术前促性腺激素释放激素激动剂治疗对子宫内膜异位症患者血清学指标及内膜组织相关基因表达的影响

闵小佳 厉碧荣 李劼

湖南省人民医院妇科，湖南长沙410000

术前促性腺激素释放激素激动剂治疗对子宫内膜异位症患者血清学指标及内膜组织相关基因表达的影响

闵小佳 厉碧荣 李劼

湖南省人民医院妇科，湖南长沙410000

目的分析术前促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）治疗对子宫内膜异位症患者血清学指标及内膜组织相关基因表达的影响。方法选择于2012年12月～2014年12月在湖南省人民医院住院治疗的子宫内膜异位症患者82例作为研究对象，按照随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组各41例。观察组患者接受术前GnRH-a联合腹腔镜治疗，对照组患者接受单纯腹腔镜治疗。比较两组患者的激素水平、疾病相关指标及复发相关指标、内膜组织基因表达等情况差异。结果观察组患者接受治疗后的雌二醇、卵泡刺激素、孕激素、黄体生成素水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者接受治疗后的CA125、CA199、基质金属蛋白酶抑制剂-1、血管内皮生长因子水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；观察组患者的内皮型一氧化氮合酶、CD34、LIvin表达水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论术前GnRH-a治疗有助于降低子宫内膜异位症患者的激素水平，有利于腹腔镜手术的病灶彻底切除，降低术后复发可能性。

子宫内膜异位症；GnRH-a治疗；激素水平；基因表达

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是临床痛经及不孕的主要原因之一，是指内膜细胞种植在不正常位置而形成的一种女性常见妇科疾病，好发于24～40岁的育龄期女性，患者可表现出痛经、月经异常、不孕等临床症状。一般认为病变体积较大或者发生在其他部位的子宫内膜异位结节，体积在2 cm以上者，不易用药物控制病情，需手术治疗，而目前腹腔镜手术是首选的治疗方式。由于重度EMs病变广泛，可以伴有严重粘连，增加腔镜下分离及清除病灶的难度，可能会造成病灶遗留，增加术后复发概率、降低手术治疗效果[1]。促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）是目前认为可以显著增加腹腔镜手术效果，降低手术难度的药物，其被称为“药物性卵巢切除”，使用后早期可以使患者体内激素水平达到类绝经期水平，迅速缩小病灶，增加腹腔镜手术切除异位内膜的彻底性[2]。本研究主要分析术前GnRH-a治疗对子宫内膜异位症患者血清学指标及内膜组织相关基因表达的影响，具体报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年12月～2014年12月于湖南省人民医院接受住院治疗的EMs患者82例为研究对象，均具有典型症状且影像学检查见低回声暗区的盆腔包块，所有患者及家属在了解研究过程后均签署知情同意书。按照随机数字表法将所有入组患者分为观察组及对照组，每组各41例。观察组患者年龄29～46岁，平均（37.28±4.81）岁，病程4～28个月，平均（7.12± 0.74）个月；对照组患者年龄30～45岁，平均（36.15± 4.63）岁，病程6～26个月，平均（7.57±0.93）个月。两组患者的基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

两组患者均接受腹腔镜手术治疗，建立CO2气腹后置入相关器械，术中行盆腔全面探查，松解盆腔粘连，伴巧克力囊肿者行卵巢表面打孔并吸净其中巧克力样液体、剥离囊肿。对于较小病灶可以直接切除，部分患者需行输卵管造口及成形术。观察组患者在腹腔镜手术前接受GnRH-a治疗，具体如下：月经第1天肌内注射GnRH-a 3.6 mg，以后每月1次，持续3个月经周期。对照组患者单纯接受腹腔镜子宫异位内膜剥离治疗，围术期不添加其他药物。

1.3 观察指标

1.3.1 激素水平接受不同治疗前后，抽取患者外周静脉血，采用放射免疫法测定血清雌二醇（E2）、卵泡雌激素（FSH）、孕激素（P）、黄体生成素（LH）等水平。

1.3.2 疾病相关指标及复发相关指标接受不同治疗前后，抽取患者外周静脉血，采用酶联免疫吸附法测定疾病相关指标CA125、CA199，复发相关指标基质金属蛋白酶抑制剂-1（TIMP-1）、血管内皮生长因子（VEGF）水平。

1.3.3 内膜组织基因表达治疗前及术中均留取子宫内膜组织，测定其中内皮型一氧化氮合成酶（eNOS）、CD34、LIvin蛋白的表达情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 激素水平

治疗前两组患者的血清激素水平差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者的激素水平均低于治疗前，且观察组患者的E2、FSH、P、LH水平明显低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者治疗前后血清激素水平比较

表1 两组患者治疗前后血清激素水平比较

注：E2：雌二醇；FSH：卵泡雌激素；P：孕激素；LH：黄体生成素

组别E2治疗前治疗后FSH治疗前治疗后P治疗前治疗后LH治疗前治疗后观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值431.82±82.15 433.09±76.53 0.183＞0.05 123.18±18.23 276.92±23.74 7.923＜0.05 12.04±2.15 12.13±2.09 0.163＞0.05 5.12±0.83 9.12±1.03 7.702＜0.05 24.72±3.11 24.69±3.02 0.213＞0.05 10.93±1.73 18.63±2.63 8.274＜0.05 8.31±1.02 8.27±1.17 0.193＞0.05 4.13±0.62 6.73±0.93 6.395＜0.05

2.2 疾病相关指标及复发相关指标

治疗前两组患者疾病相关指标及复发相关指标值差异无统计学意义（P＞0.05），两组患者治疗后的疾病相关指标及复发相关指标值低于治疗前，且观察组患者的CA125、CA199、TIMP-1、VEGF水平均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后疾病相关指标及复发相关指标比较

表2 两组患者治疗前后疾病相关指标及复发相关指标比较

注：TIMP-1：基质金属蛋白酶抑制剂-1；VEGF：血管内皮生长因子

组别CA125（U/mL）治疗前治疗后CA199（U/mL）治疗前治疗后TIMP-1（ng/mL）治疗前治疗后VEGF（pg/mL）治疗前治疗后观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值42.15±5.33 41.76±4.97 0.182＞0.05 19.79±2.32 33.15±3.83 7.274＜0.05 40.67±5.15 40.29±5.09 0.214＞0.05 20.33±2.74 33.73±3.85 8.274＜0.05 80.77±6.83 79.64±7.09 0.284＞0.05 35.78±3.61 56.77±5.81 7.273＜0.05 197.27±11.83 196.38±12.45 0.131＞0.05 123.17±9.24 152.18±11.03 6.395＜0.05

2.3 内膜组织基因表达

疗前两组患者内膜组织基因表达值差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后两组患者的内膜组织基因表达值均低于对照组，且观察组患者的eNOS、CD34、LIvin表达水平显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后的内膜组织基因表达情况比较

表3 两组患者治疗前后的内膜组织基因表达情况比较

注：eNOS：内皮型一氧化氮合成酶

组别eNOS治疗前治疗后CD34治疗前治疗后LIvin治疗前治疗后观察组（n=41）对照组（n=41）t值P值58.28±1.83 57.93±1.76 0.281＞0.05 21.38±0.73 42.19±1.03 7.242＜0.05 27.18±2.14 27.31±2.38 0.153＞0.05 15.37±1.73 23.18±2.15 6.982＜0.05 132.81±19.28 133.25±18.61 0.118＞0.05 63.29±8.23 101.82±12.31 8.274＜0.05

3 讨论

EMs是一种临床常见雌激素依赖性疾病，主要症状包括盆腔疼痛、不孕以及盆腔包块，多发生于育龄期妇女，也是目前临床不孕症的主要病因之一。腹腔镜手术以其小创伤、少并发症等优势成为治疗EMs的首选方式，单纯的腹腔镜手术治疗虽然可以切除病灶，但是对于术后复发、残留深部病灶等问题难以解决，需联合药物治疗以提高治疗效果[3-4]。GnRH-a属于人工合成的十肽类化合物，与垂体GnRH受体亲和力强，活性较天然GnRH高50～100倍，可以促进垂体细胞释放LH及FSH[5]。GnRH-a用药后以跟高的亲和力率先占用GnRH受体并移入细胞内，除了首次给药后点火效应导致的LH、FSH短暂增高，其后导致细胞膜GnRH受体缺乏，FSH、LH分泌急剧降低，卵泡发育停止，最终体内雌孕激素水平显著降低，造成体内激素水平处于类绝经状态、促进异位子宫内膜萎缩凋亡[6]。1982年Meldrum首次提出将GnRH-a用于EMs治疗，目前较多研究也已经证实GnRH-a可以有效缓解EMs患者临床症状，结合单纯腹腔镜手术可能造成的子宫异位内膜残留的实际，目前较多学者提出可以将GnRH-a与腹腔镜组成联合治疗方式用于EMs患者的治疗，但是此方法的临床效果研究多停留于实验阶段，相关临床报道仍较少[7]。

在本次研究中重点分析了GnRH-a应用与否给患者带来的临床治疗效果差异，主要比较在血清学及子宫内膜基因表达方面的影响。在患者激素水平方面，治疗前两组患者的血清激素水平差异无统计学意义，观察组患者在腹腔镜手术之前应用了GnRH-a，结果发现其术后E2、FSH、P、LH水平明显低于对照组，E2、FSH、P、LH的水平可以直接反应患者的卵巢功能状态，上述结果提示GnRH-a应用后对卵巢的功能抑制作用十分强烈。GnRH-a可以很好的调节垂体分泌作用，也被成为“暂时药物性卵巢切除”，足见其对用药后短期内对卵巢功能抑制的彻底性，与上述结果中各项血清激素水平大幅降低至绝经期水平吻合，通过显著降低患儿激素水平来迅速缩小病灶体积，为后续腹腔镜手术操作创造有利条件，从而达到手术切除彻底及减少术后复发的作用[8-9]。

肿瘤标志物CA199为许多黏膜细胞的组成成分，目前广泛应用于消化系统肿瘤诊断及治疗监测，近年来其在妇产科疾病中的价值已经越来越受到重视，许多学者已经将CA199作为卵巢恶性肿瘤的辅助诊断指标[10]。CA125对于EMs的诊断具有参考价值，在月经期其水平会升高，故在EMs患者中其水平将显著上升。EMs病灶组织与肿瘤细胞的生长方式极为类似，故TIMP-1、VEGF均可作为子宫内膜侵袭转移能力的客观指标，用于判断治疗后的复发情况[11]。上述结果显示治疗前两组患者的各项指标水平无统计学差异，观察组患者治疗后的CA125、CA199、TIMP-1、VEGF水平均显著低于对照组，可见GnRH-a联合腹腔镜手术可以更为彻底的切除病灶，也为减少远期疾病复发奠定了良好的基础[12]。

近年来的理论认为，GnRH-a不仅可以通过经典途径（垂体分泌效应）抑制内膜细胞生长，还能够直接作用于内膜细胞本身发挥作用[13-14]。CD34为血管内皮细胞的特异性标志物，可以反映子宫内膜新生毛细血管的生长情况，其水平越高水平新生毛细血管越丰富[15]。已经有研究发现正常子宫内膜与异位子宫内膜中均有CD34表达，但是异位子宫内膜中的CD34表达量明显更为丰富，说明异位子宫内膜具有更强的种植生长能力。eNOS主要分布于神经细胞及内皮细胞中，为生理情况下合成NO的主要来源，已经有研究证实在EMs患者的子宫内膜上皮中，eNOS表达较正常子宫内膜明显增高。Livin是凋亡抑制蛋白家族的新成员，可以参与细胞凋亡的调控[16-17]。Livin在正常成人的多数终末组织中低表达或者不表达，而在恶性肿瘤组织中则呈高表达，可以阻断细胞凋亡的过程。Alvarado-Díaz等[18]的研究中显示Livin蛋白主要表达于子宫内膜腺上皮细胞的细胞质，在异位子宫内膜中呈高表达。上述研究结果显示，治疗前两组患者的eNOS、CD34、LIvin表达水平均较高，治疗后均有所降低，但是观察组患者的上述指标值降低幅度明显高于对照组，可见GnRH-a联合腹腔镜手术可以更为有效的抑制异位子宫内膜的生长并促进其凋亡，治疗效果较单纯腹腔镜手术更为彻底。

综上所述，术前GnRH-a治疗有助于降低EMs患者的激素水平，有利于腹腔镜手术的病灶彻底切除，同时降低术后复发可能性，值得在日后临床实践中推广应用。

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Effect of preoperative GnRH-a treatment on serological indexes and gene expression related to endometrial tissue of patients with endometriosis

MIN Xiaojia LI Birong LI Jie
Department of Gynecology,Hu'nan Provincial People's Hospital,Hu'nan Province,Changsha 410000,China

ObjectiveTo analyze the effect of preoperative GnRH-a treatment on serological indexes and gene expression related to endometrial tissue of patients with endometriosis.Methods82 cases of endometriosis patients from December 2012 to December 2014 in Hu'nan Provincial People's Hospital were selected as research objects,according to random indicator method,they were divided into observation group and control group,41 cases in each group.Patients of the observation group received preoperative GnRH-a combined laparoscopic treatment,and patients of the control group were treated with pure laparoscopic.The hormone levels,disease related indicators and recurrence of related indicators,endometrial tissue gene expression of two groups were compared.ResultsE2,FSH,P,LH levels of patients in the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);CA125,CA199 and TIMP-1,VEGF of patients in the observation group after treatment were significantly lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05);expression levels of eNOS,CD34,LIvin in the observation group were significantly lower than those of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionPreoperative GnRH-a treatment helps to reduce the hormone levels in patients with endometriosis,is good for removed completely under laparoscopic surgery,and reduces the possibility of postoperative recurrence.

Endometriosis;GnRH-a treatment;Hormone levels;Gene expression

R713.6

A

1673-7210（2015）07（b）-0072-04

2015-03-20本文编辑：任念）