慢性胆囊炎单病种临床路径使用抗菌药物的疗效与药物经济学评价Δ

王海飞 ，吴连平，史红军，孙国平(南京市高淳人民医院药剂科，南京 211300)

临床路径是指医护人员对某一病种按照严格、标准的住院流程进行诊治疗。单病种付费是指对某些病种采用最高限价的方法，可有效提高医疗效率，减少医疗资源的浪费［1］。南京市高淳人民医院(以下简称“我院”)对慢性胆囊炎临床路径实行单病种付费方式，现采用回顾性研究方法，对慢性胆囊炎临床路径预防感染使用最多的3 种抗菌药物头孢替安、头孢西丁和头孢呋辛，以及未使用抗菌药物预防感染的结果进行成本-效果分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择我院2013 年1 月—2013 年12 月诊断为慢性胆囊炎或合并胆囊结石，行腹腔镜胆囊切除术，并实行慢性胆囊炎临床路径的患者380 例，男性94 例，女性286 例。所有患者诊断明确，并经腹部B 超等检查证实，入院前未发生急性感染，无其他感染性疾病。

1.2 方法

按照是否预防性使用抗菌药物及具体品种，将380 例患者分为4 组。其中，A 组为未使用抗菌药物组，共99 例，男性24 例，女性75 例，平均年龄48.14 岁;B 组为使用头孢呋辛组，共91 例，男性22 例，女性69 例，平均年龄46.95 岁;C 组为使用头孢替安组，共103 例，男性25 例，女性78 例，平均年龄45.07 岁;D 组为使用头孢西丁组，共87 例，男性23 例，女性64 例，平均年龄46.53 岁。各组患者年龄、性别的差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 疗效评价指标

无术后感染判定为有效，主要依据为切口愈合良好、体温正常、实验室检查及血常规检查指标正常等。出现术后感染判定为无效，包括切口感染和全身感染。

1.4 药物经济学方法

(1)成本的计算:药物经济学中成本包括直接成本和间接成本，由于间接成本差异大且数据难以收集，本研究未进行统计［2］。本研究中成本计算采取2 种计算方法，一种为住院总费用(C1)，另一种为抗菌药物费用(C2)。药品价格按2013 年1 月的价格计算，B 组头孢呋辛价格为18.1 元/1.5 g，常规用量1.5 g，用法为1 日2 次、每8 h 给药1 次，每日费用为36.2 ～54.3 元;C 组头孢替安价格为30.2 元/0.5 g，常规用量1.0 g，用法为1 日2 次、每8 h 给药1 次，每日费用为120.8 ～181.2 元;D 组头孢西丁价格为32.2 元/1.0 g，常规用量2.0 g，用法为1 日2 次、每8 h 给药1 次，每日费用为128.8 ～193.2 元。(2)成本-效果分析:计算4 组患者的成本-效果比(C1/E、C2/E)。增量成本-效果比(ΔC/ΔE):以C1作为成本时，以4 组中有效率最低的组为对照，比较ΔC1/ΔE，即相对该组，每多治疗成功1 例所需的费用;以C2作为成本时，由于A组未使用抗菌药物，故只比较B、C、D 3 组的ΔC2/ΔE，以3 组中有效率最低的组为对照进行比较，即相对该组，每多治疗成功1 例所需的费用。(3)敏感度分析:为验证药品价格对分析结果的影响，根据我院2014 年改革的情况，取消药品差价15%，由此进行敏感度分析。

1.5 统计学方法

采用SPSS 13.0 统计学软件对计数资料进行χ2检验，对数值资料进行方差分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 4 组患者临床疗效、平均使用抗菌药物时间、平均住院时间及不良反应发生情况比较

4 组患者的有效率、住院时间和不良反应发生情况比较，差异均无统计学意义(P＞0.05);B、C、D 3 组应用抗菌药物时间的差异无统计学意义(P＞0.05)，见表1。

表1 4 组患者临床疗效、平均使用抗菌药物时间、平均住院时间及不良反应发生情况比较Tab 1 Clinical efficacy，average time of use of antibacterial drugs，average length of hospital stay and incidence of adverse drug reactions in four groups

2.2 成本-效果分析

4 组患者的成本-效果分析见表2。

表2 4 组患者的成本-效果分析Tab 2 Cost-effectiveness analysis of four groups

2.3 敏感度分析

4 组患者的敏感度分析见表3。

表3 4 组患者的敏感度分析Tab 3 Sensitivity analysis of four groups

3 讨论

3.1 预防性用药的目的

《抗菌药物临床应用指导原则》指出，外科围术期预防性应用抗菌药物的目的是预防切口感染，以及Ⅱ类(清洁-污染)、Ⅲ类(污染)切口术后手术部位感染及全身性感染［3］。Ⅰ类(清洁)切口手术主要预防切口感染，应主要针对金黄色葡萄球菌选择抗菌药物。慢性胆囊炎单病种临床路径中采用腹腔镜胆囊切除术，手术时间短，极少＞2 h，且由腹腔镜器械进入腹腔，减少了外源性感染的概率［4］。Koc 等［5］报道，腹腔镜胆囊切除术发生胆汁污染的概率为19.5%，与感染是否发生无相关性，即使有少量胆汁污染，也可在术中通过冲洗使感染的概率降低。《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则(征求意见稿)》(以下简称《细则》)指出，腹腔镜胆囊切除术预防性用药应按普外科Ⅰ类切口手术管理。因此，慢性胆囊炎单病种临床路径预防性用药的目的主要是预防切口感染［6］。

3.2 所使用的抗菌药物比较

《细则》指出，Ⅰ类切口手术一般情况下不需预防性使用抗菌药物，腹腔镜胆囊切除术者可考虑预防性用药。在有感染高危因素的情况下，如糖尿病、高龄、恶性肿瘤、免疫功能降低(如接受器官移植者、肿瘤放化疗患者、获得性免疫缺陷综合征患者、长期使用糖皮质激素者等)及营养不良等，可使用头孢唑林、头孢拉定和头孢呋辛预防感染［7］。本研究中所使用的头孢呋辛和头孢替安为第2 代头孢菌素，其母核中引入了肟基，提高了对β-内酰胺酶的稳定性，对需氧革兰阴性菌、革兰阳性菌及部分厌氧菌等有效［8-9］。头孢西丁为半合成头霉素类广谱抗菌药物，含有7-α-甲氧基-β-内酰胺基团，对β-内酰胺酶高度稳定，抗菌谱和抗菌活性与第2 代头孢菌素相似，对肠杆菌科细菌和厌氧菌作用较强［10-11］。以上3 种药物均对金黄色葡萄球菌(不包括耐甲氧西林菌株)有效，可预防切口感染。

3.3 有效率比较

由表2 可见，A 组未使用抗菌药物，其有效率与使用抗菌药物的3 组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。说明在没有感染高危因素的情况下，腹腔镜胆囊切除术感染发生率低，可以不使用抗菌药物，这与国内外研究报道的腹腔镜胆囊切除术不使用抗菌药物不会增加感染发生率的结论相一致［5，12-13］。

3.4 抗菌药物使用时间比较

B、C、D 3 组的平均抗菌药物使用时间为3.35 ～3.45 d，3 组的差异无统计学意义(P＞0.05)。《抗菌药物临床应用指导原则》规定:Ⅰ类切口手术围术期使用抗菌药物，应在术前0.5 ～2 h 内或麻醉开始时给药，如果手术时间长(＞3 h)，或失血量大(＞1 500 ml)，可在术中追加1 剂，总预防性用药时间≤24 h，个别情况可延长至48 h。由此可见，我院存在预防性用药时间偏长的问题。

3.5 成本-效果分析

由表3 可见，A、B 组C1的差异无统计学意义(P＞0.05)，C、D 组C1的差异有统计学意义(P＞0.05)，且A、B 组的C1显著低于C、D 组(P＜0.05);C1/E 方面，A 组＜B 组＜D 组＜C 组，说明A、B 组比C、D 组具有药物经济学优势。在使用抗菌药物的3 组中，B 组的C2显著低于C、D 组(P＜0.05)，C、D 组C2的差异无统计学意义(P＞0.05);C2/E 方面，B 组＜D 组＜C组，说明头孢呋辛组在这3 种药中更具有药物经济学优势，这与《细则》推荐的腹腔镜胆囊切除术的抗菌药物预防性用药方案相一致。ΔC/ΔE 为提升单位治疗效果所需要的成本，由表3 可见，参照A 组，B、C、D 3 组的ΔC1/ΔE 均较高;参照B 组，C、D 组的ΔC2/ΔE 也较高。

综上所述，预防性使用抗菌药物是手术预防感染的重要措施之一，但预防性用药需有严格的指征、合理选用药物［14］。抗菌药物使用不当会造成医疗资源的浪费，加速细菌耐药性的产生［15］。本研究通过对慢性胆囊炎单病种临床路径是否使用抗菌药物及使用不同抗菌药物的情况进行比较，得出以下结论:对于无高危感染因素的患者，围术期不使用抗菌药物不会对感染发生率产生影响;围术期不使用抗菌药物或使用头孢呋辛的方案比使用头孢替安和头孢西丁的方案更有药物经济学优势，不使用抗菌药物或使用头孢呋辛为较佳方案;单纯按抗菌药物费用进行比较，结果也证实头孢呋辛方案较头孢替安和头孢西丁更有药物经济学优势。

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