临床药师干预糖尿病老年患者用药依从性的效果分析

梁建翁 谢豪 凌永艳

广东省惠州市第六人民医院药学部，广东惠州516211

临床药师干预糖尿病老年患者用药依从性的效果分析

梁建翁 谢豪 凌永艳

广东省惠州市第六人民医院药学部，广东惠州516211

目的探讨增加临床药师干预后糖尿病老年患者用药依从性的改善情况和临床疗效，为提高糖尿病患者的用药依从性提供新思路。方法选择2014年1～3月在惠州市第六人民医院糖尿病专科门诊就诊的糖尿病老年患者90例作为研究对象，随机分为3组，每组各30例，其中DM-a组仅进行临床医师的常规治疗，DM-b组在进行常规治疗的同时对患者本人和家属进行干预，DM-c组在DM-b组的基础上增加临床药师药学服务干预。DM-b和DM-c组患者在第一次就诊时就开始实施干预，在就诊半年后监测并记录三组患者空腹血糖（FPG）及餐后2 h血糖（2hPG）、糖化血红蛋白（HbAlc）指标，并对用药依从性、患者满意度调查，观察干预期间不良反应（ADR）发生情况。结果三组患者均能顺利完成整个疗程。DM-c组患者分别与DM-a组和DM-b组患者比较，FPG[（7.35± 1.21）比（8.66±2.01）、（8.36±1.46）mmol/L]、2hPG[（11.05±1.30）比（12.88±1.44）、（12.55±1.52）mmol/L]和HbA1c水平[（7.44±0.73）%比（8.62±1.20）%、（8.05±1.15）%]明显降低，用药依从性（88%比69%、76%）显著提高，差异均有统计学意义（P＜0.05）；医疗过程方面的患者满意度三组[（8.01±0.88）比（7.74±0.63）、（7.75±0.65）分]差异无统计学意义（P＞0.05），但是DM-c组的药学指导方面的患者满意度较DM-a组、DM-b组[（8.65±0.64）比（2.88±0.43）、（2.97±0.61）分]显著提高，同时ADR发生率（3.3%比16.7%、13.3%）显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论临床药师对糖尿病老年门诊患者开展药学咨询干预，能大幅度提高患者用药依从性，最大限度地减少了隐性用药失误的发生，改善药物疗效，成功减轻了患者的经济负担，值得临床上广泛应用。

药学咨询干预；糖尿病；用药依从性

糖尿病是一种终身性内分泌代谢紊性疾病，需要长期服药控制血糖，而血糖达标对糖尿病患者的转归及预后有着非常重要的意义，而用药依从性（compliance）差，特别是生活方式改变和药物治疗方案不依是糖尿病患者血糖控制不佳的重要因素[1]。所谓患者的用药依从性，主要是指患者正确用药的行为，广义的依从性还涉及患者是否遵守医务人员对其心理、饮食、运动、吸烟及饮酒习惯等生活方式的指导。患者依从性的程度直接关系到用药是否安全、经济、有效，对疾病治疗具有决定性影响。有研究表明[2]，糖尿病患者用药不依从，可降低糖尿病治疗的达标率，增加药物的不良反应，加重患者的病情和痛苦，同时增加患者的经济负担，严重影响患者的生活质量，更造成卫生资源的浪费。尽管人们已充分认识到用药依从性在药物治疗中的重要性，但是我国医疗实践特别是老年性疾病的治疗中，用药依从性的程度并不能让医务人员满意。国内外有报道称[3-4]，糖尿病已成为近3年来发展中国家发病率增长速度最快的慢性病，全球至少5%的死因与糖尿病有关。如何提高糖尿病患者用药依从性，则突显重要。目前，国内大量对于提高用药依从性的方法研究多集中于对患者的认知干预和行为干预方面，但该类型的干预措施较简单且效果不甚明显。近两年来，随着临床药学的逐步发展，药物咨询干预对糖尿病的治疗愈显重要，成为了一种新型的提高患者用药依从性的干预手段。本研究中选择惠州市第六人民医院（以下简称“我院”）专科门诊就诊的糖尿病老年患者作为研究对象，对其进行药物咨询干预，让临床药师积极参与疾病防治工作，成为药物治疗的服务主体，创建以患者为中心的服务模式，结果表明，患者用药依从性大大提高，最大限度地减少了隐性用药失误的发生，改善药物治疗的效果，成功减轻了患者的经济负担，值得临床上广泛应用。现将研究结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1～3月在我院专科门诊就诊的糖尿病老年患者90例，其中男、女患者各45例，年龄60～78岁，平均（67.18±7.40）岁。纳入标准：①符合WHO对2型糖尿病的判定标准（1999年版），即随机血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L，或口服葡萄糖耐量试验中餐后2 h血糖（2hPG）≥11.0 mmol/L；②2型糖尿病患者的病程大于3个月；③糖化血红蛋白（HbA1c）水平6.5%～13%；④用药方案超过3个月未作改变；⑤无慢性或急性感染及其他结缔组织病。排除标准：①近1个月内发生急性心肌梗死者；②肿瘤患者；③肝肾功能异常者；④近1个月内服用抗氧化药物（如维生素C等）患者；⑤慢性肺阻塞患者。上述患者按照随机分为3组，每组各30例，三组患者在性别、年龄、体重指数（BMI）、用药品种、FPG及2hPG和HbAlc水平方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

DM-a组仅进行临床医师的常规治疗，DM-b组在进行常规治疗的同时对患者本人和家属进行干预，DM-c组在DM-b组的基础上增加临床药师的药学服务干预。具体干预措施如下：①DM-b组主要是对患者本人和家属进行每周一次的按时按量服药的提醒干预。②DM-c组，做好三部分工作：第一部分做好用药交代，包括用药品种、用法用量、用药目的以及每日用药计划；第二部分列出患者的复查时间、漏服的处理、可能的不良反应的处理等；第三部分采取电话调查、回访，在疾病条件允许的情况下配合主治医生在治疗方案中减少药物品种数，降低用药频次，对患者实行用药知识的宣传教育，让患者参与自己治疗方案的制订过程，增强患者的信心。在自愿的基础上，对DM-b和DM-c两组患者在第1次就诊时就开始实施干预，在就诊后半年后进行用药依从性调查，判断治疗效果。

表1 三组患者的一般资料

表1 三组患者的一般资料

注：BMI：体重指数；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h血糖；HbAlc：糖化血红蛋白

组别性别（例，男/女）年龄（岁）BMI（kg/m2）降糖药物品种数（种）FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbAlc（%）DM-a DM-b DM-c 14/16 15/15 16/14 67.75±7.18 66.88±7.32 68.04±8.01 23.5±2.21 23.8±2.56 23.6±2.35 2.88±0.77 2.81±0.76 2.80±0.59 9.88±0.55 9.54±0.53 9.79±0.54 14.15±0.66 14.12±0.55 14.05±0.71 9.03±1.61 9.23±1.78 8.90±1.36

1.3 观察指标及评价标准

本研究的主要观察指标：FPG，2hPG，HbA1c，用药依从性，不良反应发生率，患者满意度。

其中，用药依从性的调查方法为：根据Morisky推荐标准，调查问卷内容采用自行设计的4道是非题确定患者的用药依从性：①是否遵医嘱固定每天的用药次数；②是否遵医嘱要求规范用药时间；③是否遵医嘱要求固定用药剂量；④是否遵医嘱要求坚持长期用药。评价标准如下：若4个答案均为“是”视作“依从性好”，否则视为“依从性差”，干预结束后分别计算各组用药依从性百分率，即用药依从性=（用药依从性好的例数/该组例数）×100%。调查前，临床药师对患者进行问卷的规范化填写指导。

患者满意度的评价方面，主要包括医疗过程和药学指导过程，两项满分各10分，均使用格式统一的记录表填写。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差表示，多组间比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 干预半年后三组患者血糖控制指标和用药依从性的情况

三组患者均能顺利完成整个疗程。DM-c组患者分别与DM-a和DM-b两组患者比较，FPG、2hPG和HbAlc水平明显降低，用药依从性显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 三组患者治疗半年后血糖控制指标和用药依从性的情况

表2 三组患者治疗半年后血糖控制指标和用药依从性的情况

注：t1、χ21、P1：DM-c组与DM-a组比较；t2、χ22、P2：DM-c组与DM-b组比较；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h血糖；HbAlc：糖化血红蛋白

组别例数FPG（mmol/L）2hPG（mmol/L）HbAlc（%）用药依从性（%）DM-a DM-b DM-c t1/χ21值P1值t2/χ22值P2值P值30 30 30 8.66±2.01 8.36±1.46 7.35±1.21 2.988＜0.05 2.516＜0.05＜0.05 12.88±1.44 12.55±1.52 11.05±1.30 2.502＜0.05 2.238＜0.05＜0.05 8.62±1.20 8.05±1.15 7.44±0.73 5.508＜0.05 3.565＜0.05＜0.05 69 76 88 10.655＜0.05 5.816＜0.05＜0.05

2.2 干预半年后三组患者满意度和不良反应发生的情况

DM-c组分别与DM-a和DM-b两组患者相比较，医疗过程方面的患者满意度无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05），但是DM-c组的药学指导方面的患者满意度显著提高，同时不良反应发生率显著降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 干预半年后三组患者满意度和不良反应发生的情况

3 讨论

开展药物咨询干预得到持续稳定控制的血糖水平，能大大降低糖尿病微血管等并发症的发生率，且能有效遏制大血管并发症的发展。然而，2012年国内学者武阳丰等[5]发现，我国糖尿病患者的被知晓率和治疗率较低，分别为33%和27%。造成这一现象的表面原因是患者的用药不规范，未能严格遵医嘱要求规范用药次数、用药时间、持续疗程和用药剂量，以致造成病情反复甚至加重。笔者分析其根本原因主要有以下几点：①可执行性不强，即医嘱上的用药方案繁琐复杂，患者难以执行；②认知度不高，即患者对药物治疗的基本知识的认知程度不够；③可重复性不足，即药物联用的品种数目较多，对于记忆力不好的糖尿病患者，尤其是老年患者，处方中的药物难以被重复记得，容易造成服药品种的遗漏。由于患者的用药依从性差，血糖水平的控制自然不够理想，同时药品不良反应的发生概率大大提高。因此，临床药师积极开展药物咨询干预、建立患者药历信息、加强医、药、护、患四者沟通、定期进行糖尿病等慢性病药物治疗及健康教育讲座、定期电话随访，从而合理提高老年糖尿病患者用药依从性，显得相当必要。事实上，近年来，临床药师参与糖尿病老年患者用药干预已经成为重要的、新型的发展趋势[6-8]。

本研究中结果显示，经过临床药师长达半年的药物咨询干预后，与DM-a和DM-b两组患者比较，DM-c组患者FPG、2hPG和HbAlc水平明显降低，用药依从性均显著提高，差异有统计学意义（P＜0.05）。相关研究表明，我国糖尿病患者的血糖水平的控制达标比例不足十分之一，且并发症和不良反应的发生率远高于欧美地区，大部分原因集中体现在患者用药依从性差方面[9-10]。而本研究中DM-c组的用药依从性得到大幅度的提高，说明临床药师的药物咨询干预手段发挥了必不可少的作用，这一结论与沈春莲等[11]的报道相吻合。

另外，笔者在患者满意度调查结果中发现，分别与DM-a和DM-b两组患者相比较，DM-c组在医疗过程方面的患者满意度均无明显区别，差异无统计学意义（P＞0.05），但是DM-c组在药学指导方面的患者满意度均显著提高，同时ADE发生率显著下降，差异有统计学意义（P＜0.05）。究其原因，笔者分析如下：三组患者在接受研究期间对我院医疗过程的服务评价均比较高，然而，由于DM-a和DM-b两组中未有临床药师的药物咨询干预，患者仅从主治医生和护理人员方面得到的药学专业知识极少，故药学指导方面的患者满意度评分极低；而DM-c组在接受主治医师的临床治疗和护理人员的指导同时，额外从临床药师得到的关于处方中各类药物的基础知识更为充分，如相应药物的适应证、常见的不良反应及其简易应对措施，以及用药依从性的重要性等，这些面对面的药学咨询服务，不仅能让患者更清楚自身的病情及其治疗方向，甚至在疾病条件允许的条件下让患者参与自己治疗方案的制订过程，增强患者的信心，从而更好地配合临床医师对其血糖水平的控制，提高治疗效果，而且还能大幅度提升患者满意度，最大限度减少了医疗纠纷的发生，同时减低不良反应的发生率，进一步提高用药安全性，与国内相应研究结果相一致[12-15]。

对国内医院内分泌专科临床药师的工作，笔者建议可按照以下药学咨询服务路径开展：第一步，在住院的第1天至第2天，制订新入院患者的药学咨询服务内容，包括：①初步药学评估；②记录用药史；③评估初始用药方案，制订药学监护计划；④记录药历。第二步，在住院第2天至出院前1天，做到以下基础专业知识的宣传教育：①基础知识教育，2型糖尿病患者基础治疗药物的用法用量、给药途径、药物相互作用、常见不良反应及其简易应对措施；②住院期间药学监护，主要包括常规ADE监护和结合特殊体质老年患者药代动学特点的监护；③用药咨询服务，包括用药变更的咨询。第三步，在出院当日，做到以下教育内容：①出院前带药注意事项，体现在附有用药方法、监测指标和生活方式注意事项等内容的药学教育卡片上面；②对必要的随访患者做好随访计划。

[1]沈犁，贾培红，郭晓惠.门诊开展糖尿病教育的效果评价[J].中国健康教育，2012，18（4）：223-225.

[2]刁建华，孙景.糖尿病教育在糖尿病治疗中的效果分析[J].中国康复医学杂志，2004，19（2）：137-138.

[3]郎奕，张娜.药学服务对糖尿病患者用药依从性和血糖控制的影响[J].中国药师，2013，28（9）：1049-1050.

[4]Uinted Kingdom Prospective DiabtesStudy Group.Tightblood pressure control and fist of macrovasccular and microvascular complications in type 2 diabetes（UKPD：38）[J].BMJ，1998，317（7160）：703-713.

[5]武阳丰，谢高强，李莹，等.中国部分中年人群糖尿病患病率、知晓率、治疗率及控制率现况调查[J].中华流行病学杂志，2012，26（8）：564-565.

[6]曹贤芹，张静，庄丽琼，等.门诊患者药物品牌内涵响应对用药选择及依从性的影响[J].今日药学，2011，21（7）：444-446.

[7]刘进先，张晓萌，张华.从患者用药的依从性看执业药师指导用药的必要性[J].中国药师，2013，27（10）：820-821. [8]聂建军，盛晓燕.综合干预措施对糖尿病患者用药依从性影响的研究[J].医药论坛杂志，2010，3l（23）：131-133. [9]计成，葛卫红.糖尿病患者用药依从性的多因素分析[J].中国药房，2010，21（45）：4307-4308.

[10]薛瑞，曹军华，章激，等.药物咨询干预与老年糖尿病患者用药依从性的关系[J].中国药房，2012，23（42）：4004-4005.

[11]沈春莲，陆少峰，李骏，等.临床药师干预对老年糖尿病住院患者血糖控制和用药依从性的影响[J].今日药学，2013，23（5）：285-287.

[12]聂建军.糖尿病患者用药依从性综合干预及效果评价[J].中国药房，2011，22（34）：3247-3248.

[13]徐会萍，郑玉梅，刘敬珍.综合护理干预对老年糖尿病患者的影响[J].护理实践与研究，2006，3（5）：6-8.

[14]王志忠，王亚平，杨斌等.路径化管理对社区糖尿病患者治疗依从性的影响及治疗效果分析[J].中国医药导报，2014，（27）：48-52，57.

[15]时甲佳，滕磊，倪娟，等.应用健康教育路径对住院糖尿病患者服药依从性的影响[J].中国医药导报，2012，9（31）：128-130.

[16]梁婵波，黄健宁，黄彩颜.联合干预模式对2型糖尿病患者药物治疗依从性的影响[J].护理实践与研究，2009，6（16）：12-14.

[17]闫艳琴.药物咨询干预与老年糖尿病患者用药的依从性[J].内蒙古中医药，2014，6（19）：115-116.

Analysis on the Effect of Clinical Pharmacist Intervening Drug Compliance in Aged Patients with Diabetes Mellitus

LIANG Jianweng XIE Hao LING Yongyan
Department of Pharmacy,the Sixth People's Hospital of Huizhou City,Huizhou 516211,China

ObjectiveTo explore and analyse the improvement and clinical effect of drug compliance in aged patients with diabetes mellitus after adding clinical pharmacist intervention to provide new ideas for improving drug compliance in aged patients with diabetes mellitus.MethodsNinety elder patients with diabetes mellitus who were treated in the Special Outpatient of Diabetes,Sixth People's Hospital of Huizhou from January to March 2014 were selected as research objects.They were divided into three groups randomly,with 30 cases in each group.DM-a group were treated with routine treatment,patients and their family members in DM-b group were intervened while taking routine treatment at the same time,DM-c group were given pharmaceutical careintervention by clinical pharmacist on the basis of DM-b group.Patients in DM-b group and DM-c group were intervened in the first treatment on the basis of voluntary. FPG,2hPG and HbA1cof the three groups were detected and record after treatment for half a year.Drug compliance and satisfactory degree were investigated,and ADE was observed during intervention period.ResultsPatients in three groups fulfilled the period of treatment successfully.In DM-c group,compared with patients in DM-a group and DM-b group,FPG[(7.35±1.21)vs(8.66±2.01),(8.36±1.46)mmol/L],2hPG[(11.05±1.30)vs(12.88±1.44),(12.55±1.52)mmol/ L]and HbAlclevel[(7.44±0.73)%vs(8.62±1.20)%,(8.05±1.15)%]of patients significantly decreased,the drug compliance significantly increased(88%vs69%,76%),the differences were statistically significant(P＜0.05),patients'satisfaction had no difference in terms ofthe whole medicalprocess[（8.01±0.88）vs（7.74±0.63）,（7.75±0.65）scores],the difference was not statistically significant(P＞0.05),however,patients'satisfaction in terms of pharmaceutical guidance significantly improved[(8.65±0.64)vs(2.88±0.43),(2.97±0.61)scores],and incidence of ADE significantly decreased at the same time(3.3%vs16.7%,13.3%),the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionProviding Pharmacy consultationintervention for aged patients with diabetes mellitus can significantly improve patients'drug compliance,reduce invisible medication errorsin maximum,improve the effectiveness of medicine and relieve patients'financial burden and it deserves widespread clinical applications.

Drug compliance intervention;Diabetes mellitus;Drug compliance

R969.3

A

1673-7210（2015）07（b）-0129-04

2015-04-10本文编辑：苏畅）

广东省惠州市科技计划项目（2014Y201）。

梁建翁（1972-），男，副主任药师，惠州市第六人民医院药学部主任；研究方向：药事管理和临床药学。