枸橼酸抗凝在肾移植术后DGF患者CRRT治疗中的应用及安全性评价

2015-01-11毕见龙蔡明封喜翠袁清李聪然洪欣金海龙李响李州利石炳毅

中外医疗 2015年17期

毕见龙，蔡明，封喜翠，袁清，李聪然，洪欣，金海龙，李响，李州利，石炳毅

1.山西医科大学第二临床医学院,山西太原 030001；2.中国人民解放军第309医院全军器官移植研究所泌尿外科，北京 100091；3.中国人民解放军第309医院ICU，北京 100091

毕见龙1，2，蔡明2，封喜翠3，袁清2，李聪然2，洪欣2，金海龙2，李响2，李州利2，石炳毅2

目的探讨和研究枸橼酸与普通肝素抗凝在肾移植术后肾功能延迟恢复（DGF）患者的连续肾脏替代疗法（CRRT）中的应用效果及安全性对比。方法研究对象选取为2012年1月—2015年1月之间行肾移植术后出现DGF的36例患者，采用随机数字表法分为观察组和对照组各18例，两组患者均行CRRT治疗，对照组采用普通肝素抗凝，观察组则采用枸橼酸抗凝，对两组患者的血液净化效果和不良反应进行统计对比。结果两组患者在平均血流速度、24 h置换液量、透析器使用时间对比上差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组患者无一例发生相关不良反应，不良反应发生率0.0%，对照组出现牙龈出血2例，消化道出血3例，全身皮下瘀斑2例，不良反应发生率38.9%，观察组显著低于对照组（P＜0.05）。结论DGF患者在行CRRT治疗过程中，应用枸橼酸抗凝的效果较好，且安全性显著高于普通肝素，值得在临床上推广和应用。

肾移植术后；肾功能延迟恢复；连续肾脏替代疗法；枸橼酸

肾功能延迟恢复（DGF）是同种异体肾移植术后常见的并发症，会导致患者出现肾功能异常、体质量增加、心率加速、少尿或无尿等症状，甚至会引发急性肾衰，危及患者生命[1]。连续肾脏替代疗法（CRRT）是一种较为成熟的血液净化技术，在治疗全身性炎症反应、多器官障碍以及DGF上均有较好疗效，但CRRT的治疗过程中如果未进行抗凝处理，则会导致血液在管路中迅速凝结，造成血浆成分的大量损失，影响疗效甚至危及患者生命，以往临床多采用普通肝素进行抗凝处理，但并发症较多，并不能取得令人满意的效果[2]。该研究选取2012年1月—2015年1月该院收治的36例患者作为研究对象，近年来应用枸橼酸进行CRRT过程中的抗凝取得了较好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象整群选取为2012年1月—2015年1月之间行肾移植术后出现DGF的36例患者，排除凝血障碍或有出血倾向者。采用随机数字表法分为观察组和对照组各 18例，观察组包括男性11例，女性7例，年龄27~71岁，平均（55.3±7.9）岁；对照组包括男性10例，女性8例，年龄24~70岁，平均（55.1±8.0）岁。两组患者在年龄、性别等一般资料对比上差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组患者均采用CRRT治疗，颈内静脉单针双腔留置插管、股静脉留置插管或锁骨下静脉插管建立血液循环，根据患者具体情况进行换液量和超滤量的调整，置换液多采用前置换。对照组患者治疗过程中采用肝素抗凝，首次剂量10~155 U/kg，保持3~15 U/kg·h，以低钠、低碱基置换液为透析液和置换液；观察组采用4%枸橼酸钠溶液进行抗凝，根据患者血流速度调整枸橼酸泵速，配置常规置换液，血滤管路静脉端泵入10%的葡萄糖酸钙，根据枸橼酸泵入速度进行葡萄糖酸钙泵入速度的调整。治疗过程中密切观察两组患者的各项生命体征变化，及时根据患者情况调整抗凝药物用量，必要时更换滤器。

1.3 观察指标

对两组患者的平均血流速度、24 h置换液量、透析器使用时间、不良反应情况进行统计对比。

1.4 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件对所有数据进行统计学处理，计量资料用（x±s）表示，组间对比用t检验，计数资料用百分率（%）表示，组间对比用χ2检验，P＜0.05视为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 血液净化效果对比

两组患者在平均血流速度、24 h置换液量、透析器使用时间对比上均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者的各项血液净化指标统计对比（x±s）

2.2 不良反应情况对比

从两组患者的不良反应情况来看，观察组无一例出血或原有出血倾向加重患者出现，不良反应发生率0.0%；对照组出现牙龈出血 2例，消化道出血 3例，全身皮下瘀斑2例，不良反应发生率38.9%。观察组的不良反应发生率显著低于对照组（χ2=21.476，P＜0.05）。

3 讨论

DGF是肾移植术后常见的并发症，有文献统计[3]DGF的发生率在10%~60%之间，并指出导致DGF的主要原因包括：①手术并发症如输尿管梗阻、肾动脉痉挛等；②急性肾小管坏死；③肾脏再灌注损伤；④免疫排斥反应；⑤感染。如果未能及时进行治疗，会造成肾功能异常、体质量增加、心率加速、少尿或无尿等症状，甚至会引发急性肾衰，危及患者生命。

CRRT是近年发展起来的一种新型血液净化技术，在临床已经广泛开展，用于DGF的治疗有较好表现，CRRT能够迅速的解除患者的肾脏压力，纠正水电解质失衡，清除炎性介质，减少对机体组织的损伤[4]。但需要注意的是，在透析治疗过程中，如果未经抗凝处理，血浆成分容易形成血栓，导致毒素不能充分去除，影响透析效果，而频繁更换滤器虽然能够减少影响，但大大提高了治疗成本，因此在CRRT过程中进行抗凝处理是保证疗效的重要前提。

肝素是目前CRRT常用的抗凝药物，能够与抗凝血酶AT-III相结合，增强其抗凝活性，而从达到抗凝的作用，具有效果好，价格便宜等优点，能够有效防止滤器凝血，延长滤器的使用寿命，但从目前的文献报道来看，肝素抗凝的不良反应发生率较高，易诱发血小板减少症，出血风险升高。枸橼酸属于一种三羧酸类化合物，其抗凝作用与钙离子有所相关，有文献研究显示[5]，体外循环动脉端输入枸橼酸盐后，能与血浆中的钙离子相结合，从而达到抗凝的目的，因此在应用枸橼酸抗凝的同时可在静脉端输入氯化钙进行血液内钙离子的补充，枸橼酸对凝血系统的影响较小，能够改善透析管路的生物相容性，减轻患者的炎症反应，黄占东等人的研究显示[6]，枸橼酸作为抗凝药物应用于血液透析，能够有效的降低患者的出血倾向，提高滤器的使用率，但如果过早应用枸橼酸可能会造成低钙血症或代谢性碱中毒。Baldwin等人[7]的研究指出，枸橼酸在肾移植术后的CRRT治疗中，能够有效的减轻再灌注损伤所引起的一系列反应，包括局部炎性反应、钙离子超载等，对于氧自由基的生成则与肝素抗凝并无显著差异。

从该研究数据来看，两组患者在平均血流速度、24 h置换液量、透析器使用时间对比上差异无统计学意义（P＞0.05），这说明普通肝素和枸橼酸抗凝用于CRRT中的效果相近，均能够达到预期的抗凝效果。但从安全性对比来看，观察组未发生不良反应，而对照组不良反应发生率高达38.9%，这说明普通肝素抗凝的安全性较低，易导致患者产生出血倾向。这个研究数据与毛志国等人[8]的结论相一致。孙彩霞等人[9]的研究指出，在治疗过程中需根据患者情况进行枸橼酸用量的调整，且注意静脉补充钙离子，以防止低钙血症的发生，而从该组研究数据来看，并未发生此类不良反应，考虑原因是由于在透析过程中，给予患者了血滤管路静脉端泵入10%的葡萄糖酸钙处理，达到了预防低钙血症的目的。

综上所述，DGF患者在行CRRT治疗过程中，应用枸橼酸抗凝的效果较好，且安全性显著高于普通肝素，值得在临床上推广和应用。

[1]戴铭珠.连续肾脏替代治疗在急危重症中的疗效及护理[J].现代中西医结合杂志，2007，16（26）：3888-3889.

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[6]黄占东，于续芳.连续肾脏替代治疗糖尿病肾病合并急性肾损伤[J].基层医学论坛，2010，1（14）：36-37.

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[9]孙彩霞，王群英，王婷婷，等.高危出血连续肾脏替代治疗用枸橼酸钠局部抗凝的效果观察[J].护理与康复，2014,13（5）：457-459.

Application and Safety Evaluation of Citrate Anticoagulation in CRRT for Patientswith DGF After Renal Transp lantation

BIJian-long1，2,CAIMing2,FENG Xi-cui3,YUAN Qing2,LICong-ran2,HONG Xin2,JIN Hai-long2,LIXiang2,LIZhou-li2,SHI Bing-yi2
1.The Second Clinical Medical College of Shanxi Medical University,Taiyuan,Shanxi Province,030001 China；2.Department of Urology,The Organ Transplant Institute of the 309th Hospital of PLA,Beijing,100091 China；3.ICU,The 309th Hospital of PLA, Beijing,100091 China

ObjectiveTo compare the effect and safety between unfractionated heparin and citrate anticoagulation in CRRT for patientswith DGF after renal transplantation.Methods36 patientswith DGF after renal transplantation between January 2012 to January 2015 were selected as the study objects and randoMly divided into observation group and control group with 18 cases in each group.All of theMwere given continuous renal replacement therapy,during which the control group used unfractionated heparin,and the observation group were treated with citrate anticoagulation.Blood purification effect and adverse reaction of the two groupswere recorded and compared.ResultsOf the patients in the two groups,mean flow velocity,24h replacement fluid volume and dialyzer using time showed no significant difference (P>0.05);in the observation group,no related adverse reactions occurred and the adverse reaction rate was 0%,while 2 cases of gingival bleeding,3 cases of gastrointestinal bleeding,2 cases of systemic subcutaneous ecchymosis occurred in the control group,and the adverse reaction rate was 38.9%,so the adverse reaction rate of the observation group was significantly lower than that of the control group (P<0.05).ConclusionWith obvious high safety than unfractionated heparin,the effect of citrate anticoagulation in CRRT for patients with DGF is better and it is worthy of clinical popularization and application.

After renal transplantation;Delayed graft function;Continuous renal replacement therapy;Citric acid

R459.5

1674-0742（2015）06（b）－0111-02

2015-03-16）

首都临床特色应用项目(Z121107001012158)。

毕见龙(1982.1-)，男，黑龙江桦川县人，硕士研究生，医师，研究方向：器官移植基础与临床研究。

蔡明(1961.6-)，男，浙江金华人，主任医师，博士后，从事器官移植和泌尿外科的临床和科研。