。再在伤椎双侧拧入椎弓根螺钉，并根据术前评估的两侧椎弓根损伤情况，退出椎弓根相对不完整的一侧的椎弓根钉，创造出植骨通道。用椎弓根开路锥经此通道撬拨伤椎内上下终板，使爆裂椎体达到解剖复位并形成空洞。将生物陶瓷与剪成细粒状的多余骨质混合后植入伤椎，加压至契合密实。视内固定牢固程度安装连接棒及横连，C型臂X 线确认脊柱生理曲度及伤椎椎体高度满意后，常规关闭切口，放置负压引流。24～48h 内拔除引流管，2 周后开始主动腰背肌锻炼，1 个月后在胸腰支具保护下进行行走，术后1 年可取出内固定。

1.4 观察指标 测量并记录患者手术前后及随访时椎管容积率、伤椎楔变角、Cobb 角和伤椎上下间隙角、前后缘高度比的变化。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0 统计学软件，计量资料运用t 检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

术后患者椎管容积率、Cobb 角、伤椎楔变角和伤椎上下间隙角、前后缘高度比较术前明显改善(P ＜0.05)，手术均取得成功。术后随访12 个月，和术后比较，伤椎椎管容积率、上下间隙角、前后缘高度比等无显著变化(P ＞0.05)、Cobb 角等无明显丢失，内固定无松动、无断裂。见表1。

表1 患者伤椎手术前后放射学参数变化比较(n=38)

3 讨论

胸腰椎爆裂骨折手术治疗目的是最大限度的矫正和固定不稳定性骨折，矫正畸形恢复骨折节段的原有形态，彻底减压改善神经功能等，手术指征较宽。

传统手术一般通过3 椎4 钉固定来维持术后脊柱稳定，但此种方法仅为间接固定，对伤椎无直接加压作用，且术后受到上下椎体的挤压，伤椎椎体高度难以维持，易导致矫正度严重丢失，内固定劳损、断裂，脊髓再度受压功能恢复不理想［2］。我们经伤椎椎弓根置入螺钉固定，在伤椎建立支点，直接复位骨折椎体，纵向撑开骨折椎与相邻椎体，有利于骨折椎形态的恢复，减少了椎体间的位移;同时，伤椎椎弓根螺钉提供的三点固定，恢复钉棒连接的应力分布，避免了传统4 枚螺钉固定所造成的悬挂效应，避免了对正常椎间盘的牵张［3］。

椎体内为骨松质，其爆裂骨折后骨质松散，对螺钉的固定作用很小，而作为骨密质的椎弓根对螺钉的把持力占绝对主要［4］。所以在手术过程中，我们只选择伤椎椎弓根完好的一侧进行椎弓根钉固定，保证脊柱的稳定性，提高脊柱的抗应力能力。但相对不完好一侧的椎弓根虽然不宜置钉，但由于爆裂、松散，适合开辟植骨通道，重建椎体的强度和稳定性。对于骨质丢失严重的椎体爆裂型骨折，间接减压不能完全解剖复位，虽依靠骨的可塑性，椎管容积有一定增加，但有限度，只有恢复其解剖结构，伤椎形态更加接近于正常椎体，才能有更好的塑性与重建。我们选择经“L”型打压器将突入椎管内骨块由脊髓腹侧打压回椎体，不仅直接减压，而且骨量也不减少，有利于骨折愈合。

本资料中，患者手术均取得成功，术后患者椎管容积率、伤椎楔变角、Cobb 角和伤椎上下间隙角、前后缘高度比较术前明显改善(P ＜0.05)。术后随访12 个月，和术后比较，椎管容积率恢复90%以上、Cobb 角平均丢失＜4°，上下间隙角、前后缘高度比等无显著变化(P ＞0.05)，无一例出现椎弓根内固定松动、棒断裂之现象。因此，伤椎一侧经椎弓根植骨一侧置钉复位的钉棒系统内固定治疗胸腰椎爆裂骨折安全有效，值得临床推广。

［1］宋无进，蔡锦方.胸腰段骨折不同固定方式的有限元分析［J］.中国组织工程研究与临床康复，2009，13(52):10269

［2］吕夫新，黄勇，张强，等.胸腰椎骨折伤椎椎弓根内固定生物力学研究与临床应用［J］.脊柱外科杂志，2008，6(4):229

［3］王洪伟，李长青，周跃，等.脊柱骨折经伤椎椎弓根置钉附加横连短节段固定的稳定性测试［J］.中国脊柱脊髓杂志，2010，20(9):745

［4］黄海多，杨有猛，卢家灵.椎弓根螺钉内固定间接减压治疗胸腰椎骨折疗效观察［J］.临床骨科杂志，2008，11(5):446