中国卫生技术评估决策转化现状及影响因素的定性研究*

◆唐 檬 陈英耀* 茅艺伟 刘文彬，2

责任编辑:刘兰辉

在中国政府不断推行科学决策、循证决策的大环境下，各类研究证据在政策制定过程中的地位在也逐渐提升。卫生技术评估作为卫生技术研究的主要证据产出之一，其在中国卫生技术相关决策过程中所起到作用也是这些证据实现其价值的主要方式。本研究旨在通过定性研究，探索决策机构在决策过程中使用卫生技术评估证据的具体情况，以及决策者对卫生技术评估的态度与看法，同时从决策者角度梳理出卫生技术评估决策转化的主要影响因素，从而为卫生技术评估证据能够更好地转化和应用提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 访谈对象

本研究共邀请17 位卫生技术相关政策制定者进行半结构式访谈，其中包括15 名国家行政层面和2 名地方行政层面决策人员。

1.2 访谈工具

课题组在文献评阅的基础上讨论设计了《中国卫生技术评估决策转化研究—关键决策者访谈提纲》，并在专家咨询的基础上确定了的访谈提纲，访谈内容主要涉及卫生技术评估的利用状况、影响因素、存在问题和改进意见等方面。访谈提纲与调查问卷一并通过复旦大学伦理委员会审核批准，批准号为IRB #2012-11-0382。

1.3 数据录入

本研究定性数据采用Word 2007 进行录音转录，并由人工编码、分析和归纳，形成文字整理。

1.4 资料分析方法

采用定性资料的主题框架法分析，通过反复阅读访谈提纲、文字录入和文献资料，确定主题框架，对访谈文字录入进行人工标记，然后按主题对资料进行归类，并对资料进行分析总结。

2 结果与分析

2.1 定性访谈对象的基本信息

所邀请的17 位中央与地方行政决策者中，男性占70.6%，女性占29.4%;决策者所在单位的类型主要是卫生部门，有11 人，占64.7%，其次是医保部门，有4 人，另外2 名访谈对象分别来自发改部门和中医药管理部门。

2.2 决策证据来源分析

在卫生技术相关政策制定领域无论是行政立法还是其它规范性文件的制定，专家在其中均起到了十分重要的作用［1］。

目前，决策部门所咨询的专家基本分为3 种来源:专家委员会(11/17)、专家库(2/17)、人际网络关系(5/17)。在这3 种专家来源中，专家委员会分为长期固定的专家委员会和根据不同需要短期组建的专家委员会。固定的专家委员会通常用于解决司局或处室常见的工作问题，短期的专家委员会通常针对一些大型政策制定特别建立。专家库是更为广泛的概念，是更大范围的长期“智库”，通常库中专家不会全部被纳入，而是在进行大型项目研究或政策制定的过程中作为抽取对象。上述两种来源中，专家的筛选通常都是基于某种专业标准，抽取各专业领域有代表性的研究者。而第三种来源——人际网络关系，则主要是指基于过去的合作经验或相关推荐而形成的对特定领域专家的信任，在类似项目的合作中会继续委托其开展工作。专家进入决策咨询过程往往都离不开决策者的信任，信任是决策者和专家之间人际关系的基础，并且这种信任一旦建立，长期的合作关系就基本固定了。

决策部门研究项目的资助和委托课题的对象选择也主要来自人际关系或是决策部门下属专业研究机构，只有极少数是通过项目招标进行。目前，很多卫生技术相关政策决策部门已经或正在建立下属专门研究机构，用于解决部门所需的研究问题。

由此可见，卫生技术相关政策决策部门的决策证据来源主要是专家咨询与课题研究，决策部门有自己相对固定的专家团队或课题委托对象，而对这些获取证据对象的选择，信任关系是基础。

2.3 决策者参与研究的情况分析

从访谈可知，决策者委托的课题通常是短平快的项目，因此要求高效的沟通，而研究开题、中期与结尾的把关作为决策者参与研究的主要方式，能够帮助决策者与研究者以最高效的方式进行沟通。政府委托课题区别于其它学术课题，通常时间相对较短，且目的性较强，其要求研究者能够快速地给出所需要的证据，研究时间以2～3个月较常见，稍长则有1年，研究经费一般以10万元为上限(9/17)。因此为了提高时间和经费使用效率，决策者认为在开题之初要对研究者说明意图和所需的产出，把握好研究的总体方向。中期和最后的沟通则是为了能够及时掌握情况，并保证产出的质量。三个阶段的交流，决策者通常以召开座谈会的形式，邀请课题的研究者和相关专家一起讨论，提高交流的信息量。

2.4 决策者对证据产出的需求分析

决策者对决策证据的需求随着循证决策意识的不断增强而提升，但决策者对研究证据的内容和形式有不同的要求。决策者对证据内容的需求，不同的机构则职能不同。负责制定组织管理体系相关政策的部门，更需要宏观政策体系方面的证据，而对于医疗程序、设备和药物相关政策制定的部门则倾向收集微观的、具体技术方面的评价证据(3/17)。此外，决策者更加希望能看到针对部门问题有启发性的研究结果(9/17)。决策者对证据形式的需求部门之间相对较为统一，决策者更倾向于语言通俗简洁、结论明确的报告摘要，摘要能够浓缩研究背景、目的、结论、建议(9/17)。而根据不同行政级别的决策者，摘要要求的长度也可有所不同，一般处室级的10 页左右，到司局级、部委级则通常是3页左右即止(6/17)。除了委托研究课题外，决策者表示会偶尔翻看寄送过来的杂志或关注网络等媒体的深度评论，也会委托一些机构定期整理国外内相关领域的新信息，通过摘要、内参等获取工作领域的最新动态，但对于其他的专业杂志则涉猎较少。

由此可见，简明易懂且能解决部门问题的研究报告摘要或国内外相关领域最新动态摘要是符合决策者需要的证据产出形式。

2.5 卫生技术相关政策决策者对卫生技术评估的认知情况分析

从访谈分析可以发现，研究证据存在很多可以作用于决策的机会。卫生技术评估作为这种研究证据的一种形式，在决策者中的认知情况能够在一定程度上反映卫生技术评估决策转化的发展潜力。然而，定性访谈发现，决策者对卫生技术评估的认知相对较为狭义，且对于卫生技术评估能够在各自的决策过程中发挥作用的方式缺乏清晰的认识(5/17)。这种认知方面的缺失可能会影响决策者在决策过程使用卫生技术评估研究证据，这对卫生技术评估的决策转化产生一定的阻力。

2.6 决策者对卫生技术评估与决策融合程度的评价

除了卫生技术评估的认知程度有限之外，决策者对卫生技术评估与决策的融合程度也没有给予太高的评价。他们认为，目前的学术研究偏重微观，对实际的政策问题没有起到很及时、独到的指导作用，卫生技术评估研究与决策的融合程度有待提升(13/17)。研究本身的问题和决策者对研究决策作用的看法都会制约卫生技术评估的应用，影响卫生技术评估决策转化的推进。因此，决策者表示:希望学者多做实用性的研究，看到比较直观的建议，学者要多走出校园，了解实际情况，做理论性、实用性更强、更具备可行性的研究。地方研究中有很多实践经验很好，但是缺乏理论高度，应该实地去考察，上升到理论层次去推广。

2.7 决策者对卫生技术评估决策转化的程度评价

上述的梳理可以发现，虽然决策过程对证据有需求，但卫生技术评估的决策转化受到决策者认知和对研究与决策融合程度看法的影响，可能发挥的作用有限。决策者认为，目前的卫生技术评估在政府委托的情况下，能够在很大程度得到成功转化，虽然这种转化的程度有限，但能说明卫生技术评估存在着决策转化的发展前景(5/17)。定性访谈的结果说明，卫生技术评估本身的学科框架还有待完善(9/17)，在宏观决策过程层面的转化机制也有待构建(6/17)，针对这些问题的探索将会加速卫生技术评估决策转化在中国的发展。

2.8 卫生技术评估决策转化的决策方影响因素梳理

根据定性访谈，可以梳理出决策者认为的目前对中国卫生技术决策转化有不同程度影响的因素，如表1 所示。访谈对象强调了决策者收集决策证据主要通过专家论证或委托课题的方式，而在这些环节中，中国卫生技术相关政策决策部门如何选择专家，如何评价专家团队提交的研究证据，是否将专家意见作为决策制定的必要环节等，均可能是影响卫生技术评估的决策转化的因素。决策者认为，影响卫生技术评估在中国的转化首先是由于决策者意识和决策机制来自上层建筑的因素。从他们对决策证据的需求分析中也可以发现，目前中国的卫生行政决策者对循证决策这种概念已经相对形成，但在决策机制中对卫生技术评估证据的强制要求或制度安排有所欠缺。当然，决策者对研究证据本身是否符合当前的现实问题具有很高要求，除了他们参与沟通较为密切的研究以外，他们普遍认为，目前的研究证据对现实的借鉴意义有限，从而影响了他们对证据的使用。决策者认为，当前中国卫生技术领域存在许多有待解决的问题，无论是宏观还是微观都需要大量的有建设性的政策建议，而过去许多建立在大量卫生技术相关政策研究基础上的制度性文件出台也得益于当时的政策时机，紧迫的社会卫生问题加上领导队伍的政治意志是将累计的研究证据推向政策转化的巨大动力。而如今面对现实工作问题，决策者认为时间、信息渠道等各方面的限制因素，以及他们本身对专业杂志的关注度降低，使决策证据的可获得性相对降低，这些也在一定程度阻碍了卫生技术评估的决策转化。当然他们也毫无避讳本身的解读和使用能力由于教育背景、工作环境限制而造成的不平衡，因此他们希望诉诸于专家，但希望获得专家明确的指导和建议，因此就会有基于良好合作下长期信任关系的建立，从而产生的对决策者意愿等的影响，决策者的推动才能产生作用。

表1 卫生技术评估决策转化影响因素及中国现状和影响程度汇总

将上述因素综合起来看，能力、意愿和机制属于政治层面;决策问题的紧迫和影响力关系属于问题层面;沟通、决策者对于研究证据问题针对性和质量的评价以及证据的可获得性则属于策略层面。这些因素能影响卫生技术评估的决策转化，即约翰·金登所说的问题流、政策流和政治流的三流汇合方能打开“政策之窗”［2］。

3 讨论与建议

3.1 讨论

通过定性访谈可知，中国卫生技术评估研究为中国卫生行政部门制定政策提供了依据［3］，但目前主要通过专家论证或委托课题的方式在决策过程中发挥作用，而这种建立在人际间信任关系的作用方式在缺乏决策机制保障的前提下，存在极大的不确定性。随着政府对科学决策的要求的不断提升，这种零散的委托方式将可能无法满足全部急迫的政策需求。

综合分析决策者定性访谈结果，可以得到卫生技术评估决策转化中的影响因素，包括个人层面的决策者的意识、意愿和解读、使用HTA 证据的能力;决策需求层面的迫切性和社会影响性，与研究方沟通层面的交流、决策者受到研究者的影响，机构层面的HTA 在决策中应用的机制建立，决策者的证据可获得性、决策者对证据问题针对性的评价和决策者对证据质量的评价等。这与国内外研究［4-9］的结果相一致。说明这些问题是国内外卫生技术评估评估决策转化中需要应对的共性问题，在卫生技术评估研究转化过程中应注意对决策者个人意识能力的培养、注重双方的交流和决策机制的改进，这样才能更有效地推动研究的决策转化。

3.2 建议

建立相关的决策机制和在研究过程中加强双方交流以提高研究效率是改善目前卫生技术评估决策转化现状最基本的方法。在此基础上注重研究成果产出的形式，形成对决策者而言更加简明扼要、解决面临问题、切实可行的研究摘要，则能更大地提高决策转化的效率。

要更好地实现上述目的可以探索知识中介模式，即处于研究机构与政策行为组织之间，能够促进社会科学研究成果向政策转化的具有管理、联结、咨询等功能的组织［10］。在决策方与研究方之间建立独立的第三方转化中介［8］，或更大程度上发挥已有的官方智库在技术评估决策转化中的作用，使之虽然不是卫生政策研究和制定的直接利益相关者。但要了解研究者与决策者，甚至是公众的需求，通过一定程度公开的交流平台进行发布信息，帮助研究者寻找研究兴趣与决策问题之间的结合点，完成学术语言与行政语言的相互转化，帮助决策者筛选、整合有用的研究证据，并有针对地分送给决策者，开展相关的决策者、研究者交流培训。知识中介的加入能够在决策者与研究者之间搭起沟通的桥梁，有效实现卫生技术评估决策转化的实质性推进。

4 局限与不足

本研究仅通过定性访谈了解决策者所认为的目前中国卫生技术评估决策转化现状和影响因素，但尚缺乏定量的数据证明，需要通过定量调查数据来说明中国卫生技术评估决策转化现状和其中存在的影响因素及其作用程度。而访谈对象仅17 人，且中央层面的决策者较多，因此也可能存在人员选择偏倚。此外，访谈中可能涉及一些需要概念界定的问题，因而接受调查的决策者也可能存在理解偏差。

［1］罗豪才，湛中乐.行政法学［M］.2版.北京:北京大学出版社，2006:118-163.

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［3］陈 洁.卫生技术评估［M］.北京:人民卫生出版社，2008.

［4］Oliver K，Innvar S，Lorenc T，et al.A systematic review of barriers to and facilitators of the use of evidence by policymakers［J］.BMC health services research，2014，14(1):2.

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［7］沈 莉.公共卫生政策制定中证据的作用 基于孕妇保健政策制定的寻证研究［J］.兰州学刊，2008(1):119-121.

［8］谢 莉.促进卫生政策研究向卫生政策转化的机制探讨［D］.成都:成都中医药大学，2008.

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