2010—2012 年西安医学院附属宝鸡医院门诊中成药处方点评

史丽娟 (西安医学院附属宝鸡医院药剂科，陕西 宝鸡 721006)

近年来，随着医药科学的发展，药物品种不断增加。中成药因具有对许多慢性病疗效确切、价格低廉、便于携带等优点，深受广大患者欢迎。中成药在西安医学院附属宝鸡医院(简称“我院”)的使用率逐年攀升，但不合理用药现象也日益增多。为此，现对我院门诊中成药处方进行随机抽样调查，对中成药处方的书写与合理用药等指标进行点评，以期为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机抽取2010 -2012 年我院门诊中成药处方，每月抽取138 张，每年1 655 张，共计4 965 张。抽样处方覆盖了门诊各科室，具有一定的代表性。

1.2 方法

以2010 年《医院处方点评管理规范(试行)》和《处方管理办法》为标准进行处方点评，有下列问题之一的为不合格处方:(1)处方格式及书写不规范不完整:如有缺项、药品名称简写不正确、涂改不清，项目包括患者姓名、性别、年龄(婴幼儿是否标明月、日实足年龄)、门诊住院病历号，科别床位号、临床诊断、书写日期、药品名称、剂型、剂量、规格、单位、用法与用量、医师签名、调剂人员双签名。(2)不合理用药:包括用药与临床诊断不符、有配伍禁忌、单张处方超过5 种药品、药品超剂量使用未注明原因及在超剂量旁签名、贵重药品使用无指征或用法、用量和剂型不合理、药物滥用。(3)开具处方后的空白处未划斜线、非本医疗机构注册医师开具的处方或医师的签名与药学部门留样备查的式样不一致的处方［1］。

2 结果

抽取的4 965 张处方中，合格处方4 725 张，不合格处方240 张，处方合格率为95.17%，符合二级甲等医院处方管理统计指标。不合格处方主要表现为用药与诊断不符，联合用药不合理，剂型、剂量、用法不合理及其他情况，见表1。

表1 不合格处方情况Tab 1 Summary of the irrational prescriptions

3 讨论

3.1 临床诊断与处方用药不符

如:(1)诊断为上呼吸道感染，处方用药为荆花胃康胶丸。荆花胃康胶丸由土荆芥、水团花制成，两药配合，可理气散寒、清热化瘀，适用于胃脘胀闷、疼痛、嗳气、返酸、十二指肠溃疡等症。(2)诊断为腹痛，处方开具六味地黄丸。六味地黄丸用于头晕耳鸣、腰膝酸软、遗精盗汗等肾阴虚见上述症状者。(3)诊断为心肌炎，处方开具血脂康胶囊。血脂康胶囊的功效为除湿祛痰、活血化瘀、健脾消食，用于脾虚痰滞、气短乏力、头晕头痛、胸闷腹胀、食少纳呆，主治高脂血症以及动脉粥样硬化所引起的心脑血管病的辅助治疗［2］。(4)诊断为脑供血不足、高血压病，处方开具眩晕宁片。眩晕宁片的适应证为痰湿中阻型高血压病，其病机为饮食失节，伤于脾胃，脾胃运化水湿失常，导致痰浊内生，阻滞中焦，清阳不升，清窍失养;或痰浊上扰，浊阴不降，蒙蔽清窍，引起眩晕。而脑供血不足是由于脑血管狭窄或痉挛，使血流量减少而发生脑血流动力学的改变，非眩晕宁的适应证［3］。

3.2 联合用药不合理

3.2.1 重复用药:(1)诊断为2 型糖尿病，处方开具消渴丸和格列本脲片。两药均适用于气阴两虚型糖尿病，消渴丸由6味中药和格列本脲组成，组方中的花粉、生地、葛根养阴生津，黄芪、山药、五味子补中、健脾、敛阴，中西药合用增加了降糖的效果。消渴丸与格列本脲片合用，属重复使用优降糖，应注意减少格列本脲片的用量，避免出现大汗、脸色苍白、乏力等低血糖症状［2］。(2)诊断为盆腔炎，处方开具宝光妇乐冲剂、坤复康胶囊。宝光妇乐冲剂具有清热凉血、活血化瘀、消肿止痛等功效，用于盆腔炎、附件炎、子宫内膜炎;坤复康胶囊主治气滞血瘀、湿热蕴结之盆腔炎，症见带下量多，下腹疼痛等。二者组方中均有赤芍药，赤芍药破血，凡一切血虚病及产后恶露将尽、血块已无、腹痛已止、毒疮溃烂者，不适宜服用。两药功效相似，属于重复使用。(3)诊断为脚踝外伤，处方开具奇正消痛贴、云南白药气雾剂，内服复方三七胶囊。这3 种药均有活血祛瘀、消肿止痛的功效，联合应用治疗关节扭伤，属于重复用药。(4)诊断为冠心病，处方开具复方丹参滴丸、心宝丸。复方丹参滴丸主要成分为丹参、三七、冰片，主治冠心病心绞痛，症见胸闷、心前区刺痛。心宝丸温补心肾、益气助阳、活血通脉，主治心功能不全、心动过缓、心绞痛等症。两药同属治疗气滞血瘀型心绞痛用药，临床使用选择其中1 种即可［4］。(5)诊断为慢性肾炎，处方开具金水宝胶囊、百令胶囊。这2 种药均含虫草菌丝，虫草菌丝来源于名贵药材冬虫夏草，冬虫夏草虽是营养滋补品，但阴虚体质者慎用。药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄要经过肝脏和肾脏，重复给药不但会加重患者的经济负担，还会增加肝、肾负担，增加不良反应的发生率。

3.2.2 联合用药品种过多:抽查中发现，有2 张处方均开具了5 种以上药物，有6 张处方用药品种为4 种。如1 张处方中，西医师在1 种诊断的基础上开具了5 种药品，分别为复方丹参滴丸、血脂康胶囊、血府逐瘀口服液、速效救心丸、心宝丸。这既造成药物资源浪费，又加重了患者的经济负担，还会出现药物作用的叠加或抵消，甚至产生不良反应［3］。后来了解到，这是1例久病患者，为了给家里备药而要求西医师开药。据统计，联合使用5 种以下的药物时，不良反应发生率为4.2%，联合使用5 种以上的药物时，不良反应发生率会大大增加［5］。

3.2.3 配伍不当:会降低疗效、增加毒性。如:(1)诊断为左肩胛痛，处方开具活血止痛胶囊、麝香壮骨膏、安神补脑液。麝香有醒脑作用，对安神补脑液有拮抗作用，二者合用降低了安神补脑液的疗效。(2)诊断为支气管哮喘合并消化不良，处方开具急支糖浆、氨茶碱片、保和丸。急支糖浆含金属离子、鞣质成分较多，并含麻黄成分，联合用药易生成络合物、鞣酸盐沉淀，导致失眠、心悸等不良反应［6］。另外，保和丸属于酸性药物，氨茶碱片属于碱性药物，酸碱中和可使疗效降低。(3)诊断为牙龈肿痛，处方开具牛黄消炎片、六神丸。牛黄消炎片(含蟾酥)、六神丸(含蟾酥)合用增加了蟾酥剂量，蟾酥属剧毒中药，最高用量为0.015 ～0.03 g，其所含的蟾蜍毒素可通过兴奋迷走神经中枢或末梢，直接作用于心肌，导致恶心、呕吐、腹痛、腹泻、体力不支、头晕、心悸、胸闷、口唇及四肢麻木等不良反应，严重者会发生口唇青紫、抽搐，甚至出现循环、呼吸衰竭而导致死亡。因此，不可超量服用含有蟾酥成分的药物，严防中毒［7］。(4)西医师在1 张处方中开具复方甘草口服液、阿司匹林肠溶片、格列美脲。甘草中含糖皮质激素样物质，能升高血压，降低格列美脲的降糖疗效;阿司匹林肠溶片对胃黏膜有刺激作用，而甘草中的糖皮质激素样物质能增加胃酸分泌，减少黏液分泌，可诱发或加重胃、十二指肠溃疡，增加水钠潴留［6］。

3.3 用法、用量、疗程不合理

按《处方管理办法》规定，处方一般不得超过7 d 用量，急诊处方一般不得超过3 d 用量，对于某些特殊情况需超过7 d 用量的，医师必须注明理由［8］。而我院门诊部分处方用药长达1个多月甚至更长时间而未注明理由。如诊断为病毒性肝炎，处方用药为甘草酸二胺胶囊，用药时间长达1 个多月，医师未签名注明理由;急诊处方诊断为左手外伤，用药时间达9 d。外用药无具体用法用量，如马应龙麝香痔疮膏外用涂患处，而规范的处方要求有明确的用药次数和具体的用法用量等。超剂量用药:如诊断为便秘，处方开具牛黄解毒片1 日3 次、1 次4 片。牛黄解毒片中含人工牛黄、雄黄、大黄、冰片等成分，其中，雄黄的主要成分为二硫化二砷，毒性较强，过量使用会增加砷在体内的蓄积，导致药物过量甚至中毒，故牛黄解毒片的正常用法为1 日2 ～3 次、1 次3 片。针对特殊人群用药:妊娠期妇女应注意“禁用”“慎用”，如禁用含砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、麝香、蟾酥成分的中成药;儿童应避免使用有毒性的或滋补类中成药，且应根据年龄和体质量计算用药剂量，缩短疗程、及时减量;老年人的器官组织功能降低，用药时应减少剂量，以避免药物对心脏、肝脏、肾脏及血管的损害。另外，“十八反”“十九畏”中的一些配伍禁忌虽有待进一步研究，但如果没有充分的根据和临床经验，也应持慎重态度，避免盲目配合使用［9］。

3.4 其他

还存在处方书写潦草、不规范，无诊断或诊断含糊不清，开具处方后的空白处未划斜线，剂型、剂量不准确，以及其他常见问题，这与患者多、医师工作量大、开完处方后未仔细检查有一定关系。

综上所述，我院门诊中成药的使用基本合理，但也存在不少问题，不合理用药的问题不容忽视。出现问题的主要原因在于:(1)临床医师对药物相关知识的掌握不全面，应定期参加中成药新药知识的讲座学习，对常用中成药的处方组成、不良反应、禁忌证、注意事项应全面了解，注意辨证施治、对症下药，并主动搜集问题，集中汇总;中药师应对中成药处方用药的合理性把关，及时开展中药学信息情报通报工作。(2)西医师开具的中成药处方中存在明显的不合理用药问题。西医师和中药师应加强合作，逐步开展临床中药师深入临床提高服务的工作。西医师应加强对中医药知识的学习，熟悉常用中成药的用法、用量、剂型、规格、功能、主治、不良反应、药物相互作用等知识。医师在开具从未使用过的药品前，需详细阅读药品说明书，查阅相关知识，按中医药理论辨证施治，不能望文生义。同样，中药师也要加强自身基本技能的训练，严把处方审核关，深入临床参与查房，学习一定的临床知识，指导临床合理使用中成药，减少药品不良反应的发生。(3)医院应加强监督管理，药剂科应逐月对中成药处方进行用药点评，发现问题及时反馈给医师，以提高处方质量，确保患者用药安全、有效、经济。

［1］ 王涛省，丁书贵. 门诊处方质量分析［J］. 中国现代药物应用，2010，4(8):237-238.

［2］ 张燕. 我院中成药门诊处方用药调查分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2008，8(3):200-201.

［3］ 周纡.眩晕宁颗粒治疗痰浊内阻型眩晕54 例［J］.实用心脑肺血管病杂志，2008，16(2):136-138.

［4］ 韦炳华，傅晓华，唐蕾. 我院2006—2007 门诊中成药不合理用药处方分析［J］. 中国医院用药评价与分析，2008，8(6):468-469.

［5］ 周军，张幼梅.我院处方调查分析［J］. 中国医药导报，2009，6(20):126-127.

［6］ 彭陈明.我院门诊处方调查分析［J］. 中国当代医药，2010，17(19):196-197.

［7］ 韩德承.蟾酥［N］.中国中医药报，2012-06-28(5).

［8］ 王艳华.中成药处方调查分析［J］.中国中医药现代远程教育，2012，10(2):120-121.

［9］ 崔宇姣.本溪市中心医院2009 年门诊中成药不合理用药处方分析［J］.辽宁中医药大学学报，2010，12(9):103-104.