同期与分期双侧全膝关节置换术治疗双膝关节骨关节炎的比较研究

董明，杨华清，孙凤龙，李强，刘祖耀，章耀华

首都医科大学附属北京康复医院骨科，北京 100144

同期与分期双侧全膝关节置换术治疗双膝关节骨关节炎的比较研究

董明，杨华清，孙凤龙，李强，刘祖耀，章耀华

首都医科大学附属北京康复医院骨科，北京 100144

目的比较研究的方法观察同期与分期进行双侧全膝关节置换术的临床疗效和安全性。方法选择110例双侧TKA患者为研究对象，根据手术方式分为同期置换组和分期置换组各55例。比较两组患者术后膝关节功能恢复情况、早期并发症及住院费用。结果术后6个月，同期置换组和分期置换组患者左右侧膝关节HSS评分比较差异无统计学意义 (P＞0.05)；同期置换组平均住院费用显著低于分期置换组(P<0.01)；早期发热、假体周围感染明显高于分期置换组（P<0.01）；两组血栓形成比较差异无统计学意义。结论同期与分期双侧全膝关节置换术均能有效改善膝关节功能，同期双侧TKA手术住院费用低，但手术创伤大，术后早期并发症发生率高，临床应据此谨慎选择TKA手术方式。

骨关节炎；膝关节置换术；同期；分期 ；膝关节功能

膝关节骨关节炎发病早期多采用药物保守治疗，对保守治疗无效、具有手术指征的患者应考虑行全膝关节置换术(Total Knee Arthroplasty，TKA)。原发性膝关节骨关节炎常累及双侧膝关节，双侧发病率约占患者总数的30%左右[1]。全膝关节置换术是目前临床治疗双膝骨关节炎的有效手段之一，但关于同期与分期双侧全膝关节置换术治疗一直是临床骨科争论的焦点。该研究随机选取2011年1月—2014年8月间该院收治的110例患者为研究对象，采用随机对照研究的方法，对比研究同期与分期进行双侧全膝关节置换术的临床疗效和安全性，旨在为临床合理选择双侧TKA手术方式提供参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2011年1月—2014年8月，在该院接受双侧TKA治疗膝关节骨关节炎的110例患者的临床数据资料。依据手术方式不同，将患者分为同期置换组和分期置换组，每组55例。同期置换组：男18例，女37例；年龄33~60岁，平均（53.52±5.26）岁；其中合并心血管、呼吸系统慢性疾病23例。分期置换组：男16例，女39例；年龄51~69岁，平均（54.42±4.18）岁；其中合并心血管、呼吸系统慢性疾病25例。所有患者均自愿参与该次研究，两组患者性别、年龄、合并心血管、呼吸系统合并症等资料比较差异有统计学意义(P>0.01)。

1.2 纳入及排除标准

所有患者均为重度膝关节骨关节炎，符合《骨关节炎诊治指南》2007年版诊断标准[2]，且经保守治疗无效、具有手术指证。排除膝关节创伤、骨恶性肿瘤患者及不愿接受手术治疗者。

1.3 研究方法

①同期置换组患者行一期双侧全膝关节置换术(TKA)，患者入院后经体格检查和相关辅助检查后，评估能耐受同期手术打击，在同一住院周期内、一次麻醉下行双膝关节置换。分期置换组在不同住院周期内分期内(手术间隔3~10个月)、在两次麻醉下行双膝关节置换。两组患者均采用持续硬膜外麻醉或气管插管下全身麻醉，取前正中切口入路，逐层切开后，取出病变膝关节，置入骨水泥型人工膝关节，完成膝关节解剖学复位后、清除周围积血，放置负压引流条，逐层关闭切口。

②术后常规采用抗生素预防感染，使用低分子肝素抗凝，预防静脉血栓栓塞症。为保证对比研究的有效性，该研究两组TKA手术均由同一组手术医师完成。均采用后稳定型假体(posterior stabilized prosthesis，PS)。

1.4 研究指标

①术后并发症及住院费用：观察两组患者术后14 d内发热、假体周围感染、深静脉血栓(Peep Vein Thrombosis，DVT)形成等并发症发生情况，比较两组两组平均住院费用。

②膝关节功能评分（HSS）：术后通过门诊和电话随访6个月，根据HSS膝关节百分评分系统进行膝关节功能评定。

1.5 统计方法

全部数据资料用SPSS 15.0统计软件进行处理，计数资料采用χ2检验，膝关节功能评分及住院费用等计量资料采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后膝关节功能的恢复情况比较

术后随访6个月，同期置换组和分期置换组患者左右侧膝关节HSS评分比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 两组术后6个月膝关节功能（HSS）评分比较（x±s）

2.2 平均住院费用及术后早期并发症比较

同期置换组平均住院费用为（20287.60±500.1）元，分期置换组平均住院费用为（28588.50±550.57）元，两组比较差异有统计学意义(P<0.01)；同期置换组早期发热、假体周围感染明显高于对照组（P<0.01）；两组血栓形成比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

目前骨科医生大多凭借临床经验和患者的年龄、体质、合并症等一般情况来选择双侧TKA的手术方式[3]。同期双侧TKA没有统一的手术适应证标准，部分重度双膝骨性关节病患者也会自愿选择分期置换治疗[4]，无法进行准确的比较，因此关于同期、分期TKA手术方式选择一直是骨科讨论的焦点。

表2 两组术后并发症发生率比较[n（%）]

该研究结果显示，术后随访6个月，同期置换组和分期置换组患者左右侧膝关节HSS评分比较无差异性（87.68±4.18 vs88.17±4.57, 88.32±4.15 vs87.06±4.46)，且双侧膝关节功能评分均大于87分。国内外文献资料也有类似的文献报道[5-7]，提示两种双侧TKA置换手术方式均能有效改善双膝关节骨关节炎患者膝关节功能。

该研究还发现，同期置换组患者年龄和心血管、呼吸系统合并症均低于分期置换组，从一个侧面提示合并症多、对手术耐受程度低的患者更适宜进行分期TKA手术。同期置换术在同一住院期内、同一麻醉下进行，而分期手术住两次院、行两次辅助检查、麻醉及抗生素治疗，因此同期置换组患者平均住院费用显著降低。但由于同组置换组同时进行双侧膝关节手术，手术创伤大，切口出血多，对患者的打击大，术后早期极易发生发热、切口感染、关节假体感染及深静脉血栓形成等并发症，因而同期置换术安全性低于分期置换术。但戴金良等[8]指出，分期手术在间隔3~10月后进行，未置换侧膝关节可能发生屈曲挛缩等畸形，影响置换侧术后的功能锻炼。

综上，同期双侧TKA置换术和分期双侧TKA置换术疗效和危险性并存，临床骨科医生应对患者进行个性化的评估，为双侧TKA患者提供合适的手术方式指导。

[1]朱斌杰，陈哲峰，刘锋，等.同期和分期全膝关节置换术治疗双膝关节骨关节炎的安全性与疗效[J].中华骨科杂志，2014，34（6）：619-623.

[2]中华医学会骨科学分会．骨关节炎诊治指南2007年版[J].中国临床医生杂志，2008,36（1）：28－30.

[3]中华医学会骨科学分会．中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南[J].中华骨科杂志，2009，29（3）:602-604.

[4]徐建平，徐卫东，林国兵，等.双膝骨关节炎患者行小切口单髁置换术与全膝关节置换术临床疗效对比分析[J].中华外科杂志，2013，51（2）：157-160.

[5]徐飞，吕永明，宁茑春.双侧同期全膝关节置换和单膝关节置换术的临床疗效对比[J].中国老年学杂志，2014,34(24)：6959-6960.

[6]Zeni JAJr,Snyder-Mackler L.Clinical outcomes after simultaneous bilateral total knee arthrop lasty:comparison to unilateral total knee arthroplasty and healthy controls[J].JArthroplasty,2010,25(4):541-546.

[7]VaishyAR,Shngh AP,Vaish A.Outcome of subvastus approach in elderly nonobese patients undergoing bilateral simultaneous total knee arthroplasty:Arandomized controlled study[J].Indian JOrthop,2013,47 (4):430-431.

[8]戴金良，马健，王洪彬，等．同期与分期双侧全膝关节置换术的回顾性研究[J].中华关节外科杂志：电子版，2014，8(6):723-725．

Simultaneous Versus Staged Bilateral Total Knee Rep lacement for TreatMent of Osteoarthritis of Knees

DONGMing,YANG Hua-qing,SUN Feng-long,LIQiang,LIU Zu-yao,ZHANG Yao-hua
Department of Orthopedics,Beijing Rehabilitation Hospital Affiliated to Capital Medical University,Beijing,100144 China

Ob jectiveTo compare the clinical efficacy and safety between simultaneous bilateral total knee rep lacement and staged bilateral total knee rep lacement in the treatment of osteoarthritis of the knees.Methods110 patientswith TKAwere selected as the research objects and divided into simultaneous TKAgroup (n=55)and staggered TKAgroup according to operation method(n=55).Knee joint function,recovery,early complications and hospitalization expenseswere compared.ResultsAfter operation 6months,there were no statistically significant between two groups (P＞0.05);hospitalization expense of simultaneous TKAgroup were significantly lower than thatof the staggered TKAgroup(P<0.01);early fever,infection around the implantwere significantly higher than thatof the staggered TKAgroup（P<0.01）;there were no statistically significant difference between thrombosis of the two groups(P>0.05).ConclusionSimultaneous and staggered TKAcan effectively improve knee function.Hospitalization expense of Simultaneous bilateral TKAsurgery is of lower hospitalization expense,bigger surgical traumAand higher postoperative complications.Sowe should choose carefully.

Osteoarthritis;Knee arthrop lasty;Simultaneous;Staggered;Knee joint function

R4

A

1674-0742（2015）06（b）－0086-02

2015-03-12）

董明(1984.7-)，男，河南南阳人，硕士，主治医师，研究方向：骨关节外科。