精细化管理在医用耗材二级库的实践*

◆王 凤

责任编辑:姚 涛

医用耗材的院内流程包括准入与采购、中心库管理、二级库管理和使用消耗4 大环节。其中二级库管理在整个流程中具有非常重要的作用，管理不当就会造成库存积压、耗材流失、违规记费、过期浪费等诸多问题，且与耗材合理使用及安全保证密切相关［1］。因此对医用耗材二级库进行精细化管理，是医院物资管理部门必须重视的问题之一。

1 医用耗材二级库管理现状

所谓的二级库是相对于医院的耗材中心库房而言，是指在各临床医技科室设置的自管的耗材库房，其实物流转过程起始于中心库房，终止于患者。二级库方便了临床科室的耗材使用，大多医院的临床医技科室都有专属的医用耗材二级库。

目前各医院普遍面临二级库管理的难题，突出表现在以下几个方面:

(1)库存积压。大部分医院器材部门在推行“零库存”管理，但都仅限于中心库，甚至为追求零库存把本属于中心库的职责转嫁给二级库。据统计，二级库存的普通耗材总量要占到医院年消耗量的2 0% 左右。二级库存的高保有量直接后果就是不合理占用医院流动资金。

(2)医院耗材流失。二级库耗材非正常流失主要有两个渠道:一是随医护人员多点执业，耗材流出到外院;二是“人情化”消费，只消耗不计费。

(3)计费混乱。临床科室计费不规范现象比较普遍，一方面存在着因人情因素少记费、漏记费情况;另一方面也存在向患者多计费、冒计费和串计费等突出问题。

(4)库房管理缺失。统计资料显示，二级库造成的普通耗材过期报废、变质浪费等占到总量的0.2%～0.5%。

(5)耗材使用溯源缺乏。二级库管理是医用耗材流程的重要环节，应履行使用去向溯源、消耗记费关联等，以确保从多维度对耗材使用的数量和成本进行统计分析，开展成本控制、效益分析等，为医院决策提供数据支持。但目前国内能做到医用耗材使用溯源的医疗机构很少。

除此之外，一次性耗材重复使用、非正常渠道耗材流入临床等医疗安全隐患是不可忽视。

2 原因分析

造成上述不合理现象原因是多样的。

首先，从客观条件上讲，二级库的建立存在先天不足。二级库的负责人一般由医护人员兼职，流动性大，往往缺乏必要的培训，缺乏库管专业能力;而且一般二级库场地条件差，多属科室未规划库房，无法满足医用耗材标准库房行业标准。这些因素均使二级库的问题凸显［2］。

其次，管理流程虽然明确，但流程机制设计存在漏洞。二级库申请和领取耗材，一般由使用科室自主确定品规和数量，而管理部门审核时往往没有相关参考依据，造成二级库库存控制困难。同时，耗材进入二级库后缺乏监管手段，无法实现对耗材使用数量和去向的跟踪，极易造成耗材流失。有的使用科室不建立账册，使用没有记录，无法做到账实相符;或者耗材记账随意，计费差错与混乱不可避免［3］。

3 精细化管理在耗材二级库管理中的目标与策略

针对以上突出问题，我们加强了对二级库管理人员的培训和指导，改善二级库房的场地环境，同时采用更加科学化的流程设计，以实现二级库管理精细化。经长期实践二级库，在二级库实行精细化管理的核心策略是通过库存监控，建立健全耗材计划、领用、消耗、计费之间的关联关系，具体描述如下:

3.1 计划与领用相统一

从行业惯例来讲，各医院采取的是计划采购制度，根据医院规模按时限分类的有周计划、半月计划和月计划。其优点是提高了工作效率，缺点是会带来不同程度的库存积压，降低医院资金周转速度［4］。可见，加快资金周转的主要途径是减少库存。建立科学的耗材计划与领用管理制度，对克服该环节的无序状态，保持二级库合理的库存具有决定作用［5］。因此，可通过分析周期计划数、每次领用数、既往使用量、实时库存数之间的配比，寻求一个合理的关系点，即计划与领用相统一。从医疗行业特点看，医用耗材二级库能够保持维持常规15 天左右的耗材实物是比较合理的，基于此标准不难得出领用数量=15 天平均消耗量-耗材实时库存。

3.2 领用与消耗相关联

使用科室在中心库房领用耗材后，即在账面上自动产生使用科室耗材二级库库存数据，科室消耗的耗材必须为领用的耗材品种，且消耗数量不能超过领用数量，即领用与消耗相关联［6］。

3.3 消耗和计费相连动

库存削减必须尊重临床消耗的事实，与医疗收费同步相关联，这样既减少操作，也能保证消耗数据的真实性，即消耗与计费相连动。可直接收费耗材与不可直接收费耗材的消耗处理方法有所不同:(1)可收费项目耗材根据财务计费自动兑减库存，同时为保证不出现多计费或漏计费的问题，要求记费次数与耗材领用数量相一致;(2)不可直接收费项目耗材虽然不可直接向患者计费，但一般都与医疗服务项目挂钩，相应的医疗项目实施后所使用的耗材库存削减，由医生医嘱或责任护士通过记录存留兑减库存。

4 精细化管理在医用耗材二级库管理中的信息化应用

精细化管理的实质是落实管理责任，将管理责任具体化、明确化，它是一项复杂的系统工程。精细化管理要素多，对制度层、管理层和执行层均有着极其严格的要求。所以，要实施精细化管理，必须着力解决好制度、观念和手段3 个问题。对大型综合医院而言，医用耗材品规数超万种，年消耗价值数以亿计，如果利用人工模式进行管理，显然无法应对［7］。因此解决二级库的精细化管理问题不仅需要探索和研究实物管理规范，树立科学化管理观念，同时还要借助现代信息技术，基于实物流和信息流的统一，开发出能落实管理规范的信息流管理支持系统。

二级库耗材管理需要实现计划、领用、消耗、计费4 个环节的关联，前3 个环节均可通过信息技术应用实现，计费环节则受较多的人为因素影响。因此二级库精细化管理的落实过程就是保证计费的准确性，掌握和监管耗材的使用去向与使用量。

根据医用耗材的相关管理要求，并结合医院实际，对医用耗材采取分级分类管理的方法。根据是否可以计费将耗材分为不可计费耗材和可计费耗材。根据不同管理要求，将可计费耗材分为植入性耗材、高价值耗材和一般性计费耗材，将不可计费耗材分为可与收费项目绑定的耗材和一般性不计费耗材。医用耗材分级分类见图1。

医用耗材的使用消耗可以分为科室消耗(不计费耗材)、医疗服务项目消耗(不计费耗材)、病人计费消耗和非正常消耗四类，这四类耗材的流量流向监管机理如下:

(1)科室基础消耗(不直接计费耗材)。科室基础性耗材比如棉签纱布、绷带等耗材，价值较小，且使用具体数量难以与医疗服务项目存在对应关系，又不能直接计费的，这类耗材不作为监控重点，采用科室自主申购和削减库存。

(2)医疗服务项目捆绑消耗(不直接计费耗材)。对于使用数量与医疗服务项目存在对应关系，但又不可以直接计费的耗材，可采用与医疗服务项目收费捆绑的方式削减库存。如进行床旁血糖检测，必须消耗一片血糖试纸等，可对其进行项目收费但不能额外再对试纸计费。所以在HIS 系统对血糖检测完成一次计费就可以同时兑减执行科室一片血糖试纸的库存。

(3)病人计费消耗(可直接计费耗材)。临床使用的大部分耗材是可以直接向患者计费的，这类耗材可通过HIS 系统收费记录直接兑减执行科室相应库存。HIS 系统计费后削减科室库存及可计费数量。要重点追溯可收费耗材，不仅要确保计费并要收集追溯报告单。计费后削减科室暂存数及可计费数量，同时在中心库房形成无跟踪挂账入库记录及出库记录，当中心库房收到重点追溯单，无跟踪挂账入库记录转为挂账入库，中心库房后续按照挂账入库方式的执行方法执行账务处理。

图1 医用耗材分级分类图

(4)非正常消耗。对于在使用过程中，由于操作失误、储存失效等原因造成的医用耗材非正常消耗，由科室与监管部门共同清点。在查明原因后，经相关部门领导签字由中心库房进行盘点操作下账。

5 小结

精细化管理在医用耗材二级库管理中的推进，确保了医用耗材应用环节数据信息的准确性、失效性，突破了传统的粗放型管理模式。耗材流量控制与流向监控技术对解决耗材使用环节的无序和混乱现象具有重要作用，确保了耗材使用的医疗安全，为预防医疗不良行为提供了技术保障，对保障患者权益发挥积极作用，并可向政府决策部门或医院决策者提供基础数据支持。

［1］中华人民共和国国务院.国务院第650 号令 医疗器械监督管理条例［S］.2014.

［2］谢步东，刘芮珏，林 波.信息化技术在医用耗材采购使用管理中的应用探讨［J］.医疗卫生装备，2014，35(10):112-114.

［3］李帅帅，施 安，张恩科，等.编码技术及其应用［J］.中国卫生质量管理，2012，19(2):67-68.

［4］李帅帅，郭惠涵，王 凤，等.医用耗材资质档案管理要点与方法［J］.中国医疗设备，2014，29(12):90-92.

［5］张恩科，郭惠涵，韩 伟，等.供应目录库的建立与实践［J］.中国卫生质量管理，2012，19(2):61-62.

［6］申 倩，秦 弦.医院耗材采购与供应商信息互动管理平台的研发及其应用［J］.中国医学装备，2014，11(9):57-60.

［7］宋风兵.加强医用耗材采购规范化管理［J］.中国医疗设备，2012，27(7):100-101.