患者安全评价指标体系研究*

◆周新歌 孙琳 徐 佳 申昆玲

责任编辑:张盼盼

患者安全一直都是医疗机构关注的重点，避免医疗错误，为患者提供一个安全的就医环境已经引起各界人士的高度关切［1］。在世界卫生组织的倡导和支持下，许多国家相继成立了患者安全研究机构，制定并出台了相关法律法规和标准，不断普及患者安全知识。但医疗服务本身具有高风险性，医疗机构在帮助患者恢复健康的同时，也存在一定程度的医疗错误和风险，影响到患者安全［2］。2014年6月，世界卫生组织发布了关于患者安全的10 个事实，其中之一就是在发达国家和发展中国家，既定时间内每100 名住院病人中罹患卫生保健相关感染疾病的人数分别为7 人和10 人。结果显示，在我国医护人员的常犯医疗错误中，技术方面的占35%，忽略必要信息的占16%，不小心占11%，未依照规则占9%，缺乏相关知识占1%［4］。为此，我们应该将被动应对、事后处理和责任追究的处理模式转变为前期预警、及早干预和共同学习的医疗安全监控模式［5］。本研究以医院医疗投诉案例为切入口，对“患方投诉事由”和“医方原因分析”进行研究，通过进一步细化指标，以期反映医疗质量和患者安全管理中存在的缺陷，形成有效的监测和预警指标体系。

1 资料与方法

1.1 资料来源

分析首都医科大学附属北京儿童医院2011年-2013年OA 办公系统中已公布的医疗投诉案例，了解患儿在接受医疗服务过程中安全管理的特点，初步拟定患者安全的各项评价指标。查阅近些年来国内外有关患者安全评价指标的论文、专著以及相关政策性文件，确定患者安全评价指标体系的基本框架，并进行整理分析。

1.2 方法

1.2.1 Delphi 法 专家入选标准:(1)大专及以上学历;(2)所从事专业领域主要是公共卫生、卫生管理、临床科室管理等;(3)卫生服务相关领域工作时间为5年及以上;(4)具有一定的积极性，愿意参加本项研究者。根据本研究目的和资源，最终选取了20 位专家参与咨询。

第一轮咨询表内容:(1)问卷说明:本研究的目的、任务以及填表说明;(2)问卷正文:各级指标及内涵说明;(3)专家的基本情况;(4)专家权威程度。第二轮咨询表内容:(1)问卷正文:第一轮评分结果，对修改后的指标体系进行评价;(2)权重咨询:各级指标权重的比较评价;(3)专家的基本情况;(4)专家权威程度。

1.2.2 统计方法 运用SPSS 21.0统计软件录入专家咨询结果，并计算出各项指标的算术平均数、变异系数及专家意见协调系数、专家权威程度。同时，运用层次分析法和百分权重法计算各级指标的权重。

2 结果与分析

2.1 专家基本情况

本研究第一轮咨询专家20 名，其工作年限均在5年及以上;所选专家均为副高级以上职称;硕士研究生以上学历占50%。第二轮咨询专家团队是在第一轮咨询专家中挑选出16 名最具影响力、活跃度较高的专家组成，见表1。

2.2 专家积极程度

专家们的积极程度用所发调查问卷的回收率来衡量，回收率的大小可反映专家们对该项研究的积极性［6］。本研究共进行了两轮专家咨询，第一轮专家咨询共发放问卷20 份，有效回收了20 份，有效回收率为100%;第二轮发放问卷16 份，有效回收率为100%。同时，很多专家都对具体指标的修改与完善提出了意见与建议。

2.3 专家权威程度

为保证咨询结果的科学性，计算每轮咨询的专家权威程度和协调程度，专家权威程度一般由3 个因素决定，即专家本身的学术造诣，对指标进行判断的依据，以及对每一个指标的熟悉程度。学术水平权(q1)是以专家技术职称为依据制定的［7］。一般认为专家的职称越高，相应的学术水平就越高，发表的意见就越有价值。指标打分判断依据(q2)，包括理论分析、实践经验、参考文献和个人感觉等。专家判断依据及其影响程度赋值见表2。

专家的权威程度系数q=(q1+q2+q3)/3。专家权威程度系数越高表示专家意见越有价值，一般认为专家权威程度大于或等于0.70即可以接受。经过计算，本研究的专家权威程度如表3。

表1 咨询专家的基本情况

表2 专家判断依据及其影响程度赋值表

表3 患者安全评价指标专家权威程度

2.4 协调系数

协调系数W 是用来检验专家对指标的评分结果是否一致的指标，通过计算协调系数判断专家对指标的重要性、可行性评分结果是否存在分歧，它是咨询结果可信度的指标。国内应用Delphi 法表明，协调系数W 值介于0 与1 之间，W 值愈大，表示一致性愈高，经过2～3 轮咨询后，协调系数一般在0.4～0.5范围内波动［8-9］。本研究第一轮函询患者安全评价指标只有一级指标的重要性和可行性评分协调系数的值符合要求。经过第二轮专家咨询，二级和三级评价指标协调系数值基本符合Delphi 法一般要求，且除一级指标的结果安全可行性评分无显著性差异外(P ﹥0.05)，其它指标重要性及可行性评分差异均具有统计学意义，见表4。

2.5 评价指标的选择与修改

专家按照评分要求对各级指标的重要性和可行性进行打分。本研究根据两轮专家函询结果对专家没有异议且重要性平均得分﹤7.50，可行性平均得分﹤7.00，变异系数大于﹥0.25 的指标予以删除或修改，具体修改情况为:(1)一级指标。将“基础安全”改为“结构安全”;(2)二级指标。删除“人员配置情况”、“诊疗安全”类指标和“患者反应性”类指标;(3)三级指标。删除“医患比”与“护患比”、“手术患者手术后深静脉血栓/肺栓塞发生率”、“抗菌药物使用强度”和“药物不良事件发生率”、“同一病例31 天内再入院率”、“治愈好转率”、“患者放弃治疗自动出院率”、“医疗投诉发生率”、“患者满意度”等35 个指标，将“药品调配差错发生率”、“抗菌药物使用合格率”分别改为“用药错误发生率”、“抗菌药物使用率”。

2.6 指标权重的确定

本研究根据专家对各级指标重要性评价，运用层次分析法和百分权重法计算出各级指标的权重，见表5。

3 讨论

3.1 患者安全指标设计的科学性

医院医疗投诉是一项发现患者安全隐患问题的重要资源，但经常被研究者忽略。本研究通过分析医疗投诉案例查找患者安全高危影响因素，并以此为依据设计患者安全评价指标的维度，使患者安全指标更具科学性。

表4 患者安全评价指标专家协调系数及卡方检验结果

表5 患者安全评价指标体系及其权重

3.2 患者安全指标设计的可行性

本研究还对2007年以来文献中涉及医疗质量和患者安全的指标引用情况进行了统计和分析，为具体患者安全评价指标的设定提供参考，使指标更具可行性。此外，本研究又结合原卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011 版)》及《三级儿童医院等级评审标准》建立患者安全评价指标框架，并经多次专题小组讨论，完成患者安全评价指标的设计。

3.3 Delphi 法的应用

通常建立指标体系最终都会采用Delphi 法来验证，其中专家选择是关键。一般认为选择专家的人数以15～50 人左右为宜。专家权威程度和专家意见的协调程度是判定专家咨询结果可信程度的两项重要指标。本研究采用两轮专家咨询，且每轮咨询专家来源较广，有临床科室主任、医院行政主管、学院科研型管理专家、卫生行政部门主管等。经计算，两轮咨询专家的权威程度均大于0.7，且经两轮专家咨询后，除一级指标的结果安全可行性评分无显著性差异外(P ﹥0.05)，其它指标重要性及可行性评分差异均具有统计学意义(P＜0.05)，说明本研究专家咨询结果具有较高的信度。

4 小结

本研究患者安全评价指标体系是在大量文献研究和对某三甲儿童医院3年的医疗投诉案例研究的基础上构建的，因此充分考虑了患者的需求，同时考虑了指标体系的可操作性。最终构建出患者安全评价指标体系，包括3 个一级指标、7 个二级指标和16 个三级指标。本研究下一步的研究方向是收集该医院2014年各月各指标相关数据，对构建的指标体系进行效果评价，并根据实际情况进行适当的修改和完善。

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