胰腺囊性肿瘤39例临床分析

张育森 鲍世韵▲ 孙枫林 刘嘉林 马扬 刘利平 龚静山 刘汉勇

1.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院肝胆胰外科，广东深圳518020；

2.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院放射科，广东深圳518020；

3.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院病理科，广东深圳518020

胰腺囊性肿瘤39例临床分析

张育森1鲍世韵1▲孙枫林1刘嘉林1马扬1刘利平1龚静山2刘汉勇3

1.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院肝胆胰外科，广东深圳518020；

2.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院放射科，广东深圳518020；

3.暨南大学第二临床医学院深圳市人民医院病理科，广东深圳518020

目的探讨胰腺囊性肿瘤临床特点及治疗方法。方法回顾性分析2004年1～12月深圳市人民医院收治的39例胰腺囊性肿瘤病例的临床资料，包括诊断、治疗方案、病理结果以及随访情况。结果39例胰腺囊性肿瘤中，导管内乳头状黏液性肿瘤（IPMN）10例（25.6%），黏液性囊腺瘤（MCN）7例（17.9%），浆液性囊腺瘤（SCN）12例（30.8%），实性假乳头状瘤6例（15.4%），无功能性神经内分泌肿瘤4例（10.3%）。患者无特征性的临床表现；CT和MRI对胰腺囊性肿瘤的鉴别诊断具有重要的意义。39例中手术治疗30例，B超引导下穿刺活检1例，内镜下胰管支架内引流2例，保守治疗6例。胰腺囊性肿瘤术后并发症总发生率为33.3%，无手术死亡病例。所有患者随访3～60个月，1例发生术后远处转移；保守治疗及内引流术患者均有不同程度肿瘤进展或症状反复。结论CT及MRI是胰腺囊性肿瘤术前诊断的主要手段；胰腺囊性肿瘤总体预后好，主张积极手术，功能保留性手术及腹腔镜手术值得临床推广。

胰腺囊性肿瘤；诊断；治疗

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasms，PCNs）是一组呈囊性或囊实性的胰腺占位性病变，主要包括浆液性囊腺瘤（serous cystic neoplasm，SCN）、黏液性囊性肿瘤（mucinous cystic neoplasm，MCN）、导管内乳头状黏液性肿瘤（intraductal papillary mucinous neoplasm，IPMN）、实性假乳头状肿瘤（solid pseudopapilary neoplasm，SPN）以及部分胰腺神经内分泌肿瘤（neuroendocrine tumor，pNET）。这类疾病的诊断、治疗及随访备受临床医师的关注，现对39例PCNs患者的临床资料进行分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2004年1～12月深圳市人民医院（以下简称“我院”）共收治PCNs患者39例。其中男15例，女24例；IPMN 10例（25.6%），MCN 7例（17.9%），SCN 12例（30.8%），SPN 6例（15.4%），无功能性神经内分泌肿瘤4例（10.3%）；IPMN及SPN男女比例为1∶1，86%的MCN为女性病例，75%的SCN及pNET为女性；年龄22～84岁，平均49岁。

1.2 方法

统计分析所有患者的临床表现、辅助检查资料、诊断、治疗方案、病理结果以及随访情况。诊断依据影像学与病理学结合的方法进行诊断。依据患者全身状况、手术意愿及肿瘤的性质、部位决定治疗方案。

2 结果

2.1 临床表现

临床表现无特异性，与肿瘤部位、大小及类型有关，主要包括腹痛12例（其中有3例表现为急性胰腺炎腹痛）、腹胀或腹部不适5例、黄疸4例、消瘦1例、腹部肿块2例，因其他疾病或体检行影像学检查时发现12例。

2.2 辅助检查

本组病例中均完善肝功能、血淀粉酶、癌胚抗原（CEA）、糖抗原199（CA199）、糖抗原125（CA125）、甲胎蛋白（AFP）、B超、CT和/或MR等检查。有3例患者因腹痛发作入院，查血淀粉酶均较正常值升高3倍以上。4例黄疸患者查肝功能均提示梗阻性黄疸。有2例IPMN患者CA199升高，其中1例随访病例初始查CA199正常范围，后复查发现胰体部肿物增大，CA199升高至250 U/mL（正常0～39 U/mL）。其余患者肿瘤标志物均在正常范围。影像学对于PCNs的鉴别诊断具有重要的意义。本组病例中，超声、CT和MRI对PCNs的诊断正确率分别达到85%、90%和94%，对区分组织学类型的准确率分别为35%、52%和58%。见图1。

2.3 治疗方案

本组病例有30例患者施行了手术，1例行穿刺活检，2例行胰管支架内引流术，6例行保守随访治疗。手术患者具体手术方式依据肿瘤的部位、大小以及有无周围组织累及决定，原则上尝试行功能保留性胰腺切除手术（节段胰腺切除、保留脾脏的胰体尾切除术和肿瘤剜除术），并积极开展腹腔镜手术；术中依据术中所见、冰冻切片检查，确定最终手术方式。本组手术病例中行胰头十二指肠切除术11例；胰体尾切除术12例（其中腹腔镜手术8例，保留脾脏的胰体尾切除术8例）；节段性胰腺切除、胰腺空肠Roux-en-Y吻合术4例；肿瘤剜除术1例（腹腔镜手术）。行功能保留性胰腺手术均为非侵袭性囊性肿瘤病例。术后总发生率为33.3%，其中，胰瘘10例（胰头十二指肠切除术2例，节段胰腺切除术2例，腹腔镜胰体尾切除术6例），其他并发症（包括胃动力障碍、消化道出血、胆漏、胆总管损伤等）的累计发生率为10.3%，无围术期死亡病例。本组病例中有1例患者诊断SCN可能，予行B超引导性穿刺活检，病理证实为SCN。2例患者诊断为IPMN，因全身条件差伴有胰管高压症状（上腹痛）予行ERCP、胰管支架内引流术。6例患者予以保守治疗，其中2例患者诊断IPMN，建议行手术治疗，但患者拒绝，定期随访间中有上腹痛发作；3例患者系高龄无法耐受手术，1例患者首次住院为急性胰腺炎发作，MR提示胰尾部IPMN，建议择期手术，但患者尚未返院手术。

2.4 病理结果及随访

39例患者中共有31例获得病理结果，其中1例系B超引导下穿刺活检，病理为SCN。30例手术患者术后病理证实MCN 5例（1例为黏液性囊腺癌），IPMN 5例（主胰管型1例，混合型3例，分支型1例），SCN 10例，SPN 6例，pNET 4例（1例为无功能性神经内分泌肿瘤伴有周围组织浸润）。所有患者随访3～60个月，1例胰头无功能神经内分泌肿瘤患者术后5年出现肺部转移，行介入射频治疗。黏液性囊腺癌患者已随访半年，未见局部或远处转移。保守治疗6例患者中，有3例为IPMN，随访1～2年有急性复发性胰腺炎发作。2例IPMN患者行内引流术术后胰管高压症状所致上腹痛有所缓解，但其中1例者随访1年出现上腹痛加重，MR提示肿物较前明显增大，考虑IPMN恶变可能，建议穿刺活检，患者及家属拒绝，现予以吗啡镇痛及胰酶胶囊对症治疗。39例胰腺囊性肿瘤临床资料见表1。

3 讨论

PCNs主要包括SCN、MCN、IPMN、SPN及囊性神经内分泌肿瘤（CNEN），目前对这类疾病的自然史和发病机制尚未完全阐明。随着医学影像学的发展，PCNs的检出率逐年增加。由于PCNs患者常无明显临床症状，故仍缺乏准确的流行病学数据，总体而言PCNs的偶然检出率大概在10%[1]，约30%的PCNs患者年龄＞70岁[2]。SCN以微囊型占多数，切面呈蜂窝状，由多个小囊组成，囊内充满浆液，一般认为SCN是无恶性倾向的完全良性病变。MCN多为单房、巨囊、厚壁，与胰管不相通，多见于女性，病理学上可见卵巢样间质，恶变率约20%。IPMN依据胰管扩张的部位分为主胰管型、分支胰管型和混合型3种类型，随着影像学的进步及认识的提高，检出率逐年增高，占PCNs的比例可达36%[3]。2010年WHO根据病变进展将IPMN和MCN分为低/中级别异型增生、高级别异型增生和浸润性癌。SPN好发于年轻女性，常单发，病变可呈实性、囊实性或囊性，目前病理学将其归为低度恶性肿瘤，大部分SPN为非浸润性的。CNEN属于pNETs的一种特殊类型，检出率也逐年增加，现约占PCNs的8%，多为无功能性NET[4]；同时有研究表明，CNEN患者中诊断多发性内分泌瘤病1型（MEN-1）的比例是实性神经内分泌肿瘤患者的2～3倍[5]。

表1 39例胰腺囊性肿瘤临床资料（例）

PCNs的诊断主要依靠影像学。腹部超声可用于PCNs的筛查，可区分囊实性病变，确定肿瘤的位置、分隔及乳头等成分，但受肠气影响其敏感性较低。超声引导下经皮穿刺获取囊液及囊壁组织进行生化、细胞学诊断可提供更多信息。CT及MR可对PCNs进行定性及定位诊断并为手术方案提供重要参考。SCN多为微囊，呈蜂窝状，囊壁薄，中心可见星状瘢痕伴钙化，不与胰管相通；MCN多单发，囊壁较厚，呈橘皮样切面，可见蛋壳样钙化、分隔及壁结节伴强化，囊腔与胰管不相通；IPMN表现为主胰管或分支胰管扩张，囊实性混合，边界清晰，可见壁结节，囊肿与胰管相通是其与SCN、MCN等其他PCNs鉴别的重要特征；SPN的典型影像学特征是单发、界清、包裹良好、质地不均、血管密度低的占位病变，伴中央或散在坏死灶，囊壁多较厚伴强化，约1/3可见钙化。CNEN的CT或MR表现缺乏特异性，若为功能性NEN则可表现为病灶的明显强化。随着超声内镜（EUS）的普及以及EUS-FNA的运用，对PCNs的诊断及鉴别诊断具有重要意义[6]。PET有时对诊断有帮助，但是并不作为常规检查。

术前良恶性鉴别困难、穿刺病理的假阴性以及胰腺手术较高的并发症率及一定的病死率使PCNs的治疗目前还存在争议。随着认识的提高，现已不提倡对所有PCNs均行手术切除[7-8]。对于有症状、肿瘤大于3 cm、存在附壁结节或实性成分、存在中间分隔、血清标志物分析阳性或囊液细胞学可疑恶性的均建议手术[9-13]，而没有上述表现的肿瘤的恶变概率＜2%，与胰腺手术的病死率相当[3]，可密切随访。根据以上标准，本组病例中对30例患者施行了手术。此外，有1例患者MR提示胰头囊实性占位，直径约6.1 cm×5.7 cm，其内可见多发点状钙化，考虑SCN可能大，行B超引导性穿刺活检病理证实为SCN，予定期随访3年，肿物无明显增大，但有持续上腹饱胀感。行胰管支架内引流的2例患者分别诊断为主胰管型IPMN及混合型IPMN，术前考虑患者高龄，基础病多，有反复的胰管高压所致的上腹痛症状而行姑息性内引流术，ERP证实术前诊断，术后患者胰管高压症状有所缓解，其中1例患者随访1年后出现肿物明显增大并有上腹痛加重，考虑IPMN恶变可能，予以吗啡镇痛及胰酶胶囊对症支持治疗。随访病例中有3例患者系因胆石症住院发现胰腺囊性占位，1例诊断SCN，2例诊断MCN，考虑患者高龄，同时胰腺疾患未引起明显症状，无恶变表现，予以保守观察。

当前，腹腔镜微创技术越来越多地应用到PCNs的诊断和治疗中，大量临床病例报道显示了其安全性及有效性，具有创伤小、并发症少、术后恢复快等优点[14]，我院自2000年开始积极开展腹腔镜手术，目前对于胰体尾的良性肿瘤，腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术已成为我院的标准术式。伴随损伤控制性外科理论的不断拓展，保留器官功能的胰腺切除术也应运而生，如今已成熟应用于PCNs的手术中，包括胰腺中段切除术、保留脾脏的胰体尾切除术及胰腺肿瘤剜除术等[15]，本组患者中共有15例施行了保留胰腺功能手术（其中有10例是在腹腔镜下进行的），除1例发生胆道损伤外，其余病例手术效果良好。

胰腺手术难度大，并发症的发生率高（30%～50%）且多样，其中胰瘘发生率最高，本组病例中腹腔镜胰体尾切除术胰瘘的发生率（54.5%）要高于其他开腹术式，可能与手术技巧、腔镜下切割闭合器离断组织后难以保证完全闭合脆弱的胰腺组织等有关；而whipple术后胃瘫的发生率为36.3%，消化道出血比率为9%。另有1例患者因胰颈部SPN行胰颈部切除+远端胰腺空肠吻合术，术后患者出现梗阻性黄疸，后再手术证实系胆总管胰腺段狭窄而行胆肠吻合术，这警示术中注意保护周围组织，尤其是进行胰头颈部保留功能性手术。

总而言之，PCNs的发现率有升高趋势，术前定性诊断较困难，CT及MRI是PCNs术前诊断的主要手段；内镜超声下细针穿刺（EUS-FNA）已经成为此类病变常用的诊断方法之一（淀粉酶、CEA水平、DNA分析和细胞学检查）；PCNs总体预后好，对于符合手术标准并且耐受手术的患者应主张积极手术，功能保留性手术及腹腔镜手术值得临床推广。

[1]Lee KS，Sekhar A，Rofsky NM，et al.Prevalence of incidental pancreatic cysts in the adult population on MR imaging[J].Am J Gastroenterol，2010，105（9）：2079-2084.

[2]Kimura W，Nagai H，Kuroda A，et al.Analysis of small cystic lesions ofthe pancreas[J].Int J Pancreatol，1995，18（3）：197-206.

[3]Gaujoux S，Brennan MF，Gonen M，et al.Cystic lesions of the pancreas：changes in the presentation and management of 1424 patients at a single institution over a 15-year time period[J].J Am Coll Surg，2011，212（4）：590-600.

[4]Valsangkar NP，Morales-Oyarvide V，Thayer SP，et al.851 resected cystic tumors of the pancreas：a 33-year experience at the Massachusetts General Hospital[J].Surgery，2012，152（3 Suppl 1）：S4-S12.

[5]Bordeianou L，Vagefi PA，Sahani D，et al.Cystic pancreatic endocrine neoplasms：a distinct tumor type?[J].J Am Coll Surg，2008，206（3）：1154-1158.

[6]《中华胰腺病杂志》编辑委员会.我国胰腺囊性肿瘤共识意见（草案2013，上海）[J].中华胰腺病杂志，2013，13（2）：79-90.

[7]Spinelli KS，Fromwiller TE，Daniel RA，et al.Cystic pancreatic neoplasms：observe or operate[J].Ann Surg，2004，239（5）：651-657.

[8]Walsh RM，Vogt DP，Henderson JM，et al.Natural history of indeterminate pancreatic cysts[J].Surgery，2005，138（4）：665-670.

[9]Sahani DV，Saokar A，Hahn PF，et al.Pancreatic cysts 3 cm or smaller：how aggressive should treatment be?[J]. Radiology，2006，238（3）：912-919.

[10]Allen PJ，D'Angelica M，Gonen M，et al.A selective approach to the resection of cystic lesions of the pancreas：results from 539 consecutive patients[J].Ann Surg，2006，244（4）：572-582.

[11]Ferrone CR，Correa-Gallego C，Warshaw AL，et al.Current trends in pancreatic cystic neoplasms[J].Arch Surg，2009，144（5）：448-454.

[12]O'Toole D，Palazzo L，Hammel P，et al.Macrocystic pancreatic cystadenoma：The role of EUS and cyst fluid analysis in distinguishing mucinous and serous lesions[J]. Gastrointest Endosc，2004，59（7）：823-829.

[13]Maire F，Voitot H，Aubert A，et al.Intraductal papillary mucinous neoplasms of the pancreas：performance of pancreatic fluid analysis for positive diagnosis and the prediction of malignancy[J].Am J Gastroenterol，2008，103（11）：2871-2877.

[14]戴梦华，刘尚龙.腹腔镜在胰腺囊性肿瘤治疗中的应用及评价[J].中国实用外科杂志，2013，33（6）：460-462.

[15]孙备，李乐.胰腺囊性肿瘤外科治疗术式选择—保留器官功能的胰腺切除术[J].中国实用外科杂志，2013，33（6）：529-532.

Clinical analysis of 39 cases with pancreatic cystic neoplasms

ZHANG Yusen1BAO Shiyun1▲SUN Fenglin1LIU Jialin1MA Yang1LIU Liping1GONG Jingshan2LIU Hanyong3

1.Department of Hepatobiliary Pancreas Surgery,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University,Guangdong Province,Shenzhen 518020,China;2.Department of Radiology,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University,Guangdong Province,Shenzhen 518020,China; 3.Department of Pathology,Shenzhen People's Hospital The Second Clinical Medical College of Ji'nan University, Guangdong Province,Shenzhen 518020,China

ObjectiveTo investigate the clinical features and treatment of pancreatic cystic neoplasms(PCNs).MethodsThe clinical data including diagnosis,treatment,pathology and follow-up of 39 cases of pancreatic cystic neoplasm from January 2004 to December 2014 in Shenzhen People's Hospital were retrospectively analyzed.Results10 patients were diagnosed with intraductal papillary mucinous neoplasm,7 cases with mucinous cystic neoplasm,12 cases with serous cystadenomas,6 cases with solid pseudopapilary neoplasm,and 4 cases with nonfunctional neuroendocrine neoplasm.Patients with pancreatic cystic neoplasm had no specific clinical feature.Computed tomography(CT)and magnetic resonance imaging(MRI)were of great importance for the differential diagnosis of PCNs.30 patients underwent operation,1 patient underwent ultrasound guided puncture biopsy.2 patients underwent endoscopic stent drainage of the pancreatic duct and 6 patients underwent expectant treatment.The incidence rate of postoperative complications was 33.3%,no patients died during peroperative period.All patients were followed-up for 3 to 60 months.Postoperative metastasis was found in 1 patient.Patients with expectant treatment and internal drainage underwent tumor progression or developed symptom relapse during surveillance.ConclusionCT and MRI are the main methods to diagnose PCNs.Operation is advocated according to good prognosis of PCNs.Function-reserved operation or laparoscopic operation is recommended.

Pancreatic cystic neoplasms;Diagnosis;Treatment

R735.9

A

1673-7210（2015）07（b）-0101-04

2015-02-23本文编辑：张瑜杰）

▲通讯作者