2010—2012 年复旦大学附属上海市第五人民医院世博家园门诊部抗菌药物的限定日费用分析

2015-01-08杨嘉怡杨耀芳林凤全复旦大学附属上海市第五人民医院药剂科上海0040复旦大学附属上海市第五人民医院世博家园门诊部上海0111

中国医院用药评价与分析 2015年1期

杨嘉怡，杨耀芳，林凤全(1.复旦大学附属上海市第五人民医院药剂科，上海 0040;.复旦大学附属上海市第五人民医院世博家园门诊部，上海 0111)

迄今为止，在国内各级医疗机构的临床用药中，抗菌药物仍是应用范围广、应用量大、品种繁多的一大类药。根据政府要求，医疗机构应以比较低廉的价格，承担起对患者的治疗服务及药学服务，应按照临床必需、安全、有效、价格合理的原则选用药物。药品的费用是临床医师选药时需要考虑的问题。现对复旦大学附属上海市第五人民医院世博家园门诊部(以下简称“我院”)抗菌药物的限定日费用(defined daily cost)进行统计分析，为临床合理用药提供参考。

1 资料与方法

资料来源于我院西药库计算机管理系统2010—2012 年的出库记录，统计抗菌药物各品种的使用数据，包括药品通用名、剂型、规格、金额、数量及生产厂家等。DDC =该药年总销售金额/该药的DDDs，DDC 代表药品的总价格水平，当某一种药物的DDC 越大，即平均限定日费用越高，表示患者的经济负担越重［1］。限定日剂量(defined daily dose，DDD)是指某一种药物用于其主要适应证时，成人每日的平均日剂量，主要参照《卫生部抗菌药物临床应用监测网药品字典及DDD 值》(2011 年4 月)确定［2］。用药频度(DDDs)=该药年销售总量/该药的DDD，DDDs 可反映年用药动态和用药结构。

2 结果

2.1 2010—2012 年我院各类抗菌药物的品规数、DDC 及其排序

2010—2012 年我院使用的抗菌药物共有9 大类，其中，大环内酯类的DDC 在2010、2011 年均居排序第1 位，其2011 年的DDC 高达64.81 元;头孢菌素类的DDC 在2012 年居排序首位，为21.50 元，并与同年排序居第2 位的大环内酯类(18.76 元)一起远远领先于其他各类;硝基咪唑类的DDC 始终最低，3 年依次为1.35、1.49 及0.96 元，在各年均居排序末位;DDC ＜5.00元的分别为2011 年氟喹诺酮类的4.07 元、2011 年青霉素类的4.93 元和2012 年青霉素类的2.31 元，见表1。

表1 2010—2012 年我院各类抗菌药物的品规数、DDC 及其排序Tab 1 Number of specifications，DDC and its order of different kind of antibiotics in our hospital from 2010 to 2012

2.2 2010—2012 年我院头孢菌素类药各品规的DDC

头孢菌素类为半合成β-内酰胺类抗菌药物，其通过抑制D-丙氨酰-D-丙氨酸转肽酶而干扰细菌细胞壁的合成，具有抗菌作用强、耐青霉素酶、疗效好、毒性低、过敏反应较青霉素少等优点，其品种、数量均居各类抗菌药物之首［3-4］。2010—2012 年我院先后使用了第1 代头孢菌素8 个品规和第2 代头孢菌素7 个品规，各品规的DDD、DDC 见表2。(1)第1 代头孢菌素中，DDC ＜3.00 元的是2011 年头孢拉定胶囊(上海新亚药业有限公司)的2.56 元、头孢拉定分散片(上海现代制药股份有限公司)的2.41 元和注射用头孢拉定(苏州二叶制药有限公司)的2.90 元。3 年中，DDC 排序居前3 位分别为2010 年头孢氨苄缓释胶囊(上海现代制药股份有限公司)的11.73 元、2012 年头孢氨苄缓释胶囊(上海现代制药股份有限公司)的8.99 元和2010 年注射用头孢唑林钠(苏州中化药品工业有限公司)的10.8 元。(2)第2 代头孢菌素中，DDC 最高的是注射用头孢替安，2010、2011 年其DDC 均为258.80 元(哈药集团三精制药股份有限公司)，2012 年降至120.84 元(北京韩美药品有限公司)，几乎下降了50%。DDC 最低的是2012 年注射用头孢呋辛钠［国药集团致君(苏州)制药有限公司］的5.90 元，约为同年注射用头孢替安DDC 的1/20，约为2010 年注射用头孢替安DDC 的1/44。头孢克洛干混悬剂(礼来苏州制药有限公司)连续3 年均有应用，其DDC 分别为35.36、29.49、27.71 元，逐年下降了16.60%和6.03%。

2.3 2010—2012 年我院氟喹诺酮类药各品规的DDC

2010—2012 年我院共使用了6 个厂家生产的氟喹诺酮类抗菌药物3 个品种、5 个品规，2012 年仅保留了3 个生产厂家各1 个品规，其中2 个为左氧氟沙星(注射、口服剂型各1 个)，各品规的DDD、DDC 见表3。左氧氟沙星为氧氟沙星的左旋体，抗菌活性为氧氟沙星的2 倍［5］。(1)2010 年盐酸左氧氟沙星注射液(沈阳第一制药有限公司)的DDC 为30.50 元，2011、2012 年分别为24.74、21.25 元(四川科伦药业股份有限公司)，与2010 年相比，其DDC 分别下降了5.76 元(18.89%)和9.25 元(30.32%)。(2)盐酸左氧氟沙星片有2 个厂家生产的2 个规格，2010、2011 年其DDC 分别为3.94、3.99 元(商品名:田沙威，规格:0.1 g ×24 片，上海天赐福生物工程有限公司)，2012 年其DDC 为1.90 元(规格:0.5 g×12 片，南京正科制药有限公司)。2012 年，该药最终减为“一厂、一品、一规”。(3)诺氟沙星有片剂和胶囊2 种剂型，诺氟沙星片(湖南新汇制药有限公司)在2011、2012 年的DDC 均为0.77 元，诺氟沙星胶囊(上海信谊药厂有限公司)仅在2011 年使用，其DDC 为0.85 元，由此可见，2012 年停用了胶囊剂型，保留了DDC 偏低的片剂。

2.4 2010—2012 年我院大环内酯类药各品规的DDC

2010—2012 年我院共使用大环内酯类抗菌药物6 个品规，至2012 年仅保留了1 个注射剂型、2 个口服剂型，均为阿奇霉素制剂，各品规的DDD、DDC 见表4。阿奇霉素是在红霉素结构上修饰后得到的一种广谱抗菌药物，对革兰阳性菌、部分革兰阴性菌(流感杆菌、卡他莫拉菌)作用强，口服吸收好，组织内浓度高，消除半衰期较长，每日服用次数少，被广泛用于治疗社区获得性肺炎［6］。(1)2010—2012 年注射用乳糖酸阿奇霉素(沈阳第一制药有限公司)的DDC 分别为97.20、86.20 和83.00 元，2011、2012 年与2010 年相比，分别减少11.00 元(11.32%)和14.20 元(14.61%)。(2)2010—2012年阿奇霉素干混悬剂(大连辉瑞制药有限公司)的DDC 分别为24.30、20.54 和19.00 元，2011、2012 年与2010 年相比，分别减少了3.76 元(15.47%)和5.30 元(21.81%)。阿奇霉素颗粒(广东逸舒制药有限公司)与交沙霉素片(上海信谊药厂有限公司)的DDC 分别为3.60、8.13 元，使用时间均仅为1 年(2010 年)。2011 年阿奇霉素肠溶胶囊(杭州爱大制药有限公司)的DDC 为2.41 元，2012 年为7.57 元(浙江众益制药股份有限公司)。由此可见，尽管2010 年阿奇霉素2 个口服剂型的DDC 较低(分别为3.60、2.41 元)，但使用时间均仅为1 年，2012 年启用了DDC 较高(7.57 元)的品种。值得一提的是，同是阿奇霉素肠溶胶囊，由于规格不同，价格也不同，规格250 mg×6 粒(浙江众益制药股份有限公司)的价格为37.89 元，500 mg×6 粒(杭州爱大制药有限公司)的价格为24.10 元，含量高(500 mg)的价格反而低于含量低者(250 mg)，后者的DDC 为前者的3 倍多。

2.5 2010—2012 年我院青霉素类及其他β-内酰胺类药各品规的DDC

2010—2012 年我院青霉素类及其他β-内酰胺类药各品规的DDD、DDC 见表5。(1)青霉素类:在《上海市抗菌药物临床应用分级管理目录(2012 年版)》中，阿莫西林为广谱青霉素类抗菌药物［7］。①青霉素V 钾片(奥地利Sandoz GmbH 公司)的DDC 为7.83 元，与DDC 为1.98 元的阿莫西林胶囊(珠海联邦制药股份有限公司)均只在2010 年使用，也就是说，二者分别作为青霉素类和广谱青霉素类的唯一口服剂型，最终均未在我院留用。②注射用青霉素钠(规格:80 万IU/瓶，华北制药集团有限责任公司)连用2 年，2010 年其DDC 为6.28 元，2011 年为4.93 元;从2012 年开始，换为苏州二叶制药有限公司生产的2 个规格的注射用青霉素钠，80 万IU/瓶的DDC 为2.40元，160 万IU/瓶的DDC 为2.18 元，80 万IU/瓶的DDC 比2011年降低了51.32%。(2)在2010 年版的《中华人民共和国药典》中，阿莫西林/克拉维酸钾属于其他β-内酰胺类抗菌药物［8］。阿莫西林/克拉维酸钾分散片(7∶1，上海新亚药业有限公司)是2012 年新增的复方制剂，其DDC 为7.17 元。

表2 2010—2012 年我院头孢菌素类药各品规的DDD、DDCTab 2 DDD and DDC of different specifications of cephalosporins from 2010 to 2012

表3 2010—2012 年我院氟喹诺酮类药各品规的DDD、DDCTab 3 DDD and DDC of different specifications of macrolides from 2010 to 2012

表4 2010—2012 年我院大环内酯类药各品规的DDD、DDCTab 4 DDD and DDC of different specifications of quinolones from 2010 to 2012

表5 2010—2012 年我院青霉素类及其他β-内酰胺类药各品规的DDD、DDCTab 5 DDD and DDC of different specifications of penicillins and other β-lactam antibiotics from 2010 to 2012

2.6 2010—2012 年我院其他类抗菌药物各品规的DDC

2010—2012 年我院其他类抗菌药物各品规的DDD、DDC见表6。(1)甲硝唑片(上海信谊万象药业股份有限公司)2010 年的单价为2.80 元、DDC 为0.63 元，2011、2012 年的单价为2.43 元、DDC 为0.61 元。可见，其单价降低了0.37 元(13.21%)，但DDC 下降不明显，仅降低了3.17%。(2)2010年甲硝唑氯化钠注射液［规格:100 ml ∶0.5 g，上海长征富民药业有限公司单价为3. 20元、DDC为8. 57元，2011年单价为2.78 元、DDC 为8.34 元;2011 年新增加一个规格(250 ml ∶0.5 g，山东齐都药业有限公司)，单价为3.40 元、DDC 为10.20 元;2012 年仅保留了规格为250 ml ∶0.5 g 的甲硝唑氯化钠注射液(山东齐都药业有限公司)，其单价及DDC 均与2011年相同。

表6 2010—2012 年我院其他类抗菌药物各品规的DDD、DDCTab 6 DDD and DDC of different specifications of other antibacterial drugs from 2010 to 2012

2.7 抗真菌药

氟康唑是一种广谱抗真菌药，具有肝毒性小、口服吸收好、生物利用度高等特点［9］。3 年中使用的氟康唑胶囊均为同一规格(150 mg×1 粒)，2010 年其单价为9.10 元、DDC 为12.13 元(上海三维制药有限公司)，2011 年和2012 年其单价为4.37 元、DDC 为5.83 元(杭州正大青春宝药业有限公司)。可见，同一规格的药品，不同厂家的定价不同，2011、2012 年氟康唑胶囊的价格比2010 年减少了4.73 元(51.98%)，DDC 也随之降低了51.94%。

3 讨论

药物利用研究是通过评价药物DDDs、DDC 等指标，客观分析某类药物的用药结构与用药模式是否经济、合理，在药物评价体系中占有重要地位［10］。

(1)通过分析我院抗菌药物的DDC 可以发现，2012 年大环内酯类抗菌药物由于国产品种的应用增加及品规数的减少，其DDC 降至18.76 元。(2)2012 年头孢菌素类抗菌药物的品规数最多，其DDC 排序居前3 位的品种均为合资企业产品，为第2 代头孢菌素注射用头孢替安(北京韩美药品有限公司，DDC 为120.84 元)，头孢克洛干混悬剂及胶囊剂(礼来苏州制药有限公司，DDC 分别为27.71 和19.91 元)。这一方面说明合资药的DDC 较高，另一方面也说明第2 代头孢菌素的DDC偏高。3 年来，第1、2 代头孢菌素均连续使用，但仅各保留1 个品种，分别为:头孢氨苄缓释胶囊(上海现代制药股份有限公司)，其各年的DDC 分别为11.73、8.99 和6.95 元;头孢克洛干混悬剂(礼来苏州制药有限公司)，其各年的DDC 分别为35.36、29.49 和27.71 元，对比2010 年降幅分别为23.36%和40.75%(国产药)、16.6%和21.63%(合资药)。以上数据表明，国产药DDC 的降幅比合资药更明显。头孢菌素口服制剂对轻、中度上呼吸道感染，皮肤及皮肤组织感染等有良好的疗效，对于此类感染，临床应主要采用口服给药治疗，减少注射剂的使用，以减少治疗费用，降低治疗成本。(3)阿莫西林/克拉维酸钾分散片(7 ∶1)是2012 年唯一新引入的复方制剂，其DDC 为7.17 元。阿莫西林为半合成广谱青霉素类抗菌药物，具有耐酸、可口服、杀菌作用强等特点，临床广泛用于由流感嗜血杆菌、肺炎链球菌引起的上呼吸道感染以及肠球菌引起的尿路感染;克拉维酸钾为β-内酰胺酶抑制剂，与阿莫西林联用不仅可增强抗菌效果，而且可使产β-内酰胺酶菌株对药物恢复敏感，因而受到临床青睐，也是国家基本药物之一［11］。

3 年中，我院使用过同一品种、不同厂家，同一品种、不同规格的多种抗菌药物，2010 年为24 个品规，2011 年为26 个品规，2012 年为23 个品规(其中头孢菌素类为11 个，约占50%);用药以头孢菌素类、氟喹诺酮类、青霉素类和硝基咪唑类为主;生产厂家方面，合资企业有3 家、国产企业有15 家。DDDs 注重按治疗类别进行研究，显示疾病各种治疗药物的使用频率，以利于合理调整药品结构，而DDC 则将二者有机结合起来，可作为相同药效、不同疗程的药费评估方法［12-14］。我院抗菌药物使用数据说明，国产药价格相对低廉，在临床应用中居主导地位。

值得一提的是，每个品种由于剂型及生产厂家的不同，DDC 也会不同。抗菌药物合理应用的质量标准，是根据选择品种、用药量、用药金额及限定日费用等指标进行综合性评定［15］。对于医师而言，除注意药物的疗效外，还应考虑选用的剂量、使用方法等是否正确;在疗效相同时，也应考虑药物的性价比，以尽量减少患者的经济负担;还应遵循“能口服就不注射，能肌内注射就不用静脉滴注”的原则，选择安全、有效、价廉的品种。同时，应充分发挥药事委员会的作用，按照药物经济学原理对临床用药进行分析，指导临床选择价格低、疗效确切的品种，以降低药品的费用，从而减轻患者的经济负担。

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