帕罗西汀联合问题解决疗法在脑卒中后抑郁治疗中的效果

龚清平

四川省自贡市第一人民医院神经内科，四川自贡643000

帕罗西汀联合问题解决疗法在脑卒中后抑郁治疗中的效果

龚清平

四川省自贡市第一人民医院神经内科，四川自贡643000

目的探讨帕罗西汀联合问题解决疗法在脑卒中后抑郁治疗中的效果。方法选择2012年1月～2014年12月四川省自贡市第一人民医院神经内科59例脑卒中后抑郁患者为研究对象，采用随机数字表法将其分为观察组（29例）和对照组（30例），对照组患者给予帕罗西汀治疗，观察组患者给予帕罗西汀联合问题解决疗法治疗。治疗前和治疗后6、12周观察并比较两组患者神经功能缺损程度评分（CSS）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分情况；治疗12周对患者进行日常生活活动能力（ADL）评分。结果两组患者治疗后6、12周后HAMD、CSS及ADL评分均较治疗前明显降低，且观察组明显低于对照组（P＜0.05）；治疗后12周，两组患者HAMD评分及CSS评分较治疗后6周明显降低（P＜0.05）。治疗后12周，两组患ADL评分明显优于治疗前，且观察组优于对照组（均P＜0.05）。结论帕罗西汀联合问题解决疗法在脑卒中后抑郁治疗中具有显著疗效，其能促进患者的神经功能恢复，提高患者生命质量，并降低病死率，值得临床推广应用。

帕罗西汀；问题解决疗法；脑卒中后抑郁

近年来，脑卒中后抑郁（poststroke depression，PSD）是发生在卒中后的一种包括多种精神症状和躯体症状的复杂且常见的情感障碍性疾病，影响着脑卒中患者的神经系统等生理功能的恢复。随着我国人口老年化进程的加速，生活水平的不断提高，脑卒中的发病率也逐年攀升，随之而来的便是PSD的高发病率，尽管目前PSD多发生在脑卒中后2个月～1年，关于其发病率各家报道不一，国内近5年来PSD的发病率为17%～70%[1-5]。国外调查研究报道抑郁检出率为36%，Wulsin等[6]对460例脑卒中患者进行了为期1年的随访后发现，52%的患者伴有不同程度的抑郁症状。Lincoln等[7]报道脑卒中后抑郁的患病率为33%。鉴于此，寻找一种安全、有效的治疗方法显得尤为重要。本研究对四川省自贡市第一人民医院（以下简称“我院”）收治的PSD患者进行帕罗西汀联合问题解决疗法，并与单纯使用药物治疗的PSD患者进行比较，现将具体研究报道如下：

1 对象与方法

1.1 纳入标准

①抑郁自评量表（self-rating scale for depression，SDS）标准评分＞3分；②无危及生命的心肺功能疾病；③无明确的精神疾病史和精神疾病家族史；④意识清楚，能独立回答问题，且无严重智力障碍。

1.2 一般资料

选择2012年1月～2014年12月我院神经内科收治的59例PSD患者为研究对象，年龄48～71岁，平均（57.7±6.9）岁，男24例，女35例。入组患者均经CT或MRI检测确诊[8]，并符合我国神经内科使用的“1995年全国第4次脑血管病学术会议卒中诊断标准”。将59例入选PSD患者按随机数字表法分为观察组和对照组。观察组29例，其中男11例，女18例；年龄49～71岁，平均（58.2±8.7）岁；病程10～24个月，平均（13.1±3.5）个月；脑梗死13例，脑卒中合并高血压8例，冠心病7例，脑出血1例。对照组30例，其中男13例，女17例；年龄48～69岁，平均（57.1±9.1）岁；病程9～24个月，平均（12.3±2.9）个月；脑梗死15例，脑卒中合并高血压7例，脑出血2例，冠心病6例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治疗方法

观察组及对照组患者均给予盐酸帕罗西汀片（商品名：赛乐特，生产厂商：中美天津史克制药有限公司，批准文号：国药准字H10950043），每次10～20 mg，根据病情调整用量，每日1次，口服。与此同时，观察组还给予问题解决治疗，由我院2名经验丰富的临床大夫参照D'Zurilla等[9]制订的规则进行操作，主要有以下6个步骤：①明确与界定问题：与患者进行深耐心的交谈，主要是倾听患者内心的想法，帮助患者使用问题解决疗法，告诉其心理咨询后可以很好地适应社会。②确立目标：鼓励患者积极准确地表达内心真正的想法，引导患者找出自身存在的问题，通过介绍疾病相关知识及较好的案例，纠正其不合理的认知，帮助其确立切合自身实际情况的目标。目标设置过低等于放纵自己，无益于疾病的治疗，而设置过高，难以实现；只能渐渐磨灭患者对治疗的热情和信心。因此确立目标务必要遵从适度原则，根据患者的实际帮助其制订合适的目标。③制订解决方案：以现实为起点，以目标为终点，创造性地设计尽可能多的方案。鼓励患者与家人及朋友共同商讨，获得更多的支持。如果患者无法与患者或家人交流，可建议其向自己的、同事或是曾经帮助过他的人寻求帮助。④评估方案：方案制订出来后，要求患者对每一个方案进行详细地评价，评价方法：它可行吗？它需要花费我多少时间、精力？这对我和我身边的亲人、朋友的现在及将来会哪些影响？我认同并能接受它吗？是否能真正彻底地解决我存在的问题？患者对各个方案评价的结果可能会是：行不通，没有可行性；不完整，需要一定的补充；可行性很高，又能解决问题，很完美。通过评估，最终制订出一个最完美的方案。⑤执行方案：鼓励和指导患者认真执行方案。⑥评估初效，做出调整。前期实施结果出来后，告诉患者问题的解决本身不是一件简单的事，是需要不断尝试和改进的，引导患者积极乐观地面对每一次的治疗结果，总结经验，具体问题具体分析，重新寻找问题，制订新的目标，这个环节是具有决定意义的。

1.4 观察指标及判定标准

治疗前和治疗后6、12周，观察两组患者神经功能缺损程度评分（CSS）情况及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分；治疗12周对患者进行日常生活活动能力（ADL）评分，同时观察药物的毒副作用。

1.4.1 HAMD评分采用HAMD17项抑郁评定量表进行评定，总分≤7分：无抑郁；＞7～17分：轻度抑郁，患者多愁善感，注意力不集中，言语缓慢及悲伤；＞17～24分：中度抑郁，情绪不稳定，焦虑，衣冠不整，言语内容少及对自身病痛治疗迫切感下降等；＞24分：重度抑郁，患者终日不语、绝望感、妄想或自杀倾向。

1.4.2 CSS评分采用1995年全国第四届脑血管病学术会议通过临床CSS量表对两组患者进行神经功能评定：最高分为45分，最低分为0分，0～15分为轻型；16～30分为中型，31～45分为重型。

1.4.3 ADL评分评定采用功能独立性测评（FIM）量表[10]，该量表于1984年由美国康复医学会设计。该量表最高分为126分，为完全独立；最低分为18分，为完全依赖；108～125分为基本独立；90～107分为有条件的独立或极轻度依赖；72～89分为轻度依赖；54～71分为中度依赖；36～53分为重度依赖；19～35分为极重度依赖。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料采用均数±标准差表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者HAMD评分情况比较

两组患者治疗前HAMD评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6、12周，两组HAMD评分均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；治疗后12周，两组患者HAMD评分均明显低于治疗后6周，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者HAMD评分情况比较

表1 两组患者HAMD评分情况比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗后6周比较，▲P＜0.05；HAMD：汉密尔顿抑郁量表

组别例数治疗前治疗后6周12周对照组观察组P值30 29 25.1±7.0 24.9±6.1＞0.05 19.3±4.7*16.9±2.3*＜0.05 15.0±5.7*▲11.2±1.9*▲＜0.05

2.2 两组患者治疗前后CSS评分情况比较

治疗前，两组患者CSS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后6、12周，两组患者CSS评分均明显低于治疗前，且观察组明显低于对照组，观察组治疗后12周时评分明显低于6周时，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者治疗前后CSS评分情况比较

表2 两组患者治疗前后CSS评分情况比较

注：与本组治疗前比较，*P＜0.05；与本组治疗后6周比较，▲P＜0.05；CSS：神经功能缺损程度

组别例数治疗前治疗后6周12周对照组观察组P值30 29 38.2±5.1 38.9±8.5＞0.05 28.2±5.4*24.2±4.1*＜0.05 22.7±6.3*16.9±6.9*▲＜0.05

2.3 两组患者治疗前后ADL评分情况比较

治疗前，两组患者的ADL评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后12周，两组患ADL评分均较治疗前明显改善；对照组患者基本独立者明显多于治疗前，而重度及极重度依赖者明显少于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。观察组轻中度依赖、重度及极重度依赖者明显少于治疗前，完全独立和基本独立者明显多于治疗前，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。治疗12周后，观察组患者ADL评分明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗前后ADL评分情况比较[n（%）]

2.4 两组患者药物毒副作用发生情况

治疗后12周，对照组患者口唇干裂、燥汗2例，失眠3例；观察组口唇干裂、燥汗1例，失眠1例，程度均较轻，考虑为停药反应且患者能耐受，未予特殊处理。

3 讨论

PSD早期临床表现为能力减退、社会性退缩、兴趣丧失、睡眠障碍、流泪，严重者可表现为悲伤、焦虑、早醒、食欲减退、厌世或自杀情绪和性格的变化。此外，抑郁和/或焦虑情绪可诱发、加重心血管疾病并影响预后，而心脑血管疾病患者常处于抑郁和焦虑状态，两者关系密切并存在一定的相关性[11]。近年来，关于PSD的发病机制成为了研究热点，然而关于PSD的发病机制目前尚未明确。Bueno等[12]研究认为，PSD由脑内单胺类神经递质的代谢紊乱所致，脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺可能是PSD的病理基础，脑卒中可影响区域内的5-羟色胺能和去甲肾上腺素能神经通路，导致去甲肾上腺素和5-羟色胺水平下降，最终导致抑郁。帕罗西汀是中枢神经系统5-羟色胺再摄取抑制剂，主要控制突触前膜对兴奋性神经元5-羟色胺的再摄取，具有剂量依耐性抑制中枢神经系统末梢突触前膜5-羟色胺再摄取的作用，提高神经元突触间隙的5-羟色胺水平，从而缓解或控制抑郁症。此外，5-羟色胺递质活性的增强也可改善和促进神经元的运动功能，因此帕罗西汀不仅可以改善脑卒中后抑郁症患者的抑郁情况，同时也有助于患者神经功能的恢复。有研究发现，帕罗西汀通过增加血浆神经肽Y水平，降低P物质和促肾上腺皮质激素释放因子水平可以达到治疗脑卒中后抑郁症的目的[13]。林杏云等[13]研究还发现，帕罗西汀可有效改善PSD患者的抑郁情绪，并能改善其神经功能，提高日常生活能力。本次研究中，两组患者均于术前进行CSS评分，结果提示，两组患者均存在较为严重的神经功能缺损。治疗后6、12周，两组患者CSS评分均明显低于治疗前，提示帕罗西汀对改善患者的神经功能具有极大的作用。在药物毒副作用方面，帕罗西汀不存在明显的毒副作用，但常常会出现一些停药反应，尤其对于老年患者。本次研究中，两组患者均出现了一定程度的药物副作用，对照组患者口唇干裂、燥汗2例，失眠3例；观察组口唇干裂、燥汗1例，失眠1例，程度均较轻，考虑为停药反应且患者能耐受，未给予特殊处理。

出现于20世纪70年代初期的问题解决疗法是认知行为疗法中的一个重要的方法，它是以认知心理学关于问题解决的研究为理论基础，以提高患者解决问题的能力和建立良好人际关系以目的的、新兴的短程心理治疗技术[14]，与其他心理治疗方法不同，问题解决疗法较少地关注与探讨症状背后的原因，而把目光集中在患者的问题及其解决的方法上，因为当患者对自己的疾病得到一定的认知后，就要解决他们在现实生活中所面临的问题，而很多患者正是缺乏解决问题的能力，问题解决疗法能够帮助他们增强解决问题的能力，帮助其很好地适应社会。因此，对于抑郁患者，问题解决疗法可作为一种辅助手段，目前已在很多的心理咨询和治疗中得到应用，并且取得了良好的效果。与传统的心理疗法不同，问题解决疗法具有以下4个方面的优点：①理论精致、结构严谨；②重视患者正常的社会适应能力和应用问题解决策略的能力的培养，重视人际沟通技巧的训练，有助于患者心理经验的增长；③在不改变问题解决目标的前提下，它积极整合各种心理疗法的精华为其所用；④适用对象广，既可用于团体性治疗，也可用于一对一的个人心理治疗[15]。问题解决疗法的主要目标是提高患者在某些特殊情景下解决问题的能力，改善患者心理状况的同时，提高患者的人际交往能力及生活能力。本次研究中，观察组在给予药物治疗的同时辅以问题解决疗法，取得了满意的疗效，治疗后6、12周，观察组患者HAMD及CSS评分明显低于对照组，治疗后12周观察组患者ADL评分明显优于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），结果提示问题解决疗法可明显改善患者抑郁状态，有助于患者神经功能的恢复，同时提高患者生活能力，从总体上改善患者的生命质量。

综上所述，帕罗西汀联合问题解决疗法在PSD治疗中具有显著疗效，通过有效促进患者的神经功能恢复，提高患者的生命质量，从而降低脑卒中患者的病死率，因此值得临床推广应用。

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Effect of the Paroxetine combined with problem-solving therapy in the treatment of post stroke depression

GONG Qingping
Department of Neurology,the First People's Hospital of Zigong City,Sichuan Province,Zigong 643000,China

ObjectiveTo discuss the clinical effect of Paroxetine combined with problem-solving therapy in the treatment of post stroke depression.Methods62 patients with post stroke depression from January 2012 to December 2014 in the Department of Neurology,the First People's Hospital of Zigong City were selected as study objects,and they were divided into observation group(29 cases)and control group(30 cases)according to the random number table.Patients of the control group were given the treatment of Paroxetine,and patients of the observation group were given Paroxetine combined with problem-solving therapy.The HAMD and CSS scores before and 6,12 weeks after treatment of two groups were compared and the activities of daily living(ADL)scores 12 weeks after treatment of two groups were compared.Results6 and 12 weeks after treatment,HAMD and CSS scores of the two groups were significantly lower than before treatment,and those scores of the observation group were significantly lower than those of the control group, the differences were statistically significant(allP＜0.05).12 weeks after treatment,HAMD score of the two groups was significantly lower than that in 6 weeks after treatment,and the CSS score of the observation group was significantly lower than that in 6 weeks after treatment,the differences were statistically significant(P＜0.05).12 weeks after treatment,ADL scores of the two groups were significantly improved than before treatment,the ADL score of the observation group was better than that of the control group,the differences were statistically significant(P＜0.05).ConclusionParoxetine combined with problem solving treatment has a significant effect in the treatment of patients with post stroke depression,can promote the recovery of neural function effectively,so as to improve the life quality of patients with cerebral apoplexy,reduce the mortality.It is worthy of clinical application.

Paroxetine;Problem-solving treatment;Post stroke depression

R749.3

A

1673-7210（2015）08（b）-0125-04

2015-04-02本文编辑：张瑜杰）