关节镜微创技术在诊断和治疗骨关节良性肿瘤中的价值

龙雄武湖南省岳阳市一人民医院东院骨科，湖南岳阳414000

关节镜微创技术在诊断和治疗骨关节良性肿瘤中的价值

龙雄武湖南省岳阳市一人民医院东院骨科，湖南岳阳414000

目的 探讨关节镜下诊断、治疗膝关节内良性肿瘤的方法和疗效。方法采用关节镜检查和治疗膝关节内良性肿瘤56例，其中滑膜血管瘤18例，软组织内软骨瘤12例，腱鞘巨细胞瘤7例，十字韧带内硬纤维瘤5例，关节囊腱鞘巨细胞瘤患者4例，十字韧带内韧带瘤10例。结果在56例行关节镜下微创手术膝关节内良性肿瘤患者中，有26例感觉满意，占总例数的46.43%，18例感觉比较满意，占总例数的32.14%，8例感觉一般，只有4例感觉不满意。随访半年之后，发现所有患者的关节疼痛消失，膝前有包块者包快消失，关节交锁也消失，关节屈伸功能出现障碍的患者功能恢复正常，股四头肌萎缩者肌肉开始恢复正常。结论行关节镜下微创技术具有保护周围正常组织、视野清晰、操作方便等优点，且近几年来技术发展成熟，无不良指征，值得临床推广使用。

膝关节；良性肿瘤；关节镜

骨关节良性肿瘤，传统的治疗方法为对病灶进行局部刮除及切除，便可获得不错的治疗效果[1]。然而，目前，随着微创技术的引入以及微创技术在关节镜技术方面的飞速发展，进行微创技术治疗骨关节良性肿瘤已经成为一种势不可挡的趋势，关于微创治疗骨肿瘤的报道也是比比皆是[2]。四肢骨良性肿瘤在临床上多采用开放手术治疗，随着微创技术的发展，该院采用了关节镜下骨关节良性肿瘤的切除技术获得了良好的治疗效果。膝关节良性肿瘤在临床上不是很常见，其缺乏特异性的临床表现，与膝关节炎的鉴别不是很明显，在没有进行膝MRI影像学检查时，误诊的情况很容易发生，在用关节镜进行检查时很容易发现已经有了肿瘤样病变[3]。因此，在术前进行详细的体格检查并结合影像学MRI的检查将有助于提高膝关节内肿瘤诊断的正确率。为探讨关节镜下诊断、治疗膝关节内良性肿瘤的方法和疗效，该研究对整群选取该院2011年4月—2014年4月收治的56例骨关节内良性肿瘤患者进行关节镜下诊断与治疗，获得了良好的治疗效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例来源于该院收治的骨关节良性肿瘤患者56例。病例纳入标准：①符合第8版外科学骨关节良性肿瘤的诊断标准[4]；②经CT或MRI检查及关节镜检证实；③临床资料完整，符合医学伦理学要求，患者知情同意，签署知情同意书。排除标准：①经病理学检查为骨关节恶性肿瘤者；②精神失常患者不能进行正常沟通者；③患者身体体质差合并有感染者。所纳入的56例患者均为膝关节内良性肿瘤，男34例，女22例；年龄7～57岁，平均（34.1± 3.1）岁；病程1～24年，平均（11.2±2.4）岁；其中滑膜血管瘤18例，软组织内软骨瘤12例，腱鞘巨细胞瘤7例，十字韧带内硬纤维瘤5例，关节囊腱鞘巨细胞瘤患者4例，十字韧带内韧带瘤10例。其主要临床表现为：①疼痛，病人活动时出现膝前方疼痛感，休息时不疼痛；②关节腔内积液，30例患者关节内反复肿胀并积液，其中20例行关节腔穿刺，出现血性积液者5例；③局部组织肿块，弯腰屈膝时可见膝前方出现隆起性包块8例，触及边界清晰，有压痛感，与周围组织无粘连；④关节屈伸活动受到限制，8例出现关节伸直障碍，7例屈曲受限，且膝关节过屈过伸时有疼痛感；⑤其他症状，关节交锁者7例，股四头肌萎缩者9例；⑥膝关节正侧位行X线检查未见明显异常；⑦15例病人在行MRI检查时T1加权相可见低信号影，T2加权相出现高信号。

1.2 治疗方法

嘱患者平卧于手术台上，然后进行硬膜外麻醉，手术前需备好止血带及血袋，以备不时之需，并记录手术操作时间。通常取髌骨下前内、外侧入路插入关节镜和器械，横切口不能超过1 cm，将关节镜头及相关器械通过内外侧入路插入关节窝内，按顺序检查患者的髌上囊、外内侧间沟、髁间窝，通过关节镜可以清晰地发现肿瘤的所在部位及其周围的解剖学关系，镜下可见18例滑膜血管瘤的患者的关节滑膜内沉积有含铁血黄素，12例为局限型，有的位于髌上囊外侧缘，有的位于髁间窝内侧壁，镜下可见位于髌上囊外侧缘的其组织呈弥漫型分布，暗红色，肿瘤表面可见血管扩张，组织隆起方向朝向关节腔，质地软、壁薄，触之不易出血；采用关节镜髓核钳在关节镜监视下插入抓钳抓取肿瘤，避免肿瘤蒂部切断后，游离于关节腔内。用等离子刀切断肿瘤蒂部，取出肿瘤时切口切忌太小，避免肿瘤组织取出时嵌入肌肉软组织间隙。将所夹取组织送入病理室做病理检查，用等离子刀灼烧、冷凝处理伤口，对病灶进行彻底清除，以防复发。4例关节囊腱鞘巨细胞瘤患者有1例位于前交叉韧带前外侧，呈椭圆形，色偏黄，质硬，与周围组织界限清晰，无粘连，可以增加前外侧入路，切除病灶。

术后处理方法：术后患肢采用弹力绷带包扎72 h，嘱咐患者对下肢肌肉进行等长及等张伸缩锻炼，拆除绷带后要佩戴护膝才能进行下地活动，术后3个月内不要进行膝关节的负重活动。

1.3 观察指标

嘱患者每3个月～半年进行定期随诊。随诊时间3～6年，观察患者有无疼痛感，关节屈伸功能是否正常，关节屈伸活动是否受限及患者自身的满意度。

1.4 疗效评价

优：关节无疼痛，关节屈伸功能正常，患者感觉满意；良：关节无疼痛或长时间活动后有轻度疼痛或不适感，关节屈伸功能基本正常，患者感觉比较满意；可：关节轻度疼痛，关节屈伸功能轻度受限，患者感觉一般；差：关节疼痛明显，关节屈伸功能明显受限，患者不满意。

2 结果

2.1 患者疾病构成比

在56例膝关节内良性肿瘤患者中，滑膜血管瘤18例，占总人数的32.14%，软组织内软骨瘤12例，占总人数的21.43%。见表1。

表1 患者疾病构成比

2.2 患者术后疗效等级评价

在56例行关节镜下微创手术膝关节内良性肿瘤患者中，有26例感觉满意，占总人数的46.43%，18例感觉比较满意，占总人数的32.14%，8例感觉一般，只有4例感觉不满意。随访半年之后，发现所有患者的关节疼痛消失，膝前有包块者包快消失，关节交锁也消失，关节屈伸功能出现障碍的患者功能恢复正常，股四头肌萎缩者肌肉开始恢复正常。见表2。

表2 患者术后疗效等级评价

3 讨论

临床上膝关节良性肿瘤其发病机制不是很清楚，可能与关节内反复发生炎症或是外部拉扯伤有关[5]。关节内良性肿瘤临床表现缺乏特异性症状，与关节炎及其他关节性病变不是很好鉴别，通过普通的影像学检查例如X线片、B超及CT通常无法确诊[6]。因为缺乏确切的诊断，医生往往对病人只能采取对症治疗及经常复查来确保病情的稳定，这样患者的良性肿瘤就会迁延多年，严重者甚至有可能发生恶变。MRI作为术前首选的影像学检查方法之一具有可以多平面成像的优点，且具有良好的软组织对比度，在关节内良性肿瘤的鉴别诊断及定位方面有着一定的优势[7]。但是其对于膝关节内肿瘤的定性诊断较为困难，对于影像学检查无法明确诊断的病例，可进行病理活检再行治疗方法。

对于关节内良性肿瘤，关节镜检查具有诊断和治疗的双重重要意义，在其他相关影像学检查无法进行诊断的情况下，采用关节镜技术进行诊断是一项明智的选择。在进行关节镜下微创治疗骨与关节内良性肿瘤时，我们应该严格明确手术的适应证及禁忌证。第一应该明确肿瘤的良恶性，并不是所有的肿瘤均能采用关节镜下微创治疗，对于恶性肿瘤，由于其具有组织粘连性，且容易复发，有向周围组织转移的倾向，我们不能采取关节镜下微创治疗，因为毕竟关节镜下微创治疗视野有限，对于恶变组织处理不干净，容易造成肿瘤清理不力。可以采用传统的开放手术治疗方式，我们不能因为一味的追求微创手术而放弃了传统的开放手术治疗方式[8]。良性骨肿瘤采用传统的开放手术进行局部肿瘤刮除再植骨可以收到很好的治疗效果，有的骨肿瘤虽然很小，但是为了显露病灶并进行探查，在骨干上进行开窗手术，在未到达肿瘤组织之前，就已经将肿瘤周围的正常组织进行了破坏，如果正常组织损伤程度过大，术后患者的骨折发生率较高，且关节容易发生粘连，患者容易出现功能障碍。在X线或CT引导下进行关节镜下检查，可以避免盲目性的进行探查，可以做到定位准确，减少手术创伤，做到操作安全，避免为了显露病灶而造成的周围正常组织损害过多或是广泛的剥离性损害[9-10]。达到最大限度的保护关节的正常功能及其周围正常组织。

该研究结果表明，在56例行关节镜下微创手术膝关节内良性肿瘤患者中，有26人感觉满意，占总人数的46.43%。随访半年之后，发现所有患者术前的顽固性膝关节疼痛消失，关节屈伸活动恢复良好，未见肿瘤复发。表明了采用关节镜下微创手术治疗膝关节内良性肿瘤获得了良好的治疗效果。高艳英等[11]采用关节镜下微创完成了股骨头的腱鞘巨细胞瘤的切除术，获得了良好的治疗效果，并未发现肿瘤的复发及转移。卢长巍等[12]采用CT引导下微创技术治疗骨软骨瘤18例，采用高速磨钻清除软组织病变，随访2年未见复发，获得了良好疗效。表明关节镜下微创技术治疗达到了良好的治疗效果。

综上所述，行关节镜下微创技术具有保护周围正常组织、视野清晰、操作方便等优点，且近几年来技术发展成熟，无不良指征，值得临床推广使用。

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Arthroscopy Minimally Invasive Technique in the Value of Diagnosis and Treatment of Benign Bone Tumor

LONG Xiong-wu
Eastern Hospital Department of orthopedics,people's Hospital of Hunan Province,Yueyang City,Yueyang,HunanProvince, 414000 China

ObjectiveTo evaluate the role of arthroscopy in the diagnosis and treatment of knee joint the method and curative effect of benign tumors.MethodsUse and treatment of knee arthroscopy in 56 cases with benign tumor,18 cases of synovial hemangioma,soft tissue chondroma 12 cases,7 cases of tendon sheath giant cell tumors,cruciate ligament desmoid tumor in 5 cases, 4 patients with giant cell tumors in articular synovial sheath,cruciate ligament ligament tumor in 10 cases.ResultsIn the minimally invasive surgery under 56 underwent arthroscopic knee joint in patients with benign tumors,26 people feel satisfied,accounting for 46.43%of the total,18 people feel satisfied,accounted for 32.14%of the total,8 people feel generally,only four people feel dissatisfied.After six months of follow-up,discovered that all patients with preoperative refractory knee pain disappeared, activity recovery good joint flexion and extension,no tumor recurrence.ConclusionArthroscopic technique has the advantages of the surrounding normal tissue protection,clear vision,convenient operation,and in recent years the development of technology is mature,no adverse indications,is worthy of clinical use.

The knee joint;Benign tumor;Arthroscopy

R6

A

1674-0742（2015）05（a）－0012-03

2015-01-20）

龙雄武（1979.10-），湖南岳阳人，硕士研究生，主治医生，研究方向：骨关节。